(निकालपत्र :- (( दि.06/08/2010) (सौ.प्रतिभा जे. करमरकर,सदस्‍या)

(1)        तक्रारदाराची थोडक्‍यात तक्रार अशी:- तक्रारदार या व्‍यवसायाने वकील असून सामनेवाला यांनी वकीलांसाठी काढलेल्‍या योजनेतून तक्रारदाराने सामनेवालांकडे वैयक्तिक अपघात विमा उतरवला होता. त्‍याचा पॉलीसी नं.160500/42/04/00233असा असून त्‍याचा कालावधी दि.10/02/2005 ते 09/02/2010असा आहे. यातील तक्रारदार यांचा दि;26/01/2009रोजी मध्‍यरात्री 12.30 वाजता स्‍वयंभू गणेश मंदीरचौक, लक्ष्‍मीपुरी, कोल्‍हापूर येथे अपघात झाला असून सदर अपघातात तक्रारदार यांना डोक्‍यास जबर मार लागला आणि त्‍यांचे उपचारासाठी म्‍हणून तक्रारदार या डॉ. केळवकर मेडिकल सेंटर, ताराबाई पार्क, कोल्‍हापूर, डॉ.औरंगाबादगर, अप्‍पाज कॉम्‍प्‍लेक्‍स, नवी शाहूपुरी कोल्‍हापूर व डॉ.प्रद्युम्‍न वैराट,लक्ष्‍मीपुरी कोल्‍हापूर येथे दाखल झाल्‍या होत्‍या.  तक्रारदार यांचेवरील उपचार पूर्ण होऊनसुध्‍दा त्‍या पूर्णपणे ब-या झालेल्‍या नाहीत. तक्रारदार यांचे डोक्‍यास गंभीररित्‍या मार लागल्‍यामुळे डाव्‍या कानास 11.2टक्‍के कायम स्‍वरुपी अपंगत्‍व राहिले असून उजव्‍या कानात 43.1 टक्‍के कायमस्‍वरुपी अपंगत्‍व राहिलेले आहे.

(2)        तक्रारदार आपल्‍या तक्रारीत पुढे सांगतात, तक्रारदार यांनी सामनेवाला विमा कंपनीकडे योग्‍य त्‍या सर्व कागदपत्रांसह वेळेवर त्‍यांना आलेल्‍या कायमस्‍वरुपी(कानाच्‍या) अपंगत्‍वाबद्दल नुकसानभरपाई मिळण्‍यासाठी क्‍लेमफॉर्म दाखल केला होता. पंरतु सामनेवाला विमा कंपनीने तक्रारदाराचा न्‍याय योग्‍य क्‍लेम चुकीच्‍या कारणाने दि.29/04/2009 रोजी नामंजूर केला आहे. ही सामनेवालांच्‍या सेवेतील गंभीर त्रुटी आहे. त्‍यामुळे त्‍याविरुध्‍द दाद मागण्‍यासाठी तक्रारदाराने प्रस्‍तुत मंचाचा दरवाजा ठोठावला आहे व आपल्‍या पुढील मागण्‍या मान्‍य व्‍हाव्‍यात अशी विनंती मंचास केली आहे. सामनेवाला यांचेकडून नुकसान भरपाईची रक्‍कम रु.54,000/-दि.28/04/09 पासून द.सा.द.शे.18 टक्‍के प्रमाणे व्‍याजासह मिळावी, मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु. 20,000/-व तक्रार अर्जाचा खर्च रु.5,000/-सामनेवाला यांचेकडून वसूल होऊन मिळावेत अशी विनंती तक्रारदाराने सदर मंचास केली आहे.

(3)        तक्रारदाराने आपल्‍या तक्रारीसोबत तक्रारदाराची इन्‍शुरन्‍स पॉलीसी, क्‍लेम नाकारलेचे सामनेवाला यांचे पत्र इत्‍यादी कागदपत्रे दाखल केली आहेत.तसेच दि.09/06/2010 रोजी मूळ विमा पॉलीसी, सामनेवाला यांचे क्‍लेम नाकारलेचे मूळ पत्र व डिसॅबिलीटी सर्टीफिकेट ची झेरॉक्‍सप्रत इत्‍यादी कागदपत्र दाखल केली आहेत.

(4)        सामनेवाला यांनी आपल्‍या लेखी म्‍हणणेत तक्रारदाराची विमा पॉलीसी मान्‍य केली आहे. परंतु इतर सर्व कथनाला तीव्र आक्षेप घेतला आहे. सामनेवाला आपल्‍या लेखी म्‍हणणेत पुढे सांगतात, डोक्‍याला  अपघातात गंभीर इजा झाली असल्‍याबद्दल तक्रारदाराने कोणताही पुरावा दाखल केलेला नाही. तक्रारदाराच्‍या पॅरा क्र.4 आणि 5 मधील कथने गैरसमज करुन देणारी आहेत. तक्रारदाराची पॉलीसी ही वैयक्तिक अपघात पॉलीसी असून मेडीक्‍लेमपॉलीसी नाही. तक्रारदाराने आपल्‍या क्‍लेमपेपर्ससह कोणतीही मूळ मेडिकल बील्‍स, अपंगत्‍व सर्टीफिकेट, मेडिकल रिपोर्ट इत्‍यादी दाखल केले नाहीत. तक्रारदाराने दाखल केलेल्‍या झेरॉक्‍स मेडिकल सर्टीफिकेटवरुन असे दिसून येते की, तक्रारदाराच्‍या डाव्‍या कानाला 11.2 टक्‍के व उजव्‍या कानाला 43.1 टक्‍के अपंगत्‍व आले आहे. पॉलीसीमधील अटी व शर्तीमध्‍ये असे स्‍पष्‍ट केले आहे की, '' अपघाताचा डायरेक्‍ट परिणाम म्‍हणून जर विमाधारकाला पूर्ण/अंशत: अपंगत्‍व आले असेल तर''-

1) श्रवणशक्‍तीचे शारिरीक नुकसान दोन्‍ही कान       50%      एकूण विमा

2) श्रवणशक्‍तीचे शारिरीक नुकसान एक कान         15 %      रक्‍कमेच्‍या

           याप्रमाणे नुकसानभरपाई देय आहे. परंतु तक्रारदारानेच दाखल केलेल्‍या डॉक्‍टरांच्‍या सर्टीफिकेटवरुन हे स्‍पष्‍ट होत आहे की, डाव्‍या कानाला 11.2 टक्‍के व उजव्‍या कानाला 43.1 टक्‍के अपंगत्‍व आले आहे. त्‍यामुळे कुठल्‍याही कानाचे अपंगत्‍व हे 100% नाही. त्‍यामुळे सदर बाबतीतही अपंगत्‍वाची नुकसानभरपाई सामनेवाला विमा कंपनी तक्रारदाराला देय लागत नाही.

           पॉलीसीतील सर्व अटी व शर्तींचा पूर्ण विचार करुनच सामनेवाला विमा कंपनीने तक्रारदारांचा विमा क्‍लेम नामंजूर योग्‍य कारणाने व पूर्ण जबाबदारीनेच केला आहे व त्‍यामध्‍ये सामनेवाला कंपनीची कुठलीही सेवात्रुटी नाही. सबब प्रस्‍तुतची तक्रार खर्चासह फेटाळून टाकावी अशी मागणी सामनेवाला यांनी सदर मंचास केली आहे. 

(5)        सामनेवाला यांनी आपल्‍या लेखी म्‍हणणेसोबत कोणतेही कागदपत्र दाखल केलेले नाहीत.

(6)        या मंचाने दोन्‍ही बाजूंच्‍या वकीलांचे युक्‍तीवाद ऐकले. तसेच त्‍यांनी दाखल केलेले कागदपत्र तपासले.

(7)        तक्रारदाराची वैयक्तिक अपघात पॉलीसी सामनेवाला यांनी मान्‍य केली आहे. त्‍यामुळे तक्रारदार हे सामनेवाला यांचे ग्राहक आहेत याबद्दल वाद नाही. त्‍यामुळे सदर मंचास पुढील मुद्दयांचा विचार करावयाचा आहे.

1) सामनेवाला यांनी सेवेत त्रुटी ठेवली आहे काय ?                                   --- होय.

2) तक्रारदार सामनेवालांकडून किती नुकसानभरपाई मिळणेस पात्र आहे? --- होय.

(8)        तक्रारदाराने शपथपत्रावर आपली सर्व आवश्‍यक कागदपत्रे क्‍लेमफॉर्मसह दाखल केली असल्‍याचे कथन केले आहे. डॉ.वैराट यांनी दिलेल्‍या सर्टीफिकेटप्रमाणे अपघातामुळे तक्रारदारांना डाव्‍या कानाच्‍या श्रवणशक्‍तीत 11.2 टक्‍के व उजव्‍या कानाला श्रवणशक्‍तीत 43.1 टक्‍के अपंगत्‍व आले असल्‍याचे दिसून येत आहे. पॉलीसीतील अटी व शर्तीतील कलम 8(अ) प्रमाणे एका कानाच्‍या श्रवणशक्‍तीचे अपंगत्‍व आले असेल तर पॉलीसीतील रक्‍कमेच्‍या 15 % रक्‍कम विमाधारकाला देय आहे असे म्‍हटले आहे. सामनेवालाने आपल्‍या कथनात तक्रारदाराच्‍या श्रवणशक्‍तीचे अपंगत्‍व 50 % पेक्षा कमी असल्‍यामुळे तक्रारदाराला नुकसान भरपाई देय नाही असा निष्‍कर्ष काढला आहे. परंतु मा.राष्‍ट्रीय आयोग यांनी ओरिएन्‍टल इन्‍शुरन्‍स कंपनी विरुध्‍द रजक भट गफूरभाई मंश्री या तक्रारीत आपला‍ निकाल देताना असे म्‍हटले आहे की, '' विमा कंपनीचे अपंगत्‍व अंशत: असल्‍यामुळे नुकसान भरपाई देय नाही हा युक्‍तीवाद ग्राहय मानता येत नाही. तक्रारदार हा ड्रायव्‍हर आहे व त्‍याचे दोन्‍ही पाय अपंग झाल्‍यामुळे तो आयुष्‍यभर आपला उपजिवीकेचा व्‍यवसाय करु शकणार नाही हे स्‍पष्‍ट होत आहे.'' त्‍यामुळे तक्रारदाराच्‍या अपंगत्‍वाचा त्‍याच्‍या आयुष्‍यावर होणारा परिणाम लक्षात घेऊनच याबाबतीत विमा कंपनीने नुकसानभरपाईचा विचार करणे आवश्‍यक आहे असे उपरोक्‍त निकालाच्‍या प्रकाशझोतात स्‍पष्‍ट होत आहे.

(9)        प्रस्‍तुत तक्रारीतील तक्रारदार या व्‍यवसायाने वकील आहेत. आपल्‍या अशीलांच्‍या वतीने न्‍यायालयात युक्‍तीवाद करणे,प्रतिपक्षाचे युक्‍तीवाद ऐकून त्‍याला योग्‍य प्रतिउत्‍तर देणे हा त्‍यांच्‍या दैनंदिन न्‍यायालयीन कामकाजाचा भाग आहे. श्रवणशक्‍तीचे अपंगत्‍व हा त्‍यांच्‍या बाबतीत व्‍यवसायातील फार मोठी समस्‍या उभी करु शकते हे तक्रारदाराचे कथन हे मंच ग्राहय मानत आहे. तक्रारदाराच्‍या दोन्‍ही कानांच्‍या श्रवणशक्‍तीत अपंगत्‍व आले आहे हे तज्ञ डॉक्‍टरांच्‍या प्रमाणपत्रावरुन सिध्‍द होत आहे. तक्रारदाराची पॉलीसीतील निर्धारित रक्‍कम रु.2,00,000/- आहे. त्‍यामुळे विमा पॉलीसीतील अट क्र.8 मध्‍ये स्‍पष्‍ट केल्‍याप्रमाणे सामनेवाला विमा कंपनीने Capital Sum Assured च्‍या 50 % तक्रारदारांना देणे आवश्‍यक होते. पॉलीसीतील अटीप्रमाणे तक्रारदाराचा न्‍याययोग्‍य क्‍लेम नामंजूर करणे ही सामनेवालाच्‍या सेवेतील निश्चित व गंभीर त्रुटी आहे अशा निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे व पुढील प्रमाणे आदेश पारीत करीत आहे.

                     आदेश

(1) तक्रारदाराची तक्रार मंजूर करण्‍यात येते.

(2) सामनेवाला विमा कंपनीने तक्रारदारांना पॉलीसी प्रमाणे एकूण विमा रक्‍कमेच्‍या 50% रक्‍कम अदा करावी. त्‍या रक्‍कमेवर दि.29/04/2009 पासून ते संपूर्ण रक्‍कम अदा होईपर्यंत द.सा.द.शे. 9 टक्‍के व्‍याजसह दयावी.

(3)  सामनेवाला विमा कंपनीने तक्रारदारास मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.2,000/-(रु.दोन हजार फक्‍त) व तक्रार अर्जाचा खर्च रु.1,000/-(रु.एक हजार फक्‍त) दयावा.