नि का ल प त्र

श्री.डी.डी.मडके, अध्‍यक्षः तक्रारदार यांना विरुध्‍द पक्ष युनायटेड इंडिया इन्‍शुरन्‍स कंपनी लि. यांनी विमा क्‍लेमची रक्‍कम दिली नाही म्‍हणून तक्रारदार यांनी प्रस्‍तुत तक्रार या मंचात दाखल केली आहे.

2.    तक्रारदार यांची थोडक्‍यात अशी तक्रार आहे की, त्‍यांनी विरुध्‍द पक्ष युनायटेड इंडिया इन्‍शुरन्‍स कंपनी लि. (यापुढे संक्षिप्‍तेसाठी विमा कंपनी असे संबोधण्‍यात येईल) यांच्‍या कडून मेडिक्‍लेम विमा पॉलिसी नं.120400/48/09/97/00002844 काढलेली आहे. दि.09/05/10 रोजी तक्रारदाराचा डावा हात सकाळी पंलगावरुन पडल्‍यामुळे दुखू लागल्‍यामुळे ते धुळे येथील फाशीपुलजवळील आर्थो डॉ.दिपक पाटील यांना दाखवले.  त्‍यांनी तक्रारदारास अॅडमिट करुन घेतले.  तपासणीत तक्रादाराच्‍या डाव्‍या हाताचा कोपरा निखळल्‍याचे निष्‍पन्‍न झाले. तक्रारदाराचा लगेच ऑपरेशन करुन निखळलेला कोपरा व्‍यवस्थित बसवण्‍यात आला.  तक्रारदार हे दि.10/05/05 पर्यंत हॉस्‍पीटलमध्‍ये अॅडमिट होते. 

तक्रार क्र.351/10

3.    तक्रारदार यांचे पुढे असे म्‍हणणे आहे की, दि.30/05/10 रोजी रितसर क्‍लेम फॉर्म व त्‍यासोबत आवश्‍यक ती सर्व कागदपत्रे सादर करुन विमा पॉलिसी प्रमाणे रक्‍कम रु.25,000/- मिळावी अशी विनंती विमा कंपनीस केली.   परंतू दि.01/11/10 रोजी विमा कंपनीने तक्रारदारास पत्र पाठवून त्‍यांचेकडील पॅनेलवरील डॉक्‍टरांच्‍या मताप्रमाणे तक्रारदाराने घेतलेल्‍या औषधोपचाराप्रमाणे हॉस्पिटलमध्‍ये अॅडमिट होण्‍याची आवश्‍यकता नव्‍हती अशा परिस्थितीत 8 ते 12 तासात पेशंटला घरी पाठवण्‍यात येते.  Hence fails for non necessity of 24 hours hospitalization Hence claim is repudiated असे कारण देवून क्‍लेम नामंजूर केलेला आहे.  विमा कंपनीने कोणतेही सबळ व योग्‍य कारण नसतांना तक्रारदाराचा क्‍लेम नामंजूर केलेला आहे. 

4.    शेवटी तक्रारदार यांनी विमा कंपनीकडून रक्‍कम रु.25,000/- मिळावे, शारीरीक, मानसिक व आर्थिक त्रासापोटी रु.25,000/- मिळावे व तक्रार अर्जाचा खर्च मिळावा अशी विनंती केलेली आहे. 

5.    तक्रारदार यांनी आपल्‍या म्‍हणण्‍याच्‍या पृष्‍ठयार्थ नि.3 वर शपथपत्र तसेच नि.5 च्‍या यादीनुसार 11 कागदपत्रे दाखल केलेली आहेत.  त्‍यात 5/1 वर डिसचार्ज समरीची प्रत, नि.5/2 ते 5/9 वर मेडीकल बिले, नि.9/10 वर क्‍लेम फॉर्म व नि.5/11 वर क्‍लेम नाकरल्‍याचे पत्र इ. कागदपत्रे दाखल केलेली आहेत.

6.    विमा कंपनीने नि.नि.11 वर खुलासा दाखल केलेला आहे.  त्‍यात त्‍यांनी तक्रारदाराने मेडीक्‍लेम पॉलिसी घेतलेली होती.  दि.9/05/10 रोजी तक्रारदार पलंगावरुन पडल्‍यामुळे डाव्‍या हाताचा कोपरा सांध्‍यामधून निखळल्‍यामुळे डॉ.दिपक पाटील यांच्‍याकडे उपचाराकरीता गेलेला होता.  परंतू सदर उपचाराकरीता डॉक्‍टरांनी उपचार करुन 8 ते 12 तासामध्‍ये तक्रारदारास डिसचार्ज करावयास पाहिजे होत.  परंतू गरज नसतांना मेडीक्‍लेम पॉलिसी आहे व क्‍लेम मिळावा म्‍हणून 24 तास दाखल करुन ठेवणे गरजेचे नव्‍हते.  त्‍यामुळे सदरचा मेडीक्‍लेम नामंजूर केलेला आहे. 

7.    विमा कंपनीचे पुढे असे म्‍हणणे आहे की, तक्रारदारास कोणतेही फॅक्‍चर इन्‍जुरी नव्‍हती.  इन्‍जुरीवर कोणतेही ऑपरेशन केले नाही.  तसेच फॅक्‍चर झाल्‍याबाबतचा कोणताही एक्‍सरे विमा कंपनीकडे दिलेला नाही.   शेवटी तक्रारदाराचा अर्ज रद्द करावा अशी विनंती विमा कंपनीने केलेली आहे.

तक्रार क्र.351/10

8.    तक्रारदार यांची तक्रार, विमा कंपनीचा खुलासा व दाखल कागदपत्रे पाहता आमच्‍या समोर निष्‍कर्षासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात व त्‍याची उत्‍तरे आम्‍ही सकारण खालील प्रमाणे देत आहोत.

मुद्दे                                                                   उत्‍तर

1. विमा कंपनीने तक्रारदाराचा विमा दावा नाकारुन सेवेत त्रुटी

      केली आहे काय?                                                       होय.

2. तक्रारदार कोणता अनुतोष मिळण्‍यास पात्र आहे?                अंतिम आदेशा प्रमाणे.

3. आदेश काय?                                                  खालील प्रमाणे.

विवेचन

9.    मुद्दा क्र.1- तक्रारदार यांनी विमा कंपनीकडून मेडीक्‍लेम पॉलिसीची घेतली आहे.  दि.09/05/10 रोजी त्‍याच्‍या डाव्‍या हाताचा कोपरा निखळल्‍यामुळे त्‍याला डॉ.पाटील यांनी अॅडमिट केले व उपचार करुन तो व्‍यवस्थित बसवला.  तो दोन दिवस अॅडमिट होता.  त्‍याच्‍या उपचारासाठी झालेला खर्च मिळावा म्‍हणून त्‍याने विमा कंपनीकडे खर्चाची बिले दाखल करुन रकमेची मागणी केली.  विमा कंपनीने क्‍लेम देण्‍याचे प्रथम मान्‍य केले.  परंतू नंतर दि.01/11/10 रोजी विमा दावा नाकारला.  विमा कंपनीने सदर दावा चुकीचे कारण देऊन नाकारला अशी तक्रारदार यांची तक्रार आहे.  विमा कंपनीने आपल्‍या खुलाशामध्‍ये विमा दावा योग्‍य विचाराअंती नाकारला असल्‍याचे व सेवेत त्रुटी केलेली नाही असे म्‍हटले आहे. 

10.   तक्रारदार व विमा कंपनीचे परस्‍पर विरोधी म्‍हणणे पाहता, तक्रारदार यांनी विमा दावा नाकारतांना दिलेले कारण काय आहे हे पाहणे आवश्‍यक ठरते.  विमा कंपनीचे पत्र नि.5/11 वर आहे.  त्‍यात पुढील मजकूर आहे.

      “As per our panel doctor’s option the ailment and treatment you have taken for which hospitalization is not necessary.  In such cases patient is sent home after 8-12 her.  Hence fail for non necessity of 24 hours hospitalization.  Hence claim is repudiated.”

11.   आम्‍ही तक्रारदार यांनी नि.5/1 वर दाखल केलेल्‍या पाटील अॅक्‍सीडेंट हॉस्‍पीटलचे डीसचार्ज प्रमाणपत्राचे अवलोकन केले आहे.  त्‍यामध्‍ये तक्रारदार दि.09/05/10 ते 10/05/10 असे दोन दिवस अॅडमिट होता असा उल्‍लेख आहे.  तसेच हॉस्‍पीटलचे बिल नि.5/2 वर देखील तो दोन दिवस अॅडमिट होता असा उल्‍लेख आहे.  विमा कंपनीचे डॉक्‍टरांनी कागदपत्रे पाहून

तक्रार क्र.351/10

आपला अभिप्राय दिला आहे की, अशा प्रकारचे उपचारासाठी 8 ते 12 तासातच घरी सोडण्‍यात येते व त्‍यासाठी अॅडमिट करण्‍याची आवश्‍यकता नव्‍हती.

12.   वास्‍तविक तक्रारदार यांना उपचार कसा करायचा याचा निर्णय डॉक्‍टरच घेत असतात.  तसेच प्रत्‍येक पेशंटच्‍या बाबतीत ठराविक कालावधीतच उपचार होतील असे निश्चित कोणीही सांगू शकत नाही.  त्‍यासाठी प्रत्‍येक पेशंटची प्रकृती, सहनशक्‍ती उपचारास प्रतिसाद, जखमेचे स्‍वरुप हे वेगवेगळे असते.  त्‍यामुळे उपचाराचा कालावधी सर्वांना एकच असू शकत नाही असे आम्‍हांस वाटते.  या ठिकाणी तक्रारदार यांचे डॉक्‍टर MS (आहेत.  त्‍यामुळे ते त्‍याक्षेत्रातील तज्ञ आहेत.  विमा कंपनीचे पॅनल डॉक्‍टर यांना प्रत्‍यक्ष आजाराची माहिती नाही.  पेशंट त्‍यांच्‍या समोरही नव्‍हता.  त्‍यामुळे त्‍यांनी वैदयकिय कागदपत्रांवरुन दिलेला अभिप्राय निश्चितच 100 टक्‍के योग्‍य असू शकत नाही असे आम्‍हांस वाटते.  तसेच विमा कंपनीने हाताचा कोपरा निखळल्‍यानंतर उपचारासाठी 12 तासाच्‍या वर दवाखान्‍यात ठेवण्‍याची आवश्‍यकताच नाही असे दर्शवणारा कुठला तज्ञ डॉक्‍टरांचा अभिप्राय किंवा वैदयकिय शास्‍त्राचा आधार असलेला कागदोपत्री आधार दाखल केलेला नाही.  त्‍यामुळे विमा कंपनीचे पॅनल डॉक्‍टर यांनी प्रत्‍यक्ष पेशंटची परिस्थिती न पाहता दिलेला अभिप्राय योग्‍य मानून विमा दावा नाकारुन सेवेत त्रुटी केली आहे या मतास आम्‍ही आलो आहोत.  म्‍हणून मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर आम्‍ही होकरार्थी देत आहोत. 

13.   मुद्दा क्र.2 – तक्रारदार यांनी विमा कंपनीकडून औषधोपचारसाठी झालेल्‍या खर्चापोटी रु.25,000/- आणि मानसिक त्रासापोटी रु.25,000/- ची मागणी केली आहे.  आम्‍ही तक्रारदार यांनी नि.5/2 ते 5/9 वर दाखल केलेल्‍या खर्चाच्‍या बिलाचे अवलोकन केले आहे.  त्‍यावरुन तक्रारदार यांना रु.8268.71 इतका खर्च झाल्‍याचे दिसून येते.  त्‍यामुळे तक्रारदार रक्‍कम रु.8269/- मिळण्‍यास पात्र आहे व त्‍यावर विमा दावा नाकारल्‍याची तारीख दि.01/11/10 पासून द.सा.द.शे.9 टक्‍के दराने व्‍याज मिळण्‍यास पात्र आहे.  तसेच तक्रारदार यांना मानसिक त्रास आणि तक्रार दाखल करणेसाठी खर्च झालेला असल्‍यामुळे तक्रारदार मानसिक त्रासापोटी रु.2000/- आणि तक्रार अर्जाच्‍या खर्चापोटी रु.1000/- मिळण्‍यास पात्र आहे. 

14.   मुद्दा क्र.3 - वरील विवेचनावरुन आम्‍ही खालील प्रमाणे आदेश देत आहोत.

आ दे श

1.    तक्रारदार यांचा तक्रार अर्ज मंजूर करण्‍यात येत आहे.

तक्रार क्र.351/10

2.    विरुध्‍द पक्ष युनायटेड इंडिया इन्‍शुरन्‍स कंपनी लि. यांनी तक्रारदार यांना रक्‍कम रु.8269/- व त्‍यावर  दि.01/11/10 पासून द.सा.द.शे. 9 टक्‍के दराने व्‍याज या आदेशाच्‍या प्राप्‍ती पासून 30 दिवसाच्‍या आत द्यावेत. 

3.    विरुध्‍द पक्ष युनायटेड इंडिया इन्‍शुरन्‍स कंपनी लि. यांनी मानसिक त्रासापोटी रु.2000/- व तक्रार अर्जाच्‍या खर्चापोटी रु.1000/- या आदेशाच्‍या प्राप्‍ती पासून 30 दिवसाच्‍या आत दयावेत.

             (सी.एम.येशीराव)                                      (डी.डी.मडके)

                    सदस्‍य                                              अध्‍यक्ष

                          जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण न्‍याय मंच, धुळे