द्वारा- श्रीमती अंजली देशमुख, मा. अध्‍यक्ष यांचेनुसार

तक्रारदारांची तक्रार थोडक्‍यात खालीलप्रमाणे-

 

1.           तक्रारदारांनी जाबदेणार यांच्‍याकडून मेडिक्‍लेम पॉलिसी त्‍यांच्‍यासाठी व त्‍यांच्‍या कुटूंबियांसाठी घेतली होती. तक्रारदारांच्‍या मुलीचे संचेती हॉस्पिटल मध्‍ये दिनांक 22/12/2011 रोजी उजव्‍या हाताचे एल्‍बोचे ऑपरेशन झाले. त्‍यासाठी रुपये 47,433.50 खर्च आला. तक्रारदारांनी रुपये 47,433.50 चा क्‍लेम जाबदेणार यांच्‍याकडे केल्‍यानंतर जाबदेणार यांनी रुपये 20,410/- दिले उर्वरित रक्‍कम दिली नाही. जाबदेणार यांनी पॉलिसीच्‍या क्‍लॉज 1.2 सी आणि डी नुसार तक्रारदारांना उर्वरित रक्‍कम देण्‍याचे नाकारले. परंतु जाबदेणारांनी तक्रारदारास जी पॉलिसीची प्रत दिली त्‍यात क्‍लॉज 1.2 सी, डी अशी अटच नव्‍हती. म्‍हणून सदरील तक्रार. तक्रारदार तक्रार दाखल करण्‍यासाठी जो DD काढावा लागला त्‍याची रक्‍कम रुपये 100/- मागतात, तसेच हॉस्पिटलायझेशनची उर्वरित रक्‍कम रुपये 27,023/- व त्‍यावरील 12 टक्‍के दराने व्‍याज रुपये 569/-, नुकसान भरपाई पोटी रुपये 25,000/- एकूण रुपये 52,692/- मागतात. तक्रारदारांनी शपथपत्र आणि कागदपत्रे दाखल केली.

2.          जाबदेणार यांनी लेखी जबाब दाखल करुन तक्रारदारांच्‍या मागणीस विरोध दर्शविला.  जाबदेणार यांच्‍या म्‍हणण्‍यानुसार पॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती हया ड्राफट, मंजुर व नियमबध्‍द IRDA करतात. सर्व पॉलिसी धारकांना त्‍या सारख्‍याच स्‍वरुपात लागू असतात. त्‍यात फरक नसतो. तक्रारदारांना जी पॉलिसी देण्‍यात आलेली होती त्‍यात ही अट होती परंतु केवळ technical snag मुळे 1.2 हा अंक लिहीण्‍यात आला नव्‍हता. त्‍यासाठी जाबदेणार यांनी दिनांक 10/2/2012 रोजी स्‍पष्‍टीकरण दिलेले होते. तक्रारदारांनी चुकीचा अर्थ काढला असे जाबदेणार यांचे म्‍हणणे आहे. तक्रारदारांनी रुपये 47,433/- चा क्‍लेम दाखल केलेला होता. जाबदेणार यांनी रुपये 20,410/- अदा केलेले होते. ही रक्‍कम पॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती कलम 1.2 ए नुसार काढण्‍यात आली होती. पॉलिसीच्‍या अट क्र.1.2 ए नुसार हॉस्पिटलची रुम, नर्सिंग चार्जेस, बोर्डींग चार्जेस ही सम इन्‍श्‍युअर्ड च्‍या 1 टक्‍क्‍या पेक्षा अधिक नसलेली रक्‍कम, वा प्रत्‍यक्षात खर्च झालेली रक्‍कम यापैकी जी कमी असेल ती देण्‍यात येते. त्‍याचप्रमाणे कलम 1.2 च्‍या नोट मध्‍ये सर्जन फी, अनेस्‍थेशिइस्‍ट, डॉक्‍टर, कन्‍सलटंट, स्‍पेशलिस्‍ट व इतर खर्च – अनेस्थिशिया, रक्‍त, ऑक्सिजन, ऑपरेशन थिएटर चार्जेस, सर्जिस अप्‍लायंसेस, मेडिकल व ड्रग, डायलिसीस, केमोथे‍रिपी, रेडिओथेरिपी, आर्टिफिशिअल लिंबचा खर्च, पेस मेकर इ. इ. जाबदेणार यांच्‍या म्‍हणण्‍यानुसार तक्रारदारांनी ज्‍या प्रकारची रुम घेतली होती त्‍यानुसार बाकीच्‍या आकारणी करण्‍यात येतात. जाबदेणार यांनी स्‍पष्‍टीकरणासाठी एक चार्ट लेखी जबाबामध्‍ये दिलेला आहे. तक्रारदारांनी रुपये 47,333/- क्‍लेम दाखल केलेला होता, चार्ट मध्‍ये नमूद केल्‍याप्रमाणे, पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार रुपये 27,023/- वजावटी करुन तक्रारदारांना रुपये 20,410/- अदा केलेले आहेत, असे नमूद करुन तक्रार नामंजुर करावी अशी मागणी जाबदेणार करतात. जाबदेणार यांनी शपथपत्र आणि कागदपत्रे दाखल केली.

3.          दोन्‍ही पक्षकारांनी दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांची मंचाने पाहणी केली. तक्रारदारांची मुख्‍य तक्रार अशी आहे की जाबदेणार यांनी त्‍यांच्‍या क्‍लेमच्‍या रक्‍कमेत वजावट केली ती त्‍यांना मान्‍य नाही. ज्‍या अटी व शर्तीनुसार वजावट केली आहे त्‍या पॉलिसी मध्‍ये दिलेल्‍या नाहीत. तक्रारदारांनी पॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती दाखल केलेल्‍या आहेत त्‍यांचे अवलोकन केले असता त्‍यात कलम 1.1 आहे, तसेच कलम A B C D E सुध्‍दा नमूद केलेले आहेत. तसेच अट क्र. 1.2 देखील नमूद करण्‍यात आलेली आहे, अटीचे स्‍पष्‍टीकरण देण्‍यात आलेले आहे, परंतु 1.2 हा अंक मात्र त्‍यात नमूद करण्‍यात आलेला नाही. ज्‍या अटी वरुन तक्रारदारांच्‍या क्‍लेमच्‍या रकमेमध्‍ये वजावट करण्‍यात आलेली आहे ती अट नमूद करण्‍यात आलेली आहे परंतु केवळ 1.2 अंक नमूद करण्‍यात आलेला नाही. जाबदेणार यांनी त्‍यांच्‍या लेखी जबाबामध्‍ये आणि तक्रारदारांना जे पत्र पाठविले होते त्‍यामध्‍ये तांत्रिक चुकीमुळे केवळ अंक छापण्‍यात आलेला नाही परंतु अट मात्र नमूद करण्‍यात आलेली आहे असे स्‍पष्‍टीकरण देऊनही तक्रारदारांनी मात्र त्‍यासाठी तक्रार दाखल केलेली आहे, ती मंचास चुकीची वाटते. जाबदेणार यांनी पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीनुसारच तक्रारदारांना क्‍लेमची रक्‍कम दिलेली आहे म्‍हणून मंच तक्रार नामंजुर करीत आहे.

            [1]        तक्रार नामंजुर करण्‍यात येत आहे.