(पारित दिनांक : 25/02/2011)

 

1.           प्रस्‍तुत तक्रार ही तक्रारकर्त्‍यांनी ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 च्‍या कलम 12 अंतर्गत गैरअर्जदारा विरुध्‍द मंचात दिनांक 20.04.2010 रोजी दाखल केली असुन प्रस्‍तुत तक्रारीचे थोडक्‍यात स्‍वरुप खालिल प्रमाणे :-

 

2.         तक्रारकर्त्‍यांनी नमुद केले आहे की, तक्रारकर्ती क्र.1 ही तक्रारकर्ता क्र.2 ची पत्‍नी असुन त्‍यांनी संयुक्‍तपणे गैरअर्जदार युनायटेड इंडिया इन्‍शुरंस कंपनी लिमिटेड, यांचेकडून वैद्यकीय विमा पॉलिसी काढली असुन तिचा क्रमांक 230200/48/06/20/00001243 हा आहे. सदर विमा पॉलिसीचा कालावधी दि.23.01.2007 ते 22.01.2008 पर्यंत होता व ती प्रत्‍येकी रु.2,00,000/- ची होती.

3.          तक्रारकर्त्‍यांचे म्‍हणण्‍यानुसार तक्रारकर्ती क्र.1 ही कर्क रोगाने आजारी असुन तिचेवर वैद्यकीय संस्‍थांमधून उपचार सुरु आहेत. या कालावधीमध्‍ये तिला एकूण रु.3,35,009.15/- खर्च आला व पॉलिसीच्‍या मुदतीनुसार तक्रारकर्त्‍यांना रु.2,00,000/- देण्‍यांत आले होते.

 

4.          पहिल्‍या पॉलिसीची मुदत संपल्‍यानंतर तक्रारकर्त्‍यांनी आणखी एक पॉलिसी काढली तिची मुदत दि.23.01.2008 ते 22.01.2009 पर्यंत असुन पॉलिसी क्रमांक 230/200/48/07/97/0001281 असा होता. तेव्‍हा पासुन तक्रारकर्ती क्र.1 ही वैद्यकीय उपचार घेत होती व त्‍याकरीता एकूण रु.71,683.91/- एवढा खर्च झाला, त्‍याचे बिल गैरअर्जदारांस देण्‍यांत आले असता, ‘उपचारासाठी दवाखान्‍यात भरती नाही’ म्‍हणून दावा दिला नाही. त्‍यामुळे तक्रारकर्ती क्र.1 ने तक्रार क्र.726/2008 मंचासमक्ष दाखल केली होती. सदर तक्रार दाखल केल्‍यानंतर गैरअर्जदार रक्‍कम देण्‍यांस तयार झाली त्‍यामुळे सदर तक्रार परत घेण्‍यांत आली.

5.          तक्रारकर्त्‍यांनी वरील पॉलिसी संपल्‍यानंतर गैरअर्जदारांकडून नवीन विमा पॉलिसी काढली तिचा क्रमांक 230200/48/08/97/00001405 असुन कालावधी दि.23.01.2009 ते 22.01.2010 पर्यंत वैद्यकीय दावा रु.2,00,000/- चा होता. तक्रारकर्त्‍यांनी नमुद केले आहे की, आजारपणाचे उपचारासंबंधीच्‍या संपूर्ण दस्‍तावेजांसह खर्चाचा दावा गैरअर्जदारांकडे सादर केला जो रु.73,667.87/- चा दि.31.07.2009 रोजी तसेच रु.50,079.39/- चा दि.18.08.2009 रोजी आणि रु.12,563/- चा दि.31.12.2009 रोजी अश्‍या प्रकारे एकूण रु.1,36,310.26/- चा दावा गैरअर्जदारांकडे सादर केला. सदर तिन्‍ही दावे गैरअर्जदारांनी नामंजूर केले व तक्रारकर्त्‍यांनी, ‘वैद्यकीय उपचारासाठी दवाखान्‍यात भरती नाही’ म्‍हणून दावा नामंजूर केल्‍याचे कारण नमुद केलेले आहे. तक्रारकर्त्‍याने तक्रारीत नमद केले आहे की, गैरअर्जदारांनी सदर दावा गैरकायदेशिर पध्‍दतीने नाकारला असुन सेवेत त्रुटी दिलली आहे. त्‍यामुळे विमा दाव्‍याची रक्‍कम मिळावी व रु.10,000/- मानसिक त्रास व गैरवर्तनाकरीता व रु.1,000/- तक्रारीचा खर्च मिळावा व नोटीसच्‍या खर्चाची मागणी केलेली आहे.

 

6.          सदर तक्रारीची नोटीस गैरअर्जदाराला बजावण्‍यात आली असता गैरअर्जदाराने आपल्‍या लेखी उत्‍तरात नमुद केले आहे की, तक्रारकर्त्‍यांना यापुर्वी देण्‍यांत आलेला दावा मंचाच्‍या दिशानिर्देशनावरुन मानवीय दृष्‍टीकोनातुन देण्‍यांत आला होता.

 

7.          गैरअर्जदाराने पुढे नमुद केले आहे की, दि.23.01.2008 ते 22.01.2009 पर्यंत देण्‍यांत आलेली विमा पॉलिसी ही हॉस्‍पीटलायझेशन पॉलिसी होती. सदर पॉलिसीच्‍या परिच्‍छेद 1.1 प्रमाणे 24 तासांपेक्षा जास्‍त काळाकरीता दवाखान्‍यात भरती असतांना वैद्यकीय उपचार घेतला असेल तरच विमा दावा देय आहे. तसेच पुढे असेही नमुद केले आहे की, ओरल केमोथेरपी ट्रीटमेंट तक्रारकर्तीने घेतलेली आहे व पॉलिसीच्‍या परिच्‍छेद 3.1 नुसार केमोथेरपी ही वगळण्‍यांत आलेली आहे. तसेच तक्रारकर्ती ही दवाखान्‍यात भरती होती असा उल्‍लेख असुन कोणताही दस्‍तावेज तक्रारकर्त्‍यांनी दाखल केलेला नाही किंवा कोणत्‍याही दस्‍तावेजांवरुन तसे स्‍पष्‍ट होत नाही. त्‍यामुळे तक्रारकर्तीचा विमा दावा नाकारण्‍यांत आला असुन त्‍याची सेवेत कोणतीही नसल्‍याचे नमुद करुन सदर तक्रार खारिज करण्‍यांची मंचास विनंती केलेली आहे.

 

8.          सदर तक्रार ही मंचासमक्ष मौखिक युक्तिवादाकरीता दि.17.02.2011 रोजी आली असता मंचाने दोन्‍ही पक्षांचा युक्तिवाद त्‍यांचे वकीला मार्फत ऐकला. तसेच तक्रारीत दाखल दस्‍तावेज व उभय पक्षांचे कथन यांचे अवलोकन केले असता मंच खालिल प्रमाणे निष्‍कर्षांप्रत पोहचले.

                        -// नि ष्‍क र्ष //-

 

9.          तक्रारकर्त्‍यांनी गैरअर्जदाराकडून विमा पॉलिसी घेतली होती ही बाब उभय पक्षांना मान्‍य आहे, तसेच दस्‍तावेजांवरुन स्‍पष्‍ट होत असल्‍यामुळे तक्रारकर्ते हे गैरअर्जदारांचे ‘ग्राहक’ ठरतात, असे मंचाचे मत आहे.

10.         तक्रारकर्त्‍यानी दि.23.01.2009 ते 22.01.2010 या कालावधीकरीता विमा पॉलिसी क्र.230200/48/08/97/00001405 घेतली होती. सदर पॉलिसी तक्रारकर्त्‍यांनी दस्‍तावेज क्र.44 म्‍हणून दाखल केलेली आहे, त्‍या पॉलिसीचे अवलोकन केले असता तिचे विमाकृत मुल्‍य हे रु.2,00,000/- आहे व त्‍यामध्‍ये जर विमाकृत व्‍यक्ति ही दवाखान्‍यामध्‍ये भरती असेल तर अश्‍या परिस्थितीमध्‍ये ती विमा दावा मिळण्‍यांस पात्र ठरते व त्‍या विमाकृत व्‍यक्तिला दवाखान्‍यातुन सुटी झाल्‍यानंतर 60 दिवस पर्यंत विमाकृत उपचाराकरता झालेला खर्च घेण्‍याकरता विमाधारक पात्र ठरु शकतो. परंतु सदर प्रकरणामध्‍ये तक्रारकर्त्‍यांनी दाखल केलेल्‍या दस्‍तावेजांवरुन ते 24 तास किंवा त्‍यापेक्षा जास्‍त कालावधीकरीता दवाखान्‍यात भरती होते असे दर्शविणारा कोणताही दस्‍तावेज दाखल केलेला नाही. तसेच सदर विमा पॉलिसीमधे केमोथेरपी करीता विमा दावा देय राहणार नाही अशी अट सुध्‍दा पॉलिसींच्‍या अटींमध्‍ये आहे.

11.          तक्रारकर्त्‍यांनी दाखल केलेल्‍या दस्‍तावेजांवरुन त्‍यांनी ओरल केमोथेरपी ट्रीटमेंट घेतली होती ही बाब स्‍पष्‍ट होते, त्‍यामुळे पॉलिसींच्‍या अटीं व शर्तींनुसार तक्रारकर्ती विमा दावा मिळण्‍यांस पात्र ठरत नाही.

12.         यापुर्वीचा दावा गैरअर्जदारांनी दिलेला आहे, त्‍यामुळे याही पॉलिसीमध्‍ये विमा दावा दिला पाहिजे असा तक्रारकर्त्‍यांचा युक्तिवाद तत्‍वाला अनुसरुन नाही. म्‍हणून तक्रारकर्ते विमा दावा मिळण्‍यांस अपात्र ठरतात, असे मंचाचे मत आहे. गैरअर्जदारांनी सेवेत कोणतीही त्रुटी दिलेली नसल्‍यामुळे त्‍याचे विरुध्‍दची तक्रार खारिज करण्‍यांत येते.

            प्रस्‍तुत प्रकरणात दाखल दस्‍तावेजांचे तसेच युक्तिवादाचे अवलोकन केले असता आम्‍ही खालिल प्रमाणे आदेश पारित करीत आहे.

 

      -// अं ति म आ दे श //-

1.     तक्रारकर्त्‍यांची तक्रार खारिज करण्‍यांत येते.

2.    उभय पक्षांनी तक्रारीचा खर्च स्‍वतः सोसावा.