निकाल
पारीत दिनांकः- 30/06/2012
(द्वारा- श्रीमती अंजली देशमुख, अध्यक्ष)
तक्रारदाराची तक्रार थोडक्यात खालीलप्रमाणे आहे.
1] तक्रारदारांनी जाबदेणार क्र. 1 कडून दि. 25/6/2007 ते 24/6/2008 या कालावधीकरीता मेडीक्लेम पॉलिसी घेतली होती. दि. 4/9/2007 रोजीच्या अपघातामुळे त्यांच्या चेहर्यास गंभीर इजा झाली, म्हणून तक्रारदार योगेश हॉस्पिटल, पुणे येथे अॅडमिट झाले, तेथे त्यांच्यावर शस्त्रक्रिया करण्यात आली व दि. 7/9/2007 रोजी त्यांना डिस्चार्ज देण्यात आला. यासाठी तक्रारदारांनी दि. 17/12/2007 रोजी जाबदेणारांकडे रक्कम रु. 44,046/- चा क्लेम दाखल केला व जाबदेणारांनी रक्कम रु. 43,996/- चा क्लेम मंजूर केला. तक्रारदारांच्या म्हणण्यानुसार, या अपघातामुळे तक्रारदारांच्या जबड्यास इजा होऊन त्यांचे सर्व दात हलले. या ऑपरेशनमध्ये तक्रारदारांचा जबडा पुन्हा नीट करण्यात आला आणि दात तात्पुरते स्टीलच्या तारेने बांधून ठेवण्यात आले. ही तक्रारदारांच्या सर्जरीची पहीली स्टेज होती, यानंतर तक्रारदारांना त्यांच्या दाताकरीता पुढील उपचार घ्यावयाचे होते. त्यानुसार तक्रारदारांनी दि. 20/11/2007 ते 15/4/2008 या कालावधीमध्ये डॉ. सुहास वझे यांच्याकडून रुट कॅनॉलची ट्रीटमेंट घेतली. या ट्रीटमेंटसाठी तक्रारदारांना लोकल अॅनेस्थेशिया द्यावा लागला. सदरच्या उपचाराचा खर्च हा रक्कम रु. 66,000/- इतका आला. तक्रारदारांच्या म्हणण्यानुसार, सदरचे उपचार हे पोस्ट हॉस्पिटलायजेशन होते व डॉक्टरांच्या सल्ल्यानुसारच त्यांनी सांगितलेल्या कालावधीमध्येच घेणे आवश्यक होते. तक्रारदारांनी जाबदेणारांकडे रक्कम रु. 66,000/- चा क्लेम सादर केला असता, त्यांनी फक्त रक्कम रु. 16,300/- चाच चेक तक्रारदारांना पाठविला, तक्रारदारांनी तो नाकारला. जाबदेणारांनी तक्रारदारांचा उर्वरीत क्लेम नाकारण्याचे कारण, 60 दिवसानंतर पोस्ट हॉस्पिटलायजेशनचा खर्च देय नाही, हे सांगितले. तक्रारदारांच्या म्हणण्यानुसार, त्यांनी सदरचे उपचार मुद्दामपणे लांबविले नाहीत, डॉक्टरांच्या सल्ल्यानुसारच त्यांनी त्यांच्या दाताची पुढील ट्रीटमेंट घेतलेली आहे, त्यामुळे जाबदेणारांनी बेकायदेशिररित्या तक्रारदारांचा उर्वरीत क्लेम नाकारला आहे, म्हणून सदरील तक्रार. तक्रारदार, जाबदेणारांनी त्यांचा रक्कम रु. 66,000/- चा क्लेम नाकारुन सेवेमध्ये त्रुटी ठेवली आहे, असे घोषित करावे आणि त्यांच्याकडून रक्कम द.सा.द.शे. 24% व्याजासह रु. 66,000/- च्या क्लेमची रक्कम मिळावी, रक्कम रु. 1,00,000/- नुकसान भरपाईपोटी मिळावे, अशी मागणी करतात.
2] तक्रारदारांनी त्यांच्या तक्रारीच्या पुष्ठ्यर्थ शपथपत्र व कागदपत्रे दाखल केली.
3] जाबदेणारांना नोटीस पाठविली असता, ते मंचामध्ये उपस्थित झाले व त्यांच्या लेखी जबाबाद्वारे तक्रारदाराच्या मागणीस विरोध दर्शविला. जाबदेणारांच्या म्हणण्यानुसार, त्यांनी पॉलिसीच्या क्लॉज क्र. 3.2 नुसार तक्रारदारांना हॉस्पिटलमधून डिस्चार्ज मिळाल्यनंतर 60 दिवसांच्या उपचाराचा रक्कम रु. 16,300/- चा चेक पाठविला होता, परंतु तक्रारदारांनी तो परत केला. तक्रारदारांना दि. 3/11/2007 रोजी अॅडमिट केलेले होते व दि. 4/11/2007 रोजी डिस्चार्ज दिला होता, त्यामुळे 5/11/2007 पासून 60 दिवस हे दि. 5/1/2008 रोजी होतात. त्यामुळे जाबदेणारांनी तक्रारदारांना दि. 5/1/2008 पर्यंतचा क्लेम दिलेला आहे व उर्वरीत क्लेम पॉलिसीच्या क्लॉज क्र. 3.2 नुसार नामंजूर केला आहे, ते योग्य आहे. म्हणून तक्रारदारांची तक्रार नामंजूर करण्यात यावी अशी मागणी जाबदेणार करतात.
4] जाबदेणारांनी त्यांच्या लेखी जबाबाच्या पुष्ठ्यर्थ शपथपत्र व कागदपत्रे दाखल केली.
5] दोन्ही बाजूंनी दाखल केलेल्या कागदपत्रांची मंचाने पाहणी केली. तक्रारदारांचा अपघात दि. 4/9/2007 रोजी अपघात झाल्यामुळे त्यांना योगेश हॉस्पिटल, पुणे येथे अॅडमिट झाले, तेथे त्यांच्यावर शस्त्रक्रिया करण्यात आली व दि. 7/9/2007 रोजी त्यांना डिस्चार्ज देण्यात आला. जाबदेणारांनी तक्रारदारांच्या या उपचाराचा क्लेम तक्रारदारांना दिला. परंतु दि. 20/11/2007 ते 15/4/2008 या कालावधीच्या पोस्ट हॉस्पिटलायजेशनचा क्लेम जाबदेणारांनी दिला नाही. जाबदेणारांनी पॉलिसीच्या क्लॉज क्र. 3.2 नुसार डिस्चार्जनंतर फक्त 60 दिवसांचाच क्लेम दिला. पॉलिसीच्या क्लॉज क्र. 3.2 नुसार हॉस्पिटलायजेशननंतर 60 दिवसांमध्ये उपचारासाठी जो खर्च केला जातो, तो देता येतो. परंतु प्रस्तुतच्या तक्रारीमध्ये तक्रारदारांना अपघात झाला होता, त्यामध्ये त्यांच्या जबड्यास मोठ्या प्रमाणात दुखापत झाली होती. जबड्याची दुखापत थोडीफार बरी झाल्यानंतरच, म्हणजे 60 दिवसांच्या गॅपनंतरच तक्रारदारांना पुढील दातांची ट्रीटमेंट करण्याचा सल्ला तज्ञ डॉक्टरांनी दिला होता. तक्रारदारांनी डॉ. सुहास वझे यांचे . 27/7/2011 प्रमाणपत्र दाखल केले आहे, त्यामध्ये डॉक्टरांनी खालीलप्रमाणे नमुद केले आहे,
“The dental treatment is possible only after the healing of
Jaw bones, which requires about 8 weeks.
Hence, her dental treatment of fractured teeth and their
replacement was done after a period of two months”
याचाच अर्थ तक्रारदारांनी पुढील ट्रीटमेंट दोन महिन्यांनी घ्यावी असा सल्ला तज्ञ डॉक्टरांनी दिला होता. पॉलिसीच्या क्लॉज क्र. 1(E) मध्ये Dialysis, Chemotherapy, Cost of Peacemaker, Artificial Limbs & Cost of organs and similar expenses हे आजार 60 दिवसांत पूर्ण बरे होऊ शकत नाहीत, कारण अशा आजारामध्ये ठराविक दिवसांची गॅप ठेवून Dialysis, Chemotherapy इ. उपचार घावे लागतात. प्रस्तुतच्या तक्रारीमध्ये तक्रारदारांचा आजारही त्याचप्रकारामध्ये येतो. कारण तक्रारदारांचा जबडा व्यवस्थित झाल्याशिवाय तक्रारदारांना पुढे उपचार घेता येणार नव्हते आणि जबडा बरा होण्याकरीता डॉक्टरांच्या सल्ल्यानुसार कमीत कमी डिस्चार्जनंतर दोन महिने थांबून उपचार घेणे आवश्यक होते. अशा प्रकारच्या आजारात घाईघाईने पॉलिसीच्या अटीमध्ये बसण्यासाठी उपचार घेता येत नाहीत व दिल्या जात नाहीत. वास्तविक पाहता, जाबदेणारांनाही तक्रारदारांचा आजार मान्य आहे, म्हणून त्यांनी तक्रारदारांचा पहिला क्लेम मंजूर केला, तसेच दुसराही 60 दिवसांपर्यंतचा क्लेम मंजूर केला, परंतु फक्त पॉलिसीच्या अटी व शर्तींवर बोट ठेवून जाबदेणारांनी तांत्रिकदृष्ट्या तक्रारदारांचा क्लेम नाकारला. पॉलिसीचा करार हा विश्वासावर (Utmost good faith) अवलंबून असतो. सामान्यत: कुठलीही व्यक्ती, आपल्याला वैद्यकिय प्रतिपूर्ती मिळेल यासाठी मेडीक्लेम पॉलिसी घेते व त्याचे प्रिमिअम भरते. प्रस्तुतच्या तक्रारीमध्ये तक्रारदारांना पुढील उपचार 60 दिवसांनंतरच घ्यावेत अस डॉक्टरांचा सल्ला होता, म्हणून त्यांने विलंबाने उपचार घेतले, परंतु त्यांचा आजार खरा होता आणि क्लेमही खरा होता. त्यामुळे जाबदेणारांनी वैद्यकिय सल्ल्याविरुद्ध आणि वस्तुस्थिती माहिती असून तक्रारदारांचा क्लेम नाकारला व ते चुकीचे आहे, असे मंचाचे मत आहे. इन्शुरन्स पॉलिसीचे मुख्य ध्येय (Object) हे रक्कम घेऊन ग्राहकास मेडीक्लेमची रक्कम देणे, हे होय, या ठिकाणी मुळ ध्येयापासून जाबदेणार दूर गेलेले दिसतात. जाबदेणारांनी तांत्रिकदृष्ट्या पॉलिसीच्या अटी व शर्तींवर बोट ठेवून तक्रारदारांचा क्लेम नाकारला, हे मंचास पटत नाही. म्हणून तक्रारदार त्यांचा क्लेम मिळण्यास पात्र आहेत, असे मंचाचे मत आहे.
जाबदेणार क्र. 2 हे Third Party Administrator (TPA) असल्यामुळे त्यांच्याविरुद्ध कोणताही आदेश नाही.
6] वरील सर्व विवेचनावरुन व कागदपत्रांवरुन मंच खालील आदेश पारीत करते.
** आदेश **
1. तक्रारदारांची तक्रार अंशत: मंजूर करण्यात येते.
2. जाबदेणारांनी तक्रारदारास रक्कम रु. 66,000/-
(रु. सहासष्ट हजार फक्त) द.सा.द.शे. 9% व्याजदराने
दि. 28/2/2009 पासून ते रक्कम अदा करेपर्यंत
व रक्कम रु. 2000/- (रु. दोन हजार फक्त) तक्रारीच्या
खर्चापोटी या आदेशाची प्रत मिळाल्यापासून सहा
आठवड्यांच्या आंत द्यावी.
3. निकालाच्या प्रती दोन्ही पक्षकारांना नि:शुल्क
पाठविण्यात याव्यात.
