1) सामनेवाला 1 ही विमा कंपनी असून सामनेवाला 2 हे सामनेवाला 1 चे TPA आहे. तक्रारदारांनी सामनेवाला यांच्‍याकडून प्रथमतः मेडिक्‍लेम पॉलिसी सुन 2001 मध्‍ये घेतली ह‍ोती. त्‍या मेडिक्‍लेम पॉलिसीचे तक्रारदारांनी वेळोवेळी नूतणीकरण करुन घेतले होते. तक्रारदारांनी तक्रार अर्जासोबत सामनेवाला कंपनीने त्‍यांना दि.11/09/2001 पासून दिलेल्‍या मेडिक्‍लेम पॉलिसीच्‍या छायांकित प्रती दाखल केलेल्‍या असून शेवटची मेडिक्‍लेम पॉलिसी ही दि.11/09/2007 ते दि.10/09/2008 या कालावधीसाठी आहे. सदर पॉलिसीमध्‍ये तक्रारदारांनी दिलेली आश्‍वासित रक्‍कम रु.5,00,000/- नमूद केलेली आहे. तक्रारदारांनी वरील पॉलिसीचा तपशील तक्रार अर्ज परिच्‍छेद क्रं.4 मध्‍ये दिलेला आहे.
 

2) तक्रारदारांच्‍या म्‍हणण्‍याप्रमाणे सामनेवाला यांनी त्‍यांना सन 2007-08 मध्‍ये जी पॉलिसी दिली त्‍यामधील अटी शर्ती बदलेल्‍या होत्‍या. वास्‍तविक विमा पॉलिसीचे नूतणीकरण पूर्वीच्‍याच अटी शर्तीवर करण्‍यात येते. सामनेवाला व तक्रारदार यांच्‍यामध्‍ये ठरलेल्‍या अटी शर्तीप्रमाणे विमा पॉलिसीच्‍या अटी शर्तीमध्‍ये उभयपक्षकारांच्‍या सहमतीने बदल करण्‍यात येतील असे स्‍पष्‍टपणे नमूद केलेले आहे. परंतु, सामनेवाला यांनी तक्रारदारांच्‍या परवानगीशिवाय सन 2007-08 मध्‍ये Clause No.1.1व 1.2 मध्‍ये बदल करुन विमा धारकास हॉस्पिटल/नर्सिंग होममधील वेगवेगळया खर्चासाठी जी जास्‍तीत जास्‍त रक्‍कम दिली जाईल ती नमूद केलेली आहे. तसेच, वेगवेगळया आजारासाठी कॅन्‍सर, एन्जिओप्‍लास्‍टी इत्‍यादी आजारासाठी किती रक्‍कम देण्‍यात येईल हे नमूद केलेले आहे. वास्‍तविक पूर्वी दिलेल्‍या मेडिक्‍लेम पॉलिसीमध्‍ये अशा त-हेने किती रक्‍कम दिली जाईल याची मर्यादा ठरविण्‍यात आलेली नव्‍हती. तक्रारदारांच्‍या म्‍हणण्‍याप्रमाणे तक्रारदारांच्‍या परस्‍पर सामनेवाला यांनी एकतर्फा बदल केलेला आहे. वरील अटी शर्ती विमा धारकावर अन्‍यायकारक असून त्‍या तक्रारदारांवर बंधनकारक नाहीत.
 

3) तक्रारदारांना दि.04/01/2008 पासून दि.19/01/2008 पर्यंत कंबाला हिल हॉस्पिटलमध्‍ये दाखल करण्‍यात येवून त्‍यांच्‍यावर वैद्यकीय उपचार करण्‍यात आले होते. सामनेवाला यांनी दिलेल्‍या मेडिक्‍लेम पॉलिसीमध्‍ये तक्रारदारांना Cashless Facility देण्‍यात आलेली होती. कंबाला हिल हॉस्पिटलमध्‍ये तक्रारदारांनी उपचार घेतले होते त्‍यावेळी सामनेवाला 2 TPA यांनी Cashless Facility पोटी रु.2,00,000/- मंजूर केले होते. तक्रारदारांची उर्वरित वैद्यकीय खर्चाची रक्‍कम रु.5,26,657/- चा क्‍लेम सामनेवाला यांनी मंजूर केला नाही.
 

4) सामनेवाला यांच्‍या वरील निर्णयाविरुध्‍द तक्रारदारांनी दाद मागण्‍यासाठी विमा लोकपाल महाराष्‍ट्र-गोवा यांच्‍याकडे तक्रार अर्ज क्रं.423/08/09 दाखल केला. सदर तक्रार अर्जाचा निकाल दि.24/12/2008 मा.विमा लोकपाल यांनी तक्रारदारांच्‍याविरुध्‍द दिला म्‍हणून तक्रारदारांनी सदरचा तक्रार अर्ज या मंचासमोर दाखल केलेला आहे.
 

5) सामनेवाला यांनी तक्रारदारांना वैद्यकीय खर्चापोटी उर्वरित रक्‍कम रु.3,00,000/- द्यावेत असा सामनेवाला यांना आदेश करावा अशी तक्रारदारांनी विनंती केली आहे. वरील रकमेवर जानेवारी, 2008 पासून या मंचास योग्‍य वाटेल त्‍या दराने व्‍याज देण्‍याचा आदेश सामनेवाला यांना करण्‍यात यावा. तक्रारदारांच्‍या मेडिक्‍लेम पॉलिसीचे नूतणीकरण तक्रारदारांनी पूर्वी दिल्‍या जाणा-या मेडिक्‍लेम पॉलिसीच्‍या अटी शर्तीप्रमाणे करण्‍यात यावे असाही आदेश सामनेवाला यांना करण्‍यात यावा अशी विनंती तक्रारदारांनी केलेली आहे. तक्रारदारांनी सामनेवाला यांच्‍याकडून या अर्जाच्‍या खर्चाची मागणी केलेली आहे.
 

6) तक्रारदारांनी तक्रार अर्जाच्‍या पृष्‍ठयर्थ स्‍वतःचे शपथपत्र दाखल करुन सोबत यादीप्रमाणे कागदपत्रे पृष्‍ठ क्रं.15 ते 69 ला दाखल केलेली आहेत.
 

7) सामनेवाला 1 यांनी कैफीयत दाखल करुन तक्रारदारांची मागणी अमान्‍य केली आहे. तक्रार अर्ज गैरसमजूतीवर आधारीत असून तक्रार अर्ज खर्चासहित रद्द करण्‍यात यावा असे सामनेवाला 1 यांचे म्‍हणणे आहे.
 

8) जुलै,2007 पासून सामनेवाला 1 यांनी पूर्वीच्‍या मेडिक्‍लेम पॉलिसीमध्‍ये बदल करुन त्‍या ऐवजी हेल्‍थ इन्‍शुअरन्‍स पॉलिसी सुरु करुन मेडिक्‍लेम पॉलिसीचे नूतणीकरण हेल्‍थ इन्‍शुअरन्‍स पॉलिसीप्रमाणे करण्‍यात आले. सामनेवाला 1 यांना त्‍यांच्‍या मुख्‍य ऑफीसकडून (TPA) च्‍या प्रशासाकीय मार्गदर्शक तत्‍वे मिळाली त्‍याप्रमाणे त्‍यांनी पॉलिसीच्‍या अटी शर्तीमध्‍ये बदल केले आहेत. तक्रारदारांना दि.11/09/2007 ते दि.10/09/2008 ची मेडिक्‍लेम पॉलिसी दिली. त्‍या पॉलिसीतील अटी शर्ती मान्‍य करुन तक्रारदारांनी सदरची पॉलिसी स्विकारली आहे. जर नवीन पॉलिसीमधील अटी शर्तीसंबंधी तक्रारदारांना काही आक्षेप असता तर त्‍या बाबतीत सामनेवाला यांना कळविले असते. परंतु, तक्रारदारांनी कोणताही आक्षेप न घेता सामनेवाला यांनी दिलेली नवीन पॉलिसी स्विकारलेली आहे. वर दिलेल्‍या नवीन पॉलिसीमध्‍ये वेगवेगळया आजाराच्‍या वैद्यकीय खर्चाच्‍या परीपूर्तीसाठी जास्‍तीत जास्‍त देण्‍यात येणा-या रक्‍कमा निश्चित केलेल्‍या असून मोठया शस्‍त्रक्रीयांसाठी, एन्जिओप्‍लास्‍टीसाठी देवू करण्‍यात आलेली रक्‍कम आश्‍वासित रकमेच्‍या 70 टक्‍के किंवा जास्‍तीत जास्‍त रु.2,00,000/- करण्‍यात आली आहे. वरील अटी शर्तीप्रमाणे सामनेवाला 1 यांनी तक्रारदारांना क्‍लेमपोटी जास्‍तीत जास्‍त रक्‍कम रु.2,00,000/- दिलेली आहे त्‍यामुळे सामनेवाला यांच्‍या सेवेत कमतरता आहे असे म्‍हणता येणार नाही.
 

9) तक्रारदारांनी Cashless Facility पोटी रक्‍कम रु.2,00,000/- घेतलेले आहेत. वरील रक्‍कम मेडिक्‍लेम पॉलिसीच्‍या अटी शर्तीप्रमाणे देण्‍यात आलेली आहे. सामनेवाला यांनी घेतलेल्‍या निर्णयाच्‍या विरुध्‍द तक्रारदारांनी विमा लोकपालांकडे दाद मागितली होती परंतु विमा लोकपालांनी सामनेवाला यांनी घेतलेला निर्णय योग्‍य असल्‍याचे मान्‍य करुन तक्रारदारांच्‍या विरुध्‍द निकाल दिला.
 

10) तक्रारदारांनी नवीन पॉलिसीतील अटी शर्तीबद्दल घेतलेला आक्षेप निरर्थक असून या मंचाची दिशाभूल करण्‍यासाठी तक्रारदारांनी सामनेवाला यांच्‍या‍ विरुध्‍द बिनबुडाचे आरोप केलेले आहेत. तक्रारदारांनी सामनेवाला यांच्‍याकडून वैद्यकीय खर्चापोटी आणखी रु.3,00,000/- किंवा अन्‍य काही दाद मागता येणार नाही. सामनेवाला यांच्‍या म्‍हणण्‍याप्रमाणे तक्रार अर्ज ग्राहक संरक्षण कायदा, 1986 कलम 24-A प्रमाणे मुदतीत दाखल केलेला नाही त्‍यामुळे तक्रार अर्ज रद्द होण्‍यास पात्र आहे. तक्रार अर्जामध्‍ये तक्रारदारांनी तक्रार अर्जास कारण कधी घडले हे मुद्दामहून दिलेले नाही. तक्रार अर्ज मुदतबाह्य असल्‍यामुळे काढून टाकण्‍यात यावा.
 

11) सामनेवाला यांनी त्‍यांच्‍या कैफीयतीच्‍या पृष्‍ठयर्थ त्‍यांच्‍या कंपनीच्‍या डिव्हिझन मॅनेजर श्री.ए.आर.दास यांचे शपथपत्र दाखल केले असून सोबत त्‍यांच्‍या मुख्‍य ऑफीसकडून मिळालेली प्रशासकीय मार्गदर्शक तत्‍वांची छायांकित प्रत दाखल केलेली आहे. या तक्रार अर्जाची नोटीस सामनेवाला 2 यांच्‍यावर बजावण्‍याची पुरेशी संधी तक्रारदारांना दिली असूनसुध्‍दा तक्रार अर्जाची नोटीस सामनेवाला 2 यांच्‍यावर न दिल्‍यामुळे सामनेवाला 2 यांचे नाव तक्रार अर्जातून कमी करण्‍यात आले.
 

12) तक्रारदारांनी या कामी लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे. सामनेवाला यांनी लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे. तक्रारदारांचे वकील प्रसाद गजभिये I/B केतन चोप्रा व सामनेवाला यांचे वकील एस.एस.व्दिवेदी यांचा तोंडी युक्तिवाद ऐकला. सामनेवाला वकिलांच्‍या म्‍हणण्‍याप्रमाणे तक्रार अर्ज मुदतीत दाखल न केल्‍यामुळे रद्द करण्‍यात यावा. तसेच, तक्रारदारांनी सामनेवाला यांच्‍या विरुध्‍द केलेले आरोप चुकीचे असून सामनेवाला यांच्‍या सेवेत कमतरता नाही. उलटपक्षी तक्रारदारांच्‍या म्‍हणण्‍याप्रमाणे सामनेवाला यांनी तक्रारदारांना कसलीही पूर्वकल्‍पना न देता विमा पॉलिसीमध्‍ये विमा धारकांच्‍या हितास बाधा आणणारे बदल केले असून ते बेकायदेशीर असून ते तक्रारदारांवर बंधनकारक नाहीत. सबब तक्रारदारांनी अर्जात मागितलेली रक्‍कम तक्रारदारांना देण्‍याचा आदेश सामनेवाला यांना करण्‍यात यावा असे तक्रारदारांचे म्‍हणणे आहे.
 

13) निकालासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात:-
 

मुद्दा क्रं.1 – तक्रारदारांनी सदरचा तक्रार अर्ज ग्राहक संरक्षण कायदा, 1986 कलम 24 खाली मुदतीत दाखल केला आहे काय?

उत्तर      – होय.
 

मुद्दा क्रं.2 – तक्रारदार सामनेवाला यांच्‍या सेवेत कमतरता आहे हे सिध्‍द करतात काय?

उत्तर      – होय.
 

मुद्दा क्रं.3 – तक्रारदारांना तक्रार अर्जात मागितल्‍याप्रमाणे रु.3,00,000/- त्‍यावर व्‍याज, नुकसान भरपाई इत्‍यादी मागता येईल काय?
 

उत्तर     – अंतिम आदेशाप्रमाणे.

 

कारण मिमांसा :-
 

मुद्दा क्रं. 1 – वर नमूद केल्‍याप्रमाणे सामनेवाला यांच्‍या म्‍हणण्‍याप्रमाणे तक्रारदारांनी सदरचा तक्रार ग्राहक संरक्षण कायदा, 1986 कलम 24-A प्रमाणे मुदतीत दाखल केला नसल्‍यामुळे तो रद्द होण्‍यास पात्र आहे. ग्राहक संरक्षण कायदा,1986 च्‍या कलम 24-A प्रमाणे तक्रार अर्ज तक्रार अर्जास कारण घडलेल्‍या तारखेपासून दोन वर्षाच्‍या मुदतीत ग्राहक मंचासमोर दाखल करणे आवश्‍यक आहे. तक्रारदारांनी सदरचा तक्रार अर्ज या मंचासमोर दि.23/02/2010 रोजी दाखल केलेला आहे. तक्रार अर्ज परिच्‍छेद 18 मध्‍ये तक्रार अर्ज मुदतीत दाखल केलेला असून तक्रार अर्जास कसलाही विलंब झालेला नाही असे म्‍हटले आहे.
 

              या कामी तक्रारदारांनी दि.04/01/2008 पासून 19/01/2008 या कालावधीत कंबाला हिल हॉस्पिटलमध्‍ये वैद्यकीय उपचार करुन घेतले त्‍या वैद्यकीय उपचाराचा खर्च रु.5,26,675/- झाला असून त्‍यांनी त्‍या खर्चाची मागणी विमा पॉलिसीखाली सामनेवाला यांच्‍याकडे केली. सामनेवाला 2 यांनी तक्रारदारांना मेडिक्‍लेम पॉलिसीमधील तरतूदीनुसार Cashless Facility म्‍हणून रु.2,00,000/- दिले व तक्रारदारांचा उर्वरित रकमेचा क्‍लेम नाकारला. तक्रारदारांनी उर्वरित रक्‍कम सामनेवाला यांच्‍याकडून मिळावी म्‍हणून सामनेवाला यांना वेळोवेळी दि.12/05/2008, 11/07/2008, 10/09/2008 रोजी पाठविलेल्‍या पत्रांच्‍या प्रती तक्रारदारांनी तक्रार अर्जासोबत दाखल केलेल्‍या आहेत. सामनेवाला यांनी वरील पत्रास काहीच प्रतिसाद दिला नाही किंवा तक्रारदारांची मागितलेली वैद्यकीय खर्चाची उर्वरित रक्‍कम तक्रारदारांना दिलेली नाही. सामनेवाला यांनी फक्‍त रु.2,00,000/- Cashless Facility देण्‍याच्‍या घेतलेल्‍या निर्णयाविरुध्‍द तक्रारदारांनी विमा लोकपाल महाराष्‍ट्र-गोवा यांच्‍याकडे अर्ज दाखल केला. विमा लोकपाल यांनी दि.24/12/2008 च्‍या आदेशाने तक्रारदारांचा तक्रार अर्ज फेटाळला. त्‍या निकालाची छायांकित प्रत तक्रारदारांनी तक्रार अर्जासोबत निशाणी ‘क’ ला दाखल केलेली आहे. तक्रारदारांच्‍या म्‍हणण्‍याप्रमाणे विमा लोकपाल यांनी फेटाळलेल्‍या दिवसांपासून दोन वर्षाच्‍या मुदतीत म्‍हणजेच दि.23/02/2010 रोजी सदरचा तक्रार अर्ज दाखल केला असल्‍यामुळे तक्रार अर्ज मुदतीत आहे.
 

              सामनेवाला यांनी तक्रार अर्जात नमूद केलेली हेल्‍थ इन्‍शुअरन्‍स पॉलिसी दि.11/09/2007 ते 10/09/2008 या कालावधीसाठी तक्रारदारांना दिलेली होती ही बाब सामनेवाला यांना मान्‍य आहे. वरील पॉलिसीच्‍या कालावधीत तक्रारदारांनी दि.4/01/2008 ते 19/01/2008 या कालावधीत वैद्यकीय उपचार करुन घेतले त्‍या संबंधीची कागदपत्रे आणि हॉस्पिटलची बिले तक्रारदारांनी तक्रार अर्जासोबत सादर केलेली आहेत. वैद्यकीय खर्चासाठी तक्रारदारांना एकूण रु.5,26,675/- खर्च आला असे दाखल केलेल्‍या कादपत्रांवरुन दिसते. तक्रारदार कंबाला हिल हॉस्पिटलमध्‍ये दाखल झाल्‍यानंतर Cashless Facility पोटी सामनेवाला यांनी तक्रारदारांना रु.2,00,000/- दिले होते ही बाब तक्रारदार व सामनेवाला या दोघांनाही मान्‍य आहे. सामनेवाला यांनी Cashless Facility पोटी रु.2,00,000/- कंबाला हिल हॉस्पिटलला दि.10/01/2008 च्‍या ज्‍या पत्रासोबत दिले त्‍या पत्राची छायांकित प्रत या मंचासमोर दाखल केलेली आहे. तक्रारदारांनी त्‍यानंतर सामनेवाला यांच्‍याकडे उर्वरित खर्चापोटी हेल्‍थ इन्‍शुअरन्‍स पॉलिसीखाली रु.3,00,000/- मागितले होते हे सामनेवाला यांना मान्‍य आहे. सामनेवाला यांनी तक्रारदारांचा रु.3,00,000/-चा क्‍लेम दि. 24/04/2008 क्‍लेम पेमेंट स्‍टेटमेंटनुसार लेखी नाकारला आहे. सामनेवाला यांचे वकील व्दिवेदी यांच्‍या म्‍हणण्‍याप्रमाणे तक्रारदारांना कंबाला हिल हॉस्पिटलकडून दि.19/01/2008 रोजी डिस्‍चार्ज मिळाला त्‍या तारखेपासून दोन वर्षाच्‍या आत तक्रारदारांनी सदरचा तक्रार अर्ज या मंचासमोर दाखल करणे आवश्‍यक होते. तक्रारदारांनी प्रत्‍यक्ष सदरचा अर्ज या मंचासमोर दि.23/02/2010 रोजी म्‍हणजेच एक वर्ष चार दिवसांनी दाखल केलेला आहे. तक्रार अर्जाच्‍या विलंब माफीसाठी दिलेला अर्ज तक्रारदारांनी तक्रार अर्जासोबत दाखल केलेला नाही. तक्रार अर्ज मुदतीत दाखल न केल्‍यामुळे तो रद्द होण्‍यास पात्र आहे. सामनेवाला यांच्‍या वकिलांच्‍या म्‍हणण्‍याप्रमाणे तक्रारदारांनी विमा लोकपाल यांच्‍याकडे तक्रार अर्ज दाखल केला होता व सदरचा तक्रार अर्ज विमा लोकपाल यांनी दि.24/12/2008 रोजी फेटाळला. तथापि, विमा लोकपालांकडे सदर अर्जासाठी लागलेला कालावधी कायद्यामधील नमूद केलेल्‍या कालावधीमधून वजा करता येणार नाही सबब तक्रार अर्ज मुदतबाह्य झाल्‍याने काढून टाकण्‍यात यावा.
 

               या प्रकरणात तक्रारदारांनी दि.4/01/2008 ते 19/01/2008 या कालावधीत कंबाला हिल हॉस्पिटलमध्‍ये उपचार करुन घेतले. दरम्‍यानच्‍या काळात सामनेवाला यांनी तक्रारदारांना Cashless Facility पोटी कंबाला हिल हॉस्पिटलला रु.2,00,000/- दिले पण ते पैसे कोणत्‍या तारखेला दिले हे सामनेवाला यांनी सांगितलेले नाही. कंबाला हिल हॉस्पिटलमधून डिस्‍चार्ज मिळाल्‍यानंतर तक्रारदारांनी सामनेवाला यांना वेळोवेळी पत्र पाठवून उर्वरित रक्‍कम रु.3,00,000/-ची मागणी केली असे दिसते. सामनेवाला यांनी तक्रारदारांचा रु.3,00,000/- क्‍लेम दि.24/04/2008 च्‍या क्‍लेम पेमेंट स्‍टेटमेंटनुसार नाकारला असे दिसते. विमा कंपनीने तक्रारदारांचा क्‍लेम नाकारला त्‍या दिवशी विमा पॉलिसीपोटी रक्‍कम मागण्‍यासाठी तक्रार अर्ज दाखल करण्‍यास कारण घडले असे सर्वोच्‍च न्‍यायालयाने Oriental Insurance Co.Ltd. v/s Prem Printing Press I(2009) CPJ 55 SC या प्रकरणात म्‍हटले आहे. या प्रकरणात सामनेवाला यांनी तक्रारदारांचा उर्वरित रकमेचा क्‍लेम दि.24/04/2008 क्‍लेम पेमेंट स्‍टेटमेंटनुसार नाकारला आहे. क्‍लेम नाकारल्‍या तारखेपासून दि.23/02/2010 रोजी दाखल केलेली तक्रार मुदतीत आहे. तक्रारदारांनी वेळोवेळी पत्र पाठवूनसुध्‍दा सामनेवाला यांनी प्रतिसाद न दिल्‍यामुळे तक्रारदारांनी विमा लोकपाल यांच्‍याकडे अर्ज दाखल केलेला होता. विमा लोकपाल यांनी दि.24/12/2008 च्‍या आदेशाने तक्रारदारांचा अर्ज नाकारलेला आहे. महाराष्‍ट्र राज्‍य ग्राहक तक्रार निवारण आयोग यांनी प्रथम अपील क्रं. A/09/1448 दि.18/11/2009, Consumer Welfare Ass. v/s ICICI Lombard या खटल्‍यामध्‍ये विमा आयोगाने तक्रार अर्ज निकाली केल्‍यानंतर ग्राहक मंचासमोर दोन वर्षात तक्रार अर्ज दाखल केल्‍यास तो मुदतीत आहे असे म्‍हटले आहे. मा.राज्‍य आयोगाचा वरील निकाल या मंचावर बंधनकारक आहे. या कामी विमा लोकपालांनी तक्रारदारांचा अर्ज दि.24/12/2008 रोजी फेटाळला त्‍या तारखेपासून तक्रारदारांनी या मंचासमोर दाखल केलेला अर्ज दोन वर्षाच्‍या मुदतीत आहे. तसेच, सामनेवाला यांनी दि.24/04/2008 क्‍लेम पेमेंट स्‍टेटमेंटनुसार तक्रारदारांचा उर्वरित रकमेचा क्‍लेम नाकारला त्‍या तारखेपासूनसुध्‍दा तक्रार अर्ज मुदतीत दाखल केलेला आहे. सबब मुद्दा क्रं. 1 चे उत्‍तर होकारार्थी देण्‍यात येते.
 

मुद्दा क्रं. 2 – सामनेवाला यांनी तक्रारदारांना हेल्‍थ इन्‍शुअरन्‍स पॉलिसी दि.11/09/2007 ते 10/09/2008 या कालावधीसाठी दिलेली होती व त्‍या पॉलिसीमध्‍ये आश्‍वासित रक्‍कम रु.5,00,000/- देण्‍यात आलेली आहे हे सामनेवाला यांना मान्‍य आहे. सामनेवाला यांनी Cashless Facility पोटी कंबाला हिल हॉस्पिटलला फक्‍त रु.2,00,000/- दिले होते हे ही सामनेवाला यांना मान्‍य आहे. सामनेवाला यांच्‍या वकिलांच्‍या म्‍हणण्‍याप्रमाणे जुलै, 2007 साली सामनेवाला विमा कंपनीने त्‍यांच्‍या मेडिक्‍लेम पॉलिसीच्‍या धोरणांमध्‍ये बदल करुन हेल्‍थ इन्‍शुअरन्‍स पॉलिसी सुरु केली. हेल्‍थ इन्‍शुअरन्‍स पॉलिसीच्‍या क्‍लॉज 1.1 व 1.2 नुसार डॉक्‍टरांची फी, पारिचारीका खर्च, रुमचे चार्जेस, औषधे व मोठी शस्‍त्रक्रियेसाठी जास्‍तीत जास्‍त किती रक्‍कम दिली जाईल याचा तपशील नमूद केलेला आहे. पॉलिसीतील बदललेल्‍या अटी शर्ती मान्‍य करुन तक्रारदारांनी हेल्‍थ्‍ा इन्‍शुअरन्‍स पॉलिसी स्विकारलेली आहे त्‍यामुळे त्‍यातील अटी शर्ती तक्रारदारांवर बंधनकारक आहेत. वरील अटी शर्तीप्रमाणे अनुज्ञेय असणारी जास्‍तीत जास्‍त रक्‍कम रु.2,00,000/- सामनेवाला यांनी तक्रारदारांना दिलेली आहे. त्‍यामुळे तक्रारदारांना वैद्यकीय खर्चाची उर्वरित रक्‍कम सामनेवाला यांच्‍याकडून मागता येणार नाही.
 

          तक्रारदारांनीसुध्‍दा तक्रार अर्जात बदललेल्‍या अटी शर्तींचा उल्‍लेख केलेला आहे. परंतु, तक्रारदारांच्‍या म्‍हणण्‍याप्रमाणे त्‍यांनी सामनेवाला यांच्‍याकडून प्रथम घेतलेल्‍या मेडिक्‍लेम पॉलिसीमध्‍ये अशा त-हेच्‍या विमा धारकांच्‍या हिताच्‍या विरुध्‍द अटी शर्ती नमूद केलेल्‍या नव्‍हत्‍या. विमा पॉलिसीतील अट क्रं.5.9 प्रमाणे उभय पक्षकारांच्‍या सहमतीने विमा पॉलिसीतील वरील अटी शर्तीमध्‍ये बदल करण्‍यात येतील असे स्‍पष्‍टपणे नमूद केलेले आहे. परंतु, सन 2007 मध्‍ये सामनेवाला यांनी तक्रारदारांना कसलीही पूर्व कल्‍पना न देता विमा धारकांच्‍या हितास बाधा आणणा-या अटी शर्ती नमूद करुन इन्‍शुअरन्‍य हेल्‍थ पॉलिसी तक्रारदारांना दिलेली आहे. वास्‍तविक अशा त-हने विमा धारकांच्‍या सहमतीशिवाय एकतर्फा विमा पॉलिसीमध्‍ये बदल करण्‍याचा अधिकार सामनेवाला विमा कंपनीस नाही. तसेच, केलेले बदल बेकायदेशीर असल्‍यामुळे ते तक्रारदारांवर बंधनकारक नाहीत. तक्रारदारांनी आपल्‍या वरील म्‍हणण्‍याच्‍या पृष्‍ठयर्थ मा.सर्वोच्‍च न्‍यायालयाच्‍या Biman Krisna Bose v/s United Insurance (2001) 6 SCC 477 चा आधार घेतलेला आहे. वरील प्रकरणात सर्वोच्‍च न्‍यायालयाने विमा पॉलिसीचे नूतणीकरण पूर्वीच्‍याच अटी शर्तीप्रमाणे नवीन पॉलिसीत करावे असे म्‍हटले आहे. वर नमूद केल्‍याप्रमाणे सामनेवाला यांनी तक्रारदारांच्‍या पूर्व संमतीशिवाय व त्‍यांना कसलीही कल्‍पना न देता विमा पॉलिसीतील अटी शर्तीत बदल केलेले आहेत. शस्‍त्रक्रियेसाठी किंवा एन्जिओग्राफीसाठी जास्‍तीत जास्‍त रु.2,00,000/- नवीन अटी शर्तीमध्‍ये नमूद केलेले आहेत. ही बाब तक्रारदारांना दिलेल्‍या एकूण आश्‍वासित रक्‍कम रु.5,00,000/- पेक्षा तरतूदीशी विसंगत आहे. या प्रकरणातील वस्‍तुस्थितीचा साकल्‍याने विचार करता सामनेवाला यांनी तक्रारदारांचा रु.3,00,000/-चा क्‍लेम न देण्‍याचा घेतलेला निर्णय समर्थनीय वाटत नाही व ही सामनेवाला यांच्‍या सेवेतील कमतरता आहे असे म्‍हणावयास वाटते. सबब मुद्दा क्रं.2 चे उत्‍तर होकारार्थी देण्‍यात येते.
 

मुद्दा क्रं. 3 – वर नमूद केल्‍याप्रमाणे सामनेवाला 1 यांनी तक्रारदारांना दि.11/09/2007 ते 10/09/2008 या कालावधीसाठी दिलेली इंडिव्हिज्‍युअल हेल्‍थ्‍स इन्‍शुअरन्‍स पॉलिसीमध्‍ये आश्‍वासित रक्‍कम रु.5,00,000/- दिलेली आहे. तक्रारदारांचा कंबाला हिल हॉस्पिटलमधील वैद्यकीय उपचाराचा खर्च एकूण रु.5,26,675/- झाला असे दिसते. सामनेवाला यांनी तक्रारदारांना Cashless Facilityपोटी रु.2,00,000/- यापूर्वी दिलेले आहेत. सबब सामनेवाला यांनी तक्रारदारांना वैद्यकीय खर्चापोटी विमा पॉलिसीमध्‍ये नमूद केलेली आश्‍वासित रक्‍कमेनुसार रु,3,00,000/- द्यावेत असा आदेश करणे योग्‍य होईल.
 

            तक्रारदारांनी सामनेवाला यांच्‍याकडून वरील रकमेवर व्‍याज मागितले असून सदरचे व्‍याज जानेवारी, 2008 पासून संपूर्ण रक्‍कम तक्रारदारांना मिळेपर्यंत द्यावेत असे म्‍हटले आहे. या प्रकरणातील वस्‍तुस्थितीचा विचार करता सामनेवाला यांनी तक्रारदारांना रक्‍कम रु.3,00,000/- यावर दि.24/04/2008 पासून द.सा.द.शे. 9 टक्‍के दराने व्‍याज संपूर्ण रक्‍कम तक्रारदारांना मिळेपर्यंत द्यावे असा आदेश करणे योग्‍य होईल.
 

              तक्रारदारांनी सामनेवाला यांच्‍याकडून या अर्जाचा खर्च मागितलेला आहे. सामनेवाला यांनी तक्रारदारांना या अर्जाच्‍या खर्चापोटी रु.2,000/- द्यावेत असा आदेश करणे योग्‍य होईल. सबब मुद्दा क्रं. 3 चे उत्‍तर त्‍याप्रमाणे देण्‍यात येते.
 

              वर नमूद केलेल्‍या कारणास्‍तव तक्रार अर्ज अंशतः मंजूर करुन खालीलप्रमाणे आदेश करण्‍यात येतो.
 

आ दे श

 

1) तक्रार अर्ज क्रं.41/2010 अंशतः मंजूर करण्यात येतो.
 

2) सामनेवाला युनायटेड इंडिया इन्शुअरन्स कं.लि.यांनी तक्रारदारांना रक्कम रु.3,00,000/- (रुपये तीन लाख फक्त) द्यावेत व वरील रकमेवर व्याज दि.24/04/2008 पासून द.सा.द.शे. 9 टक्के दराने संपूर्ण रक्कम तक्रारदारांना मिळेपर्यंत द्यावे.
 

3) सामनेवाला यांनी तक्रारदारांना या अर्जाच्या खर्चापोटी रु.2,000/- (रुपये दोन हजार फक्त) द्यावेत.
 

4) या आदेशाचे पालन सामनेवाला यांनी या आदेशाची प्रत मिळाल्यापासून 30 दिवसाच्या आत करावे.
 

5) सदर आदेशाची प्रमाणित प्रत उभयपक्षकारांना देण्यात यावी.