न्‍या य नि र्ण य
द्वारा – मा. सौ मनिषा सं. कुलकर्णी, सदस्‍या
1. तक्रारदाराने प्रस्‍तुत तक्रारअर्ज ग्राहक संरक्षण कायदा, 2019 चे कलम 34 व 35 प्रमाणे दाखल केला आहे. तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडून मेडीक्‍लेम पॉलिसी घेतली आहे. तक्रारदार यांनी कोव्‍हीड-19 चे आजारासाठी द. 19/7/2020 ते 28/7/2020 या कालावधीत उपचार घेतले. तक्रारदारांनी वि.प. यांचेकडे क्‍लेम सादर केला असता वि.प.यांनी हॉस्‍पीटलने आकारलेले दर जास्त आहेत व ते शासकीय दरापेक्षा जास्त आहेत असे सांगून तक्रारदाराचा फक्‍त रु. 57,407/- चा क्‍लेम मंजूर केला व उर्वरीत रु.51,518/- चा क्‍लेम देण्‍यास नकार दिला. सबब, प्रस्‍तुतची तक्रार तक्रारदारास दाखल करणे भाग पडले.
2. तक्रारदाराची तक्रार थोडक्‍यात पुढीलप्रमाणे—
तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडून मेडीक्‍लेम पॉलिसी घेतली असून त्‍याचा क्र. 162800/28/20/P/103290993 असा आहे. पॉलिसीचा कालावधी दि. 26/6/2020 ते 25/6/2021 असा आहे. तक्रारदार यांनी कोव्‍हीड-19 चे आजारासाठी द. 19/7/2020 ते 28/7/2020 या कालावधीत डी.वाय.पाटील मेडीकल कॉलेज अॅण्‍ड रिसर्च सेंटर, कोल्‍हापूर येथे उपचार घेतले. म्‍हणून तक्रारदारांनी वि.प. यांचेकडे सर्व कागदपत्रे देवून क्‍लेम सादर केला असता वि.प. यांनी हॉस्‍पीटलने आकारलेले दर जास्त आहेत व ते शासकीय दरापेक्षा जास्त आहे असे सांगून तक्रारदाराचा फक्‍त रु. 57,407/- चा क्‍लेम मंजूर केला व उर्वरीत रु.51,518/- चा क्‍लेम देण्‍यास नकार दिला. अशा प्रकारे तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत वि.प. यांनी त्रुटी केलली आहे. याकरिता तक्रारदार यांनी वि.प. विमा कंपनीकडून क्‍लेमची रक्‍कम रु.51,518/- व दि. 19/7/2020 पासून ते संपूर्ण रक्‍कम वसूल होवून मिळणेपर्यंत द.सा.द.शे. 18 टक्‍के दराने व्‍याज मिळावे, मानसिक त्रासापोटी रु.10,000/- व अर्जाचा खर्च रु.10,000/- इतका तक्रारदाराने मागितलेला आहे.
3. तक्रारदाराने तक्रारीसोबत शपथपत्र व कागदयादीसोबत वि.प. यांची विमा पॉलिसी, कोव्‍हीड रिपोर्ट, एच.आर.सी.टी. रिपोर्ट, तक्रारदार यांचे पत्र व खुलासा पत्र, हॉस्‍पीटलचे डिस्‍चार्ज कार्ड, क्‍लेम फॉर्म, दवाखाना खर्च गोषवारा, मेडीकल बिल्‍स व पावत्‍या इ. कागदपत्रे दाखल केली आहेत. तसेच तक्रारदाराने पुराव्‍याचे शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.
4. वि.प. विमा कंपनीस आयोगाची नोटीस लागू झालेनंतर त्‍यांनी हजर होवून या आयोगासमोर आपले म्‍हणणे दाखल केले. त्‍यांचे कथनानुसार पॉलिसीबाबतचा मजकूर हा बरोबर आहे. तक्रारदारांनी विमाक्‍लेमसोबत दिलेली कागदपत्रे वि.प. यांनी एम.डी.इंडिया लि. यांचेकडे पडताळणीसाठी पाठविली असता रुग्‍णालयाने आकारलेले दर जास्त असलेचे आढळून आले. म्‍हणून तक्रारदारांचा रक्‍कम रु. 57,407/- या रकमेचा क्‍लेम मंजूर केला. कोवीड रुग्‍णांकरिता शासनाने उपचारांबाबतचे दर निश्चित करुन दिले आहेत. त्‍याच्‍या आधारे विमादावा मंजूर केला आहे. वास्‍तविक कोवीड रुग्‍णांसाठी स्‍पेशल रुमचे दर मंजूर नाहीत तसेच बरीचशी बिले शासकीय नियमाच्‍या बाहेरील असल्याने ती अंशतः मंजूर करणेत आली आहे. वि.प. विमा कंपनी ही भारत सरकारचा उपक्रम असलेने शासकीय मार्गदर्शक तत्‍वांचे व नियमांचे पालन करणे विमा कंपनीवर बंधनकारक असते. तक्रारदार यांनीच तक्रारीसोबत दाखल केलेल्‍या दि. 19/10/2020 च्‍या मेलप्रमाणे वि.प. विमा कंपनी यांचे सल्‍ल्‍यानुसार डी.वाय. पाटील रुग्‍णालयाशी संलग्‍न असलेले शासकीय ऑडिटर श्री अरविंद रंगापुरे यांची तक्रारदार यांनी भेट घेतली व त्‍यांनीही तक्रारदार यांना हेच सांगितले की, शासकीय जी.आर. प्रमाणे कोवीड-19 च्‍या रुग्‍णांकरिता जनरल वॉर्डाची मंजूरी शासनाकडूनच देणेत आलेली आहे. याचाच अर्थ शासनाच्‍या मार्गदर्शनाप्रमाणे तक्रारदार यांच विमादावा वि.प. यांनी मंजूर केला आहे व त्‍याची खात्री ऑडीटरद्वारा तक्रारदारांनी करुन घेतली आहे. सदरची तक्रार अकाऊटींगबाबत असल्याने या आयोगाचे अधिकार क्षेत्रात येत नाही. सबब, तक्रारदारांना कोणतीही त्रुटी दिलेली नसलेने सदरची तक्रार खर्चासह नामंजूर करणेत यावी अशी मागणी वि.प. यांनी केली आहे.
5. वि.प. यांनी या संदर्भात पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.
6. तक्रारदाराची तक्रार, दाखल कागदपत्रे तसेच वि.प. यांचे म्‍हणणे, पुरावा व युक्तिवाद यावरुन आयोगासमोर निष्‍कर्षासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात.
अ.क्र. | मुद्दा | उत्‍तरे |
1 | तक्रारदार हा वि.प. यांचा ग्राहक होतो काय ? | होय. |
2 | वि.प. यांनी तक्रारदार यांना सेवा देणेत त्रुटी केली आहे काय ? | होय. |
3 | तक्रारदारांनी केलेल्‍या मागण्‍या मिळणेस तक्रारदार पात्र आहे काय ? | होय, अंशतः. |
4 | अंतिम आदेश काय ? | खालीलप्रमाणे |
विवेचन
मुद्दा क्र.1
7. तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडून मेडिक्‍लेम पॉलिसी घेतली आहे. त्‍याचा पॉलिसी क्र. 162800/28/20/P/103290993 असा असून कालावधी दि. 26/6/2020 ते 25/6/2021 असा होता व आहे. सदरचे पॉलिसीस रक्‍कम रु.2,00,000 इतक्‍या रकमेचे विमा संरक्षण होते. यामध्‍ये उभय पक्षांमध्‍ये उजर नाही. सबब, तक्रारदार व वि.प. यांचेमध्‍ये सेवा घेणार व देणार हे नाते निर्माण झाले आहे. याकरिता तक्रारदार हा ग्राहक संरक्षण कायद्यांतर्गत ग्राहक होतो या निष्‍कर्षाप्रत हे आयेाग येत आहे.
मुद्दा क्र.2 ते 4
8. तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडून मेडिक्‍लेम पॉलिसी घेतली आहे. यासंदर्भात वाद नाही. मात्र तक्रारदार यांना सदरचे क्‍लेममधून हॉस्‍पीटलने आकारलेले दर जास्त आहेत व शासकीय दरापेक्षा जास्त आहेत असे सांगून उपरोक्‍त क्‍लेम फक्‍त रक्‍कम रु. 57,407/- एवढया कमी रकमेला मंजूर केला आहे व उर्वरीत रक्‍कम रु. 51,518/- इतकी रक्‍कम देणेस नकार दिलेला आहे. तक्रारदार यांनी एकूण रक्‍कम रु. 1,08,925/- इतका क्‍लेम केलेला होता व तक्रारदार यांनी वि.प. यांना खुलासा पत्रे पाठवूनही व वस्‍तुस्थिती सांगूनही उर्वरीत क्‍लेम वि.प. विमा कंपनीने दिलेला नाही.
9. यासंदर्भात वि.प. विमा कंपनीचे कथनानुसार, कोवीड रुग्‍णांकरिता शासनाने उपचारांबाबतचे दर निश्चित करुन दिले आहेत. त्‍याच्‍या आधारे तक्रारदार यांचा विम्‍याचा दावा मंजूर केलेला आहे असे कथन केलेले आहे. तसेच सदरचे क्‍लेम कोवीड रुग्‍णांकरिता स्‍पेशल रुमचे दर मंजूर नाहीत. तसेच बरीचशी बिले शासकीय नियमाच्‍या बाहेरील असल्याने ती अंशतः मंजूर करण्‍यात आलेली आहेत. वि.प. विमा कंपनीस तक्रारदार यांचेवर अन्‍याय करावयाचा असता तर त्‍यांनी तक्रारदार यांचा संपूर्ण क्‍लेम रद्द केला असता. वि.प. विमा कंपनी भारत सरकारचा उपक्रम असलेने शासकीय मार्गदर्शक तत्‍वांचे व नियमांचे पालन करणे विमा कंपनीवर बंधनकारक असते व तक्रारदार यांचा विम्‍याचा दावा शासकीय नियमांच्‍या आधारेच मंजूर केला आहे असे स्‍पष्‍ट कथन वि.प. विमा कंपनीने केलेले आहे. सबब, वि.प. यांनी सेवा देण्‍यामध्‍ये कोणतीही त्रुटी केलेली नाही असे कथन वि.प. विमा कंपनीने केलेले असले तरी तक्रारदार यांनी वि.प. विमा कंपनीकडून घेतलेली पॉलिसी ही “कोवीड पॉलिसी” नसून “मेडिक्‍लेम पॉलिसी” घेतलेली आहे. वि.प. विमा कंपनीने शासनाचे नोटीफिकेशन तसेच त्‍यासंदर्भातील Annexure ही दाखल केलेले आहे व सदरचे नोटीफिकेशन हे दि.21/5/2020 चे आहे. मात्र तक्रारदार यांची पॉलिसी ही “मेडिक्‍लेम पॉलिसी” असल्याने कोवीडचे संदर्भातील कोणतीही नियमावली तक्रारदार यांनी घेतलेले पॉलिसीस लागू होणार नाही असे या आयोगाचे स्‍पष्‍ट मत आहे. तसेच तक्रारदार यांनी घेतलेल्‍या मेडिक्‍लेम पॉलिसीस लागू असणा-या अटी शर्तीनुसारच तक्रारदार यांना विमा क्‍लेम देणे वि.प. यांचेवर बंधनकारक राहील. तक्रारदार यांची रक्‍कम रु. 2,00,000/- ची विमा पॉलिसी असलेने तक्रारदार यांनी घेतले पॉलिसीनुसारच तक्रारदार यांचे हॉस्‍पीटलचे बिल देणे आवश्‍यक होते. तक्रारदार यांची कोविड पॉलिसी असती तर सदरचा वि.प. यांनी घेतलेला आक्षेप या आयोगाने ग्राहय धरला असता. मात्र पॉलिसी कोवीड नसलेने वर नमूद वि.प. यांनी घेतलेला आक्षेप हे आयोग फेटाळून लावत आहे. सबब, तक्रारदार यांचा उर्वरीत विमादावा मंजूर करणेचे निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. तक्रारदार यांनी यासंदर्भात आपले पुराव्‍याचे शपथपत्रही दाखल केलेले आहे. मात्र पुराव्‍यानिशी वि.प. विमा कंपनीने सदरची बाब शाबीत केलेली नाही. सबब, वि.प. विमा कंपनीने घेतलेला सदरचा आक्षेप हे आयेाग फेटाळून लावत आहे व तक्रारदार यांची उर्वरीत क्‍लेमची रक्‍कम मंजूर करणेचे निष्‍कर्षाप्रत येत आहे. तक्रारदार यांनी या संदर्भातील बिलेही दाखल केलेली आहेत. याचाही विचार हे आयोग करीत आहे. तक्रारदार यांनी क्‍लेमचे रकमेपोटी रक्‍कम रु. 1,08,925/- इतका क्‍लेम वि.प. विमा कंपनीकडे दाखल केलेला होता व त्‍यापैकी रक्‍कम रु. 57,407/- इतका क्‍लेम तक्रारदार यांचे अकाऊंटला जमा केलेला आहे व उर्वरीत रक्‍कम रु. 51,518/- ही वि.प. यांनी तक्रारदार यांना दिलेली नाही. सबब, सदरची विमा दाव्‍यापोटी होणारी उर्वरीत रक्‍कम रु. 51,518/- ही तक्रारदार यांना देण्‍याचे आदेश वि.प. विमा कंपनीस करणेत येतात. तसेच सदरचे रकमेवर दि.19/7/2020 पासून संपूर्ण रक्‍कम तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के दराने व्‍याज देणेचे आदेश करणेत येतात. तसेच तसेच मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम मागितलेली रक्‍कम रु.10,000/- व अर्जाचा खर्च रु.10,000/- या आयोगास संयुक्तिक वाटत नसलेने मानसिक त्रासापोटी अनुक्रमे रु.5,000/- व अर्जाचे खर्चापोटी रु.3,000/- देणेचे आदेश वि.प. विमा कंपनीस करणेचे निष्‍कर्षाप्रत हे आयेाग येत आहे. सबब, हे आयोग खालील आदेश पारीत करीत आहे.
आदेश
1. तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.
2. वि.प. यांनी तक्रारदार यांना विमाक्‍लेमपोटी असणारी उर्वरीत रक्‍कम रु. 51,518/- देणेचे आदेश करणेत येतात. तसेच सदरचे रकमेवर दि.19/7/2020 पासून संपूर्ण रक्‍कम तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के दराने व्‍याज देणेचे आदेश करणेत येतात.
3. वि.प. यांनी तक्रारदार यांना मानसिक त्रासापोटी रु.5,000/- व अर्जाचे खर्चापोटी रक्‍कम रु.3,000/- देणेचे आदेश करणेत येतात.
4. वर नमूद आदेशांची पूर्तता वि.प. यांनी आदेशाचे तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.
5. विहीत मुदतीत आदेशांची पूर्तता न केलेस ग्राहक संरक्षण कायदयातील तदतुदींअन्‍वये कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.
6. जर यापूर्वी वि.प. यांनी काही रक्‍कम तक्रारदार यांना अदा केली असेल तर त्‍याची वजावट करण्‍याची वि.प. यांना मुभा राहील.
7. सदर आदेशाच्‍या प्रती उभय पक्षकारांना विनाशुल्‍क पाठवाव्‍यात.
