तक्रारदारांचे पती श्री.नरेंद्र एम्. गोयल यांनी स्‍वतःसाठी व त्‍यांची पत्‍नी म्‍हणजेच तक्रारदारांसाठी सामनेवाला यांचेकडून मेडिक्‍लेम पॉलिसी नं.020700/48/06/20/00002743 घेतली व गेली 13 वर्षात सदर पॉलिसीचे नियमितपणे प्रिमियम भरुन नुतनीकरण करुन घेतले आहे. तक्रारदारांनी तक्रारअर्जासेाबत दि.12/10/1995 ते 11/10/1996 च्‍या पॉलिसीची प्रत तसेच दिनांक 12/10/2006 ते 11/10/2007 व 12/10/2008 ते 11/10/2009 च्‍या पॉलिसींच्‍या प्रती दाखल केल्‍या आहेत.
 

2) तक्रारदारांच्‍या म्‍हणण्‍याप्रमाणे सन् 2004 मध्‍ये त्‍यांना दोन्‍ही गुढघेदुखीचा त्रास झाला त्‍यामुळे त्‍यांनी डॉ.एम्.जी.याग्‍नीक यांचेकडून दि.06/09/2004 रोजी सुश्रत हॉस्पिटल, चेंबूर येथे तपासणी करुन घेतली. डॉक्‍टरांनी त्‍यांना त्‍यावेळी काही औषधे दिली. पुन्‍हा सन् 2006 मध्‍ये तक्रारदारांना दोन्‍ही गुढघ्‍यांमध्‍ये वेदना जाणवू लागल्‍या त्‍यामुळे त्‍यांनी डॉ.मिलिंद पाटील यांचेकडून तपासणी करुन घेतली. डॉ.मिलिंद पाटील यांनी तक्रारदारांना गुढघ्‍याची शस्‍त्रक्रीया करावी लागेल असा सल्‍ला दिला. त्‍याप्रमाणे तक्रारदारांनी वोखार्ड हॉस्पिटलमध्‍ये प्रथमः उजव्‍या गुढघ्‍याची शस्‍त्रक्रिया करुन घेतली व त्‍यानंतर वोखार्ड हॉस्पिटलमध्‍येच डाव्‍या गुढघ्‍याची शस्‍त्रक्रिया करुन घेतली. वरील शस्‍त्रक्रियेसाठी तक्रारदारांना एकूण रु.3,61,698/- खर्च करावे लागले.
 

3) त्‍यानंतर तक्रारदारांनी मेडिक्‍लेम पॉलिसीपोटी सामनेवाला यांचेकडे क्‍लेम अॅप्‍लीकेशन नं.507717 व 0107176 दाखल केला. त्‍यासोबत आवश्‍यक ती वैदयकीय कागदपत्रांची बिले सादर केली. सामनेवाला यांचे टीपीए यांनी तक्रारदारांना दि.21/03/2007 रोजी पत्र पाठवून आणखी माहिती विचारली. तक्रारदारांनी दि.05/04/07 रोजी पत्र पाठवून आवश्‍यक ती माहिती पुरविली. त्‍यानंतर सामनेवाला यांचे टीपीए यांनी दि.10/05/2007 रोजी तक्रारदारांना पत्र पाठवून तक्रारदारांचा क्‍लेम नाकारला. क्‍लेम नाकारणेसाठी वरील पत्रात देणेत आलेले कारण म्‍हणजे “The symptoms related to the present ailment existed for last 15 years i.e.prior to the policy inception. Apparently the disease is pre-existing.” त्‍यानंतर तक्रारदारांनी सामनेवाला यांना 2 पत्रे पाठवून त्‍यांच्‍या क्‍लेमसंबंधी पुन्‍हा विचार करावा अशी विनंती केली. परंतु सामनेवाला यांनी त्‍यांना प्रतिसादर दिला नाही. तक्रारदारांच्‍या म्‍हणण्‍याप्रमाणे सामनेवाला यांनी चुकीच्‍या कारणावरुन त्‍यांचा क्‍लेम नाकारला आहे. तक्रारदार यांना 15 वर्षापासून गुढघे दुखीचा त्रास नव्‍हता. डॉ.याग्‍नीक यांनी दिलेल्‍या प्रिस्‍क्रीप्‍शनमध्‍ये तक्रारदारांना 2 वर्षापासून गुढघे दुखीचा त्रास आहे असे स्‍पष्‍टपणे नमूद केले आहे. सामनेवाला यांनी चुकीच्‍या कारणावरुन तक्रारदारांचा क्‍लेम नाकारलेला असून ती सामनेवाला यांच्‍या सेवेतील कमतरता आहे म्‍हणून तक्रारदारांनी सदरचा तक्रारअर्ज या मंचासमोर दाखल केला आहे.
 

4) सामनेवाला यांनी तक्रारदारांना वैदयकीय खर्चापोटी रक्‍कम रु.96,883/- द्यावेत असा सामनेवाला यांना आदेश करावा अशी तक्रारदारांनी विनंती केली आहे. तक्रारदारांनी वरील रकमेवर सामनेवाला यांचेकडे क्‍लेम सादर केला त्‍या तारखेपासून द.सा.द.शे. 18 टक्‍के दराने व्‍याज त्‍यांना संपूर्ण रक्‍कम मिळेपर्यंत द्यावेत असा आदेश सामनेवाला यांना करावा अशीही विनंती केली आहे. तक्रारदारांनी त्‍यांना झालेल्‍या गैरसोयीपोटी तसेच या अर्जाच्‍या खर्चापोटी एकूण रक्‍कम रु.15,000/- द्यावेत अशी मागणी केली आहे. तक्रारदारांनी तक्रारअर्जाच्‍या पुष्‍टयर्थ प्रतिज्ञापत्र दाखल केले.
 

5) सामनेवाला यांनी कैफीयत दाखल करुन तक्रारदारांची मागणी अमान्‍य केली. सामनेवाला यांनी तक्रारदारांच्‍या पतीस तक्रारअर्जात नमूद केलेली मेडिक्‍लेम पॉलिसी दिली असून त्‍या पॉलिसीमध्‍ये तक्रारदारांना सुध्‍दा विमा संरक्षण देणेत आलेले आहे ही बाब सामनेवाला यांना मान्‍य आहे. सदरची विमा पॉलिसी प्रथमतः घेण्‍यापूर्वी तक्रारदारांना अस्तित्‍वात असणा-या आजारासाठी तक्रारदारांनी वैदयकीय उपचार करुन घेतलेले असल्‍यामुळे तक्रारदारांनी सादर केलेला रक्‍कम रु.96,883/- चा क्‍लेम सामनेवाला यांनी नाकारला आहे. सामनेवाला यांचे सेवेत कसलीही कमतरता नाही त्‍यामुळे तक्रारअर्ज रद्द करणेत यावा असे सामनेवाला यांचे म्‍हणणे आहे.
 

6) तक्रारदारांनी तक्रारअर्जात केलेले सर्व आरोप सामनेवाला यांनी नाकारलेले असून तक्रारदारांनी प्रथमः सामनेवाला यांचेकडून मेडिक्‍लेम पॉलिसी घेतली त्‍यावेळी तक्रारदारांनी त्‍यांना अस्तित्‍वात असणा-या आजारासंबंधीची माहिती सामनेवाला यांचेपासून लपवून ठेवली होती. तक्रारदारांना 15 वर्षापासून म्‍हणजे तक्रारदारांनी मेडिक्‍लेम पॉलिसी घेतली त्‍यापूर्वी पासून गुढघेदुखीचा त्रास आहे व याच कारणावरुन तक्रारदारांचा क्‍लेम विमा पॉलिसीच्‍या अटीशर्ती प्रमाणे नाकारणेत आलेला आहे. सबब तक्रारदारांचा तक्रारअर्ज रद्द करणेत यावा असे सामनेवाला यांचे म्‍हणणे आहे.
 

7) तक्रारदारांनी लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे. तसेच सामनेवाला यांनी लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे. तक्रारदारांचे वकील श्री. नवीन जोशी व सामनेवाला यांचे वकील श्रीमती असिता परमार यांचा तोंडी युक्तिवाद ऐकला व सदर प्रकरण निकालासाठी ठेवणेत आले.
 

8) निकालासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात -

 

मुद्दा क्र.1 - तक्रारदार हे सामनेवाला यांचे सेवेत कमतरता आहे हे सिध्‍द करतात काय ?
 

उत्तर - होय.
 

मुद्दा क्र.2 - तक्रारदार यांना तक्रारअर्जात नमूद केल्‍याप्रमाणे दाद मागता येईल काय ? 

 

उत्तर - अंतिम आदेशाप्रमाणे.
 

कारणमिमांसा -
 

मुद्दा क्र.1–उपलब्‍ध कागदपत्रांवरुन असे दिसून येते की, तक्रारदारांच्‍या पतीने स्‍वतःसाठी तक्रारदारांसाठी सामनेवाला यांचेकडून मेडिक्‍लेम पॉलिसी प्रथमः दि.12/10/1995 रोजी घेतली. सदरची पॉलिसी एक वर्षाच्‍या कालावधीसाठी होती. त्‍यानंतर नियमितपणे प्रिमियम भरुन सदर पॉलिसीचे नुतनीकरण केले असे दिसते. तक्रारदारांनी दाखल केलेली मेडिक्‍लेम पॉलिसी ही दि.12/10/2008 ते 11/10/2009 या कालावधीसाठी होती. सदरची बाब सामनेवाला यांनी नाकारलेली नाही.
 

        तक्रारदारांच्‍या म्‍हणण्‍याप्रमाणे सन् 2004 मध्‍ये त्‍यांना गुढघेदुखीचा त्रास जाणवू लागल्‍यामुळे त्‍यांनी दि.06/09/2004 रोजी डॉ.एम्.जी.याग्‍नीक यांचेकडून सुश्रत हॉस्पिटलमध्‍ये तपासणी करुन घेतली. डॉक्‍टरांनी त्‍यांना काही औषधे लिहून दिली. तक्रारदार वकीलांनी डॉ.याग्‍नीक यांचे दि.06/09/2004 चे पत्र निदर्शनास आणले. सदर पत्रामध्‍ये रुग्‍णाचा पूर्व इतिहास लिहला असून त्‍यामध्‍ये तक्रारदारांना दोन वर्षांपासून गुढघेदुखीचा त्रास आहे असे नमूद केले आहे. तक्रारदार वकीलांच्‍या म्‍हणण्‍याप्रमाणे डॉ.याग्‍नीक यांचेकडून औषधोपचार करुन घेतल्‍यानंतर पुन्‍हा जुलै, 2006 मध्‍ये तक्रारदारांना दोन्‍ही गुढघ्‍यांमध्‍ये असहय वेदना सुरु झाल्‍याने त्‍यांनी डॉ.मिलिंद पाटील यांचेकडून तपासणी करुन घेतली व डॉ.पाटील यांनी तक्रारदारांना गुढघ्‍यांची शस्‍त्रक्रिया करुन घेण्‍यास सांगितले. तक्रारदारांनी वोखार्ड हॉस्प्टिलमध्‍ये सन् 2006 मध्‍ये प्रथम उजव्‍या गुढघ्‍याची शस्‍त्रक्रिया करुन घेतली. त्‍यासाठी त्‍यांना रु.1,64,592/- एवढा खर्च आला. तक्रारदार वकीलांच्‍या म्‍हणण्‍याप्रमाणे तक्रारदारांना यु.टी.आय. म्‍युच्‍युअल फंड, जेष्‍ठ नागरिकच्‍या योजनेखाली विमा संरक्षण देणेत आले आहे. वोखार्ड हॉस्पिटलने एकूण बिलापैकी रक्‍कम रु.1,50,000/- चे बिल यु.टी.आय. म्‍युच्‍युअल फंडाने हॉस्पिटलला पाठविले व उर्वरित रक्‍कम रु.14,592/-चे बिल तक्रारदारांना पाठविले. तक्रारदारांनी वोखार्ड हॉस्पिटलच्‍या दि.01/12/2004 च्‍या पत्राची छायांकित प्रत व रु.14,592/- हॉस्पिटलमध्‍ये भरल्‍याची पावतीची छायांकित प्रत दाखल केली. तक्रारदारांनी डाव्‍या गुढघ्‍याच्‍या शस्‍त्रक्रीयेसाठी वोखार्ड हॉस्पिटलमध्‍ये जानेवारी, 2007 मध्‍ये शस्‍त्रक्रिया करुन घेतली व त्‍यासाठी रु.1,84,309/- खर्च आला. वरील खर्चापैकी रक्‍कम रु.1,50,000/- चे बिल यु.टी.आय. म्‍युच्‍युअल फंडला हॉस्पिटलने पाठविले व उर्वरित रक्‍कम रु.34,309/- तक्रारदारांनी हॉस्पिटलमध्‍ये भरले. हॉस्पिटलमध्‍ये जमा केलेल्‍या रकमेची पावती तक्रारदार वकीलांनी निदर्शनास आणली. तक्रारदार वकीलांच्‍या म्‍हणण्‍याप्रमाणे उर्वरित रकमेचा क्‍लेम तक्रारदारांनी सामनेवाला यांचेकडे सादर केला असता सामनेवाला यांनी मेडिक्‍लेम पॉलिसीच्‍या Exclusion Clause 4.1 चा आधार घेवून चुकीच्‍या कारणावरुन तक्रारदारांचा क्‍लेम नाकारला. अशा रितीने चुकीच्‍या कारणावरुन क्‍लेम नाकारणे ही सामनेवाला यांचे सेवेतील कमतरता आहे. तक्रारदारांनी सामनेवालेंशी वेळोवेळी पत्रव्‍यवहार करुन सुध्‍दा सामनेवाला यांनी त्‍यास प्रतिसाद दिला नाही. तक्रारदारांनी सन् 1995 साली प्रथमः मेडिक्‍लेम पॉलिसी घेतली त्‍यावेळी तक्रारदारांना गुढघेदुखीचा त्रास नव्‍हता. सन् 2004 पासून तक्रारदारांना गुढघेदुखीचा त्रास जाणवू लागल्‍यामुळे त्‍यांनी सप्‍टेंबर, 2004 साली डॉ.एम्.जी.याग्‍नीक यांचेकडून उपचार करुन घेतले. डॉक्‍टरांनी त्‍यांचे केस पेपरमध्‍ये तक्रारदारांना 2 वर्षापासून गुढघेदुखीचा त्रास आहे असे स्‍पष्‍टपणे नमूद केले आहे. वरील प्रमाणे वस्‍तुस्थिती असाताना सामनेवाला यांनी सन् 1995 पूर्वीपासून गुढघेदुखीचा त्रास तक्रारदारांना होता अशा चुकीच्‍या कारणावरुन तक्रारदारांचा क्‍लेम नाकारला.
 

सामनेवाला वकीलांच्‍या म्‍हणण्‍याप्रमाणे तक्रारदारांना गेली 15 वर्षे गुढघेदुखीचा त्रास होता. सदरची बाब तक्रारदारांनी क्‍लेमसोबत जे कागदपत्र सादर केले होते त्‍या कागदपत्रांची पाहणी केली असता सामनेवाला यांचे टी.पी.ए.च्‍या निदर्शनास आली म्‍हणून तक्रारदारांचा क्‍लेम मेडिक्‍लेम पॉलिसीच्‍या Exclusion Clause 4.1खाली नाकारला. सामनेवाला यांचे टी.पी.ए.–मेडिकेअर टी.पी.ए.सर्व्हिसेस (इं) प्रा.लि. यांचे दि.10/05/2006 चे पत्र सामनेवाला वकीलांनी निदर्शनास आणले. कोणत्‍या वैदयकीय कागदपत्रात तक्रारदारांना गेले 15 वर्षांपासून गुढघेदुखीचा त्रास होता हे सामनेवाला यांचे टी.पी.ए. ने स्‍पष्‍टपणे नमूद केलेले नाही. सामनेवाला यांनी या मंचासमोर तक्रारदारांना गेले 15 वर्षापासून गुढघेदुखीचा त्रास आहे असा कोणताही पुरावा दाखल केलेला नाही. सन् 2004 पूर्वी तक्रारदारांनी गुढघेदुखीसाठी कोणत्‍या डॉक्‍टरांकडून उपचार करुन घेतले होते असा कोणताही पुरावा सामनेवाला यांनी या मंचासमोर सादर केलेला नाही. यावरुन सामनेवाला यांनी चुकीच्‍या कारणावरुन तक्रारदारांचा क्‍लेम नाकारला आहे असे दिसून येते. अशा रि‍तीने क्‍लेम नाकारणे ही सामनेवाला यांच्‍या सेवेतील कमतरता आहे. सबब मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर होकारार्थी देण्‍यात येते.
 

मुद्दा क्र.2–तक्रारदारांनी सामनेवाला यांचेकडून रक्‍कम रु.96,883/- वसुल करुन मागितले आहेत व वरील रक्‍कमेवर त्‍यांनी सामनेवाला यांना क्‍लेम सादर केला त्‍या तारखेपासून 18 टक्‍के दराने व्‍याजाची मागणी केली आहे. सामनेवाला वकीलांच्‍या म्‍हणण्‍याप्रमाणे तक्रारदारांनी मागितलेली रक्‍कम चुकीची असून वरील रकमेवर भरमसाठ दराने व्‍याज मागितले आहे. तक्रारदारांनी तक्रारअर्जासोबत क्‍लेमसंबंधीचा तपशिल निशाणी ‘बी’ व ‘सी’ ला दिलेला आहे. तसेच शस्‍त्रक्रिया करण्‍यापूर्वी व नंतर झालेल्‍या खर्चासंबंधीची बिले व इतर कोणताही पुरावा तक्रारदारांनी दाखल केलेला नाही. वोखार्ड हॉस्पिटलच्‍या दि.01/12/2006 च्‍या पत्रावरुन उजव्‍या गुढघ्‍याच्‍या शस्‍त्रक्रियेसाठी एकूण रु.1,65,592/- खर्च झाला व त्‍यापैकी रु.1,50,000/-चे बिल यु.टी.आय.म्‍युच्‍युअल फंडकडे पाठविणेत आले व उर्वरित रक्‍कम रु.14,592/- चे बिल तक्रारदारांना देणेत आले. तक्रारदार वकीलांच्‍या म्‍हणण्‍याप्रमाणे तक्रारदारांना यु.टी.आय. म्‍युच्‍युअल फंड योजनेखाली विमा संरक्षण दिले होते व त्‍याप्रमाणे पहिल्‍या शस्‍त्रक्रियेची रक्‍कम रु.1,50,000/- यु.टी.आय. म्‍युच्‍युअल फंडने सदर हॉस्पिटलला दिली व उर्वरित रक्‍कम रु.14,592/- तक्रारदारांनी भरले. वोखार्ड हॉस्पिटलचे दि.27/02/2007 चे पत्र निदर्शनास आणून डाव्‍या गुढघ्‍याच्‍या शस्‍त्रक्रियेसाठी एकूण रक्‍कम रु.1,94,309/- हॉस्पिटलचे बिल झाले व त्‍यापैकी रु.1,50,000/-चे बिल यु.टी.आय. म्‍युच्‍युअल फंडने दिले व उर्वरित रक्‍कम रु.34,309/- तक्रारदारांनी भरले. म्‍हणजेच दोन्‍ही गुढघ्‍यांच्‍या शस्‍त्रक्रियेसाठी तक्रारदारांनी एकूण रु.14,592/- + रु.34,309/- =रु.48,901/- हॉस्पिटलला भरल्‍याचे दिसते. त्‍यामुळे तक्रारदारांना सामनेवाला विमा कंपनीकडून फक्‍त रककम रु.48,901/- वसुल करता येईल.
 

तक्रारदारांनी याकामी वरील रकमेवर 18 टक्‍के दराने व्‍याजाची मागणी केली आहे. तक्रारदारांनी केलेली व्‍याजाची मागणी भरमसाठ दराने केली आहे. या वस्‍तुस्थितीचा विचार करता सामनेवाला यांनी तक्रारदारांना रक्‍कम रु.48,901/- यावर द.सा.द.शे. 9 टक्‍के दराने व्‍याज तक्रारदारांचा क्‍लेम नाकारला त्‍या तारखेपासून म्‍हणजेच दि.10/05/2007 पासून द्यावेत असा आदेश करणे योग्‍य होईल.
 

तक्रारदारांनी त्‍यांना झालेल्‍या मानसिक त्रासापोटी, गैरसोयीपोटी व या अर्जाच्‍या खर्चापोटी एकूण रक्‍कम रु.15,000/- ची मागणी केली आहे. या प्रकरणातील वस्‍तुस्थिती लक्षात घेता सामनेवाला यांनी तक्रारदारांना मानसिक त्रासापोटी, गैरसोयीपोटी व या अर्जाच्‍या खर्चापोटी एकूण रक्‍कम रु.5,000/- द्यावेत असा आदेश करणे योग्‍य होईल. सबब मुद्दा क्र.2 चे उत्‍तर त्‍याप्रमाणे देणेत येते.
 

वर नमूद केलेल्‍या कारणास्‍तव तक्रार अंशतः मंजूर करुन खालील प्रमाणे अंतिम आदेश पारित करणेत येत आहे -

 

अं ति म आ दे श
 

1.तक्रारअर्ज क्रमांक 144/2009 अंशतः मंजूर करणेत येतो.

 

2.सामनेवाला यांनी तक्रारदारांना रक्‍कम रु.48,901/- (रु.अठ्ठेचाळीस हजार नऊशे एक मात्र) द्यावेत व वरील रकमेवर दि.10/05/2007 पासून द.सा.द.शे. 9 टक्‍के दराने व्‍याज संपूर्ण रक्‍कम तक्रारदारांना

   मिळेपर्यंत द्यावेत.

 

3.सामनेवाला यांनी तक्रारदारांना झालेल्‍या मानसिक त्रासापोटी, गैरसोयीपोटी व या अर्जाच्‍या खर्चापोटी एकूण रक्‍कम रु.5,000/- (रु.पाच हजार मात्र) द्यावेत.

 

4.सदर आदेशाची प्रमाणित प्रत उभय पक्षकारांना देणेत यावी.