पारीत दिनांकः- 27/04/2012
तक्रारदाराची तक्रार थोडक्यात खालीलप्रमाणे आहे.
1] तक्रारदारांचा मुलगा जावेद इक्बाल ए. पटेल यांनी जाबदेणारांकडून हेल्थ इन्शुरन्स पॉलिसी घेतलेली होती, त्याचा कालावधी हा 9/10/2009 ते 8/10/2010 पर्यंत असा होता. तक्रारदार, या पॉलिसीच्या लाभार्थी होत्या. दि. 22/6/2010 रोजी तक्रारदार संचेती हॉस्पिटलमध्ये त्यांच्या डाव्या गुडघ्याच्या TKR या सर्जरीकरीता अॅडमिट झाल्या. दि. 23/6/2010 रोजी त्यांचे ऑपरेशन झाले आणि त्यांना दि. 28/6/2010 रोजी डिस्चार्ज मिळाला. तक्रारदारांच्या म्हणण्यानुसार, दि. 22/5/2010 रोजी डॉ. संचेती यांनी त्यांची तपासणी केली व TKR या ऑपरेशनचा सल्ला दिला, म्हणून तक्रारदारांनी लगेचच दि. 24/5/2010 रोजी जाबदेणार क्र. 2, मे. रक्षा टीपीए यांना फोन करुन कळविले. तेव्हा तक्रारदारांना असे सांगण्यात आले की, संचेती हॉस्पिटलला पॉलिसीअंतर्गत कॅशलेसची सुविधा नाही आणि तक्रारदार त्यांना डिस्चार्ज मिळाल्यानंतर 15 दिवसांच्या आंत क्लेम सादर करु शकतात. त्यानुसार तक्रारदारांनी दि. 3/7/2010 रोजी जाबदेणार क्र. 2, मे. रक्षा टीपीए यांच्या पुणे येथील ऑफिसमध्ये सर्व कागदपत्रांसह क्लेम सादर केला. त्यानंतर दि. 19/7/2010 रोजीच्या पत्रान्वये तक्रारदारास कळविण्यात आले की, पॉलिसीच्या क्लॉज क्र. 7 ची पुर्तता केली नसल्यामुळे त्यांचा क्लेम नाकारण्यात आला. जेव्हा तक्रारदारांनी जाबदेणारांच्या वेबसाईटवर क्लॉज क्र. 7 ची पाहणी केली, तेव्हा त्यामध्ये खालील मजकूर नमूद असल्याचे समजले,
“Upon happening of any event which may give rise to claim
under this policy notice with full particulars shall be sent to
the TPA named in the schedule immediately and in case of
emergency Hospitalization within 24 hours from the time of
hospitalization/Domiciliary hospitalization.”
या क्लॉजची पुर्तता केली नसल्यामुळे जाबदेणारांनी तक्रारदारांचा क्लेम नाकारला. तक्रारदारांचा क्लेम हा रक्कम रु. 1,77,780/- चा होता. त्यानंतर तक्रारदारांनी सदर क्लेमच्या रिजेक्शनविषयी दि. 10/8/2010 रोजीच्या पत्रान्वये जाबदेणार क्र. 1 यांच्या ‘ग्रीव्हन्स’ डीपार्टमेंटशी संपर्क साधला, त्याचप्रमाणे दि. 12/8/2010 रोजी डिव्हीजनल मॅनेजर, युनायटेड इंडिया इन्शुरन्स कंपनी, मुंबई यांनाही पत्र पाठविले. या दोन्ही पत्रास प्रतिसाद म्हणून तक्रारदारांना दि. 13/8/2010 रोजीचे पत्र प्राप्त झाले, त्यामध्ये तक्रारदारांनी जाबदेणार क्र. 2 यांना सुचित केल्याबद्दलचा पुरावा म्हणजे AD Card/ Certificate of posting/POD from courier/fax receipt etc. स्वरुपात सादर करण्याविषयी लिहिले होते. तक्रारदारांच्या म्हणण्यानुसार, त्यांनी जाबदेणार क्र. 2 यांना हॉस्पिटलायजेशनच्या आधी फोनवर सुचित केले होते यावर जाबदेणार क्र. 1 यांचा विश्वास नाही. त्यानंतर जाबदेणारांनी दि. 13/10/2010 रोजी पत्र पाठवून तक्रारदारांच्या क्लेमचे रिजेक्शन कायम केले. जाबदेणारांनी तक्रारदारांना कुठल्या हॉस्पिटलमध्ये कॅशलेसची सुविधा याची लिस्ट दिलेली नाही, कारण प्रस्तुतच्या तक्रारीमधील संचेती हॉस्पिटलमध्ये कॅशलेसची सुविधा नाही. तक्रारदारांच्या म्हणण्यानुसार, ऑपरेशनच्या आधी त्यांनी टीपीएला कळविले होते, परंतु टीपीएनी त्यांची दिशाभूल केली व डिस्चार्ज मिळाल्यानंतर क्लेम दाखल करा असे सांगितले. वास्तविक पाहता, हॉस्पिटलनेच टीपीएला माहिती द्यावयास हवी होती, परंतु संचेती हॉस्पिटलने तसे केले नाही. संचेती हॉस्पिटल व रक्षा टीपीए यांच्यामध्ये काही व्यावसायिक वाद आहेत त्यामुळे रक्षा टीपीएने मुद्दामपणे नाकारला. तक्रारदारांच्या म्हणण्यानुसार, जाबदेणारांनी पॉलिसीच्या क्लॉज क्र. 7 मधील “Immediately” या शब्दाची व्याख्या दिलेली नाही. वास्तविक पाहता, पॉलिसीनुसार, पॉलिसीधारकाच्या ऑपरेशनला अधिक प्राधान्य दिले पाहिजे, त्याने ताबडतोब टीपीएला कळवावे असे बंधनकारक नाही, तसेच लेखी स्वरुपात कळवावे हेही बंधनकारक नाही, त्यांनी टीपीएला तोंडी सुचना दिल्या होत्या व यावरुन टीपीएने कॅशलेस सुविधा द्यावयास हवी होती. तक्रारदारांना दि. 28/6/2010 रोजी हॉस्पिटलमधून डिस्चार्ज मिळाला होता व त्यांने दि. 3/7/2010 रोजी क्लेम दाखल केला, याचा अर्थ त्यांनी डिस्चार्ज मिळाल्यापासून सात दिवसांत क्लेम दाखल केला, म्हणजे ताबडतोब (Immediately) क्लेम दाखल केला. तरीही जाबदेणारांनी त्यांचा क्लेम नाकारला, म्हणून सदरील तक्रार. तक्रारदार जाबदेणारांकडून गुडघ्याच्या ऑपरेशनसाठी आलेल्या खर्चाची रक्कम रु. 1,77,780/-, रक्कम रु. 2000/- तक्रारीचा खर्च व इतर दिलासा मागतात.
2] तक्रारदारांनी त्यांच्या तक्रारीच्या पुष्ठ्यर्थ शपथपत्र व कागदपत्रे दाखल केले.
3] दोन्ही जाबदेणारांना नोटीस पाठविली असता, जाबदेणार क्र. 1 मंचासमोर उपस्थित राहिले व त्यांचा लेखी जबाब दाखल केला. जाबदेणार क्र. 2 यांनी जाबदेणार क्र. 1 यांचा लेखी जबाब स्विकारल्याची पुरशिस (Adoption purshis) दाखल केली. जाबदेणारांनी त्यांच्या लेखी जबाबाद्वारे तक्रारदाराच्या मागणीस विरोध दर्शविला. त्यांच्या म्हणण्यानुसार, जाबदेणार क्र. 2 हे Third Party Administrator आहेत आणि त्यांची नियुक्ती ही IRDA च्या रेग्युलेशननुसार केलेली असते. जाबदेणारांच्या म्हणण्यानुसार, तक्रारदारांची दि. 22/5/2010 रोजी तपासणी झाली व डॉ. संचेती यांनी त्यांना गुडघ्याची शस्त्रक्रिया सांगितली, याबद्दल त्यांना कुठलीही कल्पना नाही किंवा त्यांनी दि. 24/5/2010 रोजी जाबदेणार क्र. 2 यांना ऑपरेशनविषयी सुचित केल्याबद्दल कुठलाही पुरावा मंचामध्ये दाखल केलेला नाही. जाबदेणारांच्या म्हणण्यानुसार, टीपीएने योग्य त्या कारणावरुनच तक्रारदारास कॅशलेस सुविधा नाकारली, कारण संचेती हॉस्पिटलमध्ये ही सुविधा नाही आणि त्यानुसार तक्रारदारांना कळविण्यात आलेले होते. तक्रारदारांनी दि. 3/7/2010 रोजी टीपीएकडे सर्व कागदपत्रांसह क्लेम दाखल केला याबद्दलचा पुरावा त्यांनी मंचामध्ये दाखल केला नाही. सर्व कागदपत्रांची पाहणी केल्यानंतरच टीपीएनी तक्रारदारांचा क्लेम नाकारला व ते योग्य आहे. त्याचप्रमाणे तक्रारदारांनी जाबदेणारांना दि. 24/5/2010 रोजी पत्र लिहिले, हेही जाबदेणारांना मान्य नाही. पॉलिसी देतेवेळी जाबदेणारांनी तक्रारदारास कॅशलेस सुविधा असणार्या हॉस्पिटलच्या नावांची यादी दिली नाही याबद्दलचा पुरावा मंचामध्ये दाखल केला नाही, आणि ऑपरेशन होण्याआधी तक्रारदारांनी टीपीएला सुचित केले होते याबद्दलही काहीही पुरावा दाखल केलेला नाही. जाबदेणारांच्या म्हणण्यानुसार, पॉलिसीच्या अटी व शर्ती या बंधनकारक आहेत. अट क्र. 5.1, 5.2 व 5.3 खालीलप्रमाणे आहे.
5.1 : “Every Notice or communication to be given or made under this
Policy shall be delivered in writing at the address of the TPA
office as shown in the schedule.”
5.2 : “No waiver of any terms, provisions, conditions and endorsements
of this policy shall be valid unless made in writing and signed by
an authorized official of the company.”
5.3 : “Upon the happening of any event which may give rise to a claim
under this Policy Notice with full particulars shall be sent to the
TPA named in the schedule immediately and in case of emergency
hospitalization within 24 hours from the time of Hospitalization/
Domiciliary Hospitalization.”
तक्रारदारांनी वेळेत त्यांच्या क्लेमची सुचना जाबदेणारांना दिलेली नाही, त्यामुळे त्यांनी तक्रारदारांचा क्लेम नाकारला आणि ते योग्य आहे. तक्रारदारांचे इतर आरोप अमान्य करीत प्रस्तुतची तक्रार नामंजूर करावी अशी मागणी जाबदेणार करतात.
4] जाबदेणारांनी त्यांच्या लेखी जबाबापुष्ठ्यर्थ शपथपत्र व कागदपत्रे दाखल केली.
5] दोन्ही बाजूंनी दाखल केलेल्या कागदपत्रांची मंचाने पाहणी केली. तक्रारदारांचे गुडग्याचे ऑपरेशन करावयाचे होते म्हणून त्या संचेती हॉस्पिटलमध्ये अॅडमिट झाल्या. त्यासाठी अॅडमिट होतेवेळी त्यांनी जाबदेणार क्र. 2 रक्षा टीपीए यांना दि. 24/5/2010 पत्राने लेखी स्वरुपात कळविले, असे तक्रारदारांचे म्हणणे आहे, त्यासाठी त्यांना कुठलाही पुरावा मंचामध्ये दाखल केलेला नाही, केवळ दि. 24/5/2010 रोजीचे पत्र दाखल केले आहे, परंतु हे पत्र त्यांनी पाठविले व ते जाबदेणार क्र. 2 यांना मिळाले याबाबत कुठलाही पुरावा दाखल केला नाही. तक्रारदारांनी त्यांच्या तक्रारीमध्येही त्यांनी दि. 24/5/2010 रोजी फोनवर कळविले असे नमुद केले आहे, त्यांनी लेखी स्वरुपात कळविले असे कुठेही नमुद केले नाही, उलट तक्रारीमध्ये त्यांनी असे नमुद केले आहे की, त्यांनी ऑपरेशनविषयी फोनवर कळविले यावर इन्शुरन्स कंपनीने विश्वास ठेवला नाही. त्यामुळे तक्रारदारांनी दि. 24/5/2010 रोजी पत्र लिहून लेखी स्वरुपात जाबदेणारांना कळविले, हे तक्रारदार सिद्ध करु शकले नाहीत, असे मंचाचे मत आहे. तसेच लेखी स्वरुपात कळविणे हेही बंधनकारक नाही, असे तक्रारदारांचे म्हणणे आहे. पॉलिसीच्या अट क्र. 7 नुसार रुग्णास अॅडमिट केल्यापासून 24 तासांत टीपीएला लेखी स्वरुपात कळविणे हे पॉलिसीधारकावर बंधनकारक आहे. परंतु प्रस्तुतच्या प्रकरणामध्ये तक्रारदारांनी टीपीएला लेखी स्वरुपात कळविले नाही. पॉलिसीच्या अटी व शर्ती या दोन्ही बाजूंवर बंधनकारक असतात, परंतु तक्रारदारांनी त्यांचा भंग केल्याचे दिसून येते. म्हणून जाबदेणारांनी योग्य कारणास्तव तक्रारदारांचा क्लेम नाकारला, असे मंचाचे मत आहे.
5] वरील सर्व विवेचनावरुन व कागदपत्रांवरुन मंच खालील आदेश पारीत करते.
** आदेश **
1. तक्रारदारांची तक्रार नामंजूर करण्यात येते.
2. तक्रारीच्या खर्चाबाबत कोणतेही आदेश नाहीत.
3. निकालाच्या प्रती दोन्ही बाजूंना नि:शुल्क
पाठविण्यात याव्यात.
