न्‍या य नि र्ण य
व्‍दाराः- मा. सौ. सविता प्र. भोसले, अध्‍यक्षा
1. तक्रारदारांनी प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा, 1986 चे कलम 12 प्रमाणे दाखल केला आहे. तक्रार अर्जातील कथन थोडक्‍यात पुढीलप्रमाणे—
तक्रारदार यांनी स्‍वतःचे व त्‍यांच्‍या कुटुंबातील व्‍यक्‍तींची आरोग्‍याची काळजी घेणेचे अनुषंगाने वि.प.क्र.1 या कपनीकडे श्री एस.बी.चोथे या अधिकृत एजंट करवी फॅमिली मेडीकेअर पॉलिसी घेतलेली आहे. सदर पॉलिसी घेताना श्री चोथे यांनी तक्रारदार यांना सदर पॉलिसी ही संपूर्ण कुटुंबासाठी वैद्यकीय दृष्‍टया महत्‍वाची असून सदर पॉलिसीद्वारे तक्रारदार यांना तसेच त्‍यांचे कुटुंबातील व्‍यक्‍तींना अचानक उद्भवणा-या आजाराचे वैद्यकीय खर्चाचा परतावा लागलीच दिला जातो अशी खात्री दिली होती. त्‍यामुळे तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडे रक्‍कम रु. 2,00,000/- या रकमेची पॉलिसी उतरविलेली होती. सदर पॉलिसीचा क्र. 1603062816117659232 असा असून कालावधी दि. 22/3/2017 ते 21/3/18 असा होता. तक्रारदार यांनी सदर पॉलिसीचे वि.प.क्र.1 यांचेकडे वेळोवेळी नूतनीकरण करुन घेतलेले आहे. तक्रारदार यांचे डोके मोठया प्रमाणात दुखत असल्‍यामुळे व त्‍यामुळे तक्रारदार यांना झोप न येणे, चक्‍कर येणे, चालताना तोल जाणे, ऐकायला कमी येणे असा त्रास होवू लागल्‍याने तक्रारदार यांनी त्‍याबाबत रुबी पॅथॉलॉजी, गडहिंग्‍लज यांचेकडे तपासणी करुन घेतली. सदर वेळी तक्रारदार यांचे मेंदूमध्‍ये दोष असल्याचे समजले. त्‍यानंतर तक्रारदार यांनी डॉक्‍टरांचा वैद्यकीय सल्‍ला घेतला असता तक्रारदार यांचे मेंदूमध्‍ये दोष असून त्‍याकरिता Gamma Knife Radiation Surgery (GKPS) ही शस्‍त्रक्रिया करणेचा सल्‍ला त्‍यांनी दिला. म्‍हणून तक्रारदारांनी नॅशनल इन्स्टिटयूट ऑफ मेंटल हेल्‍थ अॅण्‍ड न्‍युरोसायन्‍स, बंगलोर यांचेकडे चौकशी केली असता त्‍यांनी सदर शस्‍त्रक्रिया पॅकेज स्‍वरुपात केल्‍यास रु. 1,00,000/- इतका खर्च येईल असे सांगितले. सबब, तक्रारदारांनी दि. 15/1/18 रोजी सदर दवाखान्‍यात शस्‍त्रक्रिया करुन घेतली. सदर उपचाराच्‍या झालेल्‍या खर्चाचा परतावा मिळण्‍यासाठी तक्रारदारांनी वि.प. यांचेकडे आवश्‍यक कागदपत्रांसह क्‍लेम दाखल केला. तदनंतर वि.प.क्र.2 यांनी तक्रारदारांकडून दवाखान्‍याच्‍या बिलाचे ब्रेकअप चार्जेस सर्टिफिकेट व तक्रारदार यांचे बँक खात्‍याचा तपशील मागितले. त्‍यानुसार तक्रारदारांनी ते दिले. तसेच डिटेल्‍स ऑफ हॉस्‍पीटल चार्जेस सर्टिफिकेटमध्‍ये वार्ड चार्जेस, इन्‍व्‍हेस्‍टीगेशन चार्जेस व ट्रीटमेंट चार्जेस असे संपूर्ण चार्जेस समाविष्‍ट आहेत असे दवाखान्‍याकडून कळविणेत आले असल्याचे तक्रारदार यांनी वि.प.क्र.1 व 2 यांना कळविले. परंतु तरीही वि.प. यांनी विमादावा मंजूर केला नाही व दि. 26/7/2018 रोजी वि.प.क्र.1 यांनी पत्र पाठवून सविस्‍तर ब्रेकअप चार्जेस सात दिवसांचे आत द्यावे, अशा आशयाचे पत्र तक्रारदारास पाठविले. म्‍हणून तक्रारदारांनी दि. 2/8/2018 रोजी वि.प. यांना वकीलामार्फत नोटीस पाठवून हॉस्‍पीटलने दिलेले चार्जेस व्‍यतिरिक्‍त ब्रेकअप चार्जेस देवू शकत नाही व 15 दिवसांचे आत विमा दावा मंजूर करावा असे कळविले. परंतु सदर नोटीसीस वि.प. यांनी आजतागायत उत्‍तर दिलेले नाही. अशा प्रकारे वि.प. यांनी सेवात्रुटी केली आहे. म्‍हणून, तक्रारदाराने प्रस्‍तुतचा तक्रारअर्ज या मंचात दाखल केला आहे.
2. प्रस्‍तुतकामी तक्रारदाराने वि.प. यांचेकडून विमाक्‍लेमची रक्‍कम रु. 1,00,000/- व सदर रकमेवर द.सा.द.शे. 15 टक्‍के दराने व्‍याज, मानसिक त्रासापोटी रु.1 लाख व तक्रार अर्जाचा खर्च रु.20,000/- वि.प. कडून वसूल होवून मिळावा अशी विनंती तक्रारदाराने याकामी केली आहे.
3. तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादी सोबत अ.क्र.1 ते 7 कडे अनुक्रमे विमा पॉलिसी, नॅशनल इन्स्टिटयूट ऑफ मेंटल हेल्‍थ अॅण्‍ड न्‍युरोसायन्‍स, बंगलोर यांचे हॉस्‍पीटल चार्जेसचे डिटेल्‍स, वि.प. यांनी तक्रारदारांना दिलेले पत्र, तक्रारदारांनी वि.प. यांना पाठविलेली नोटीस, सदर नोटीसची पोस्‍टाची पावती, तक्रारदार यांनी नॅशनल इन्स्टिटयूट ऑफ मेंटल हेल्‍थ अॅण्‍ड न्‍युरोसायन्‍स, बंगलोर यांना दिलेले पत्र, सदर पत्रास नॅशनल इन्स्टिटयूट ऑफ मेंटल हेल्‍थ अॅण्‍ड न्‍युरोसायन्‍स, बंगलोर यांनी दिलेले उत्‍तर वगैरे कागदपत्रे दाखल केली आहेत. तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.
4. वि.प.क्र.1 यांनी सदरकामी म्‍हणणे/कैफियत व अॅफिडेव्‍हीट, पुरावा शपथपत्र, लेखी युक्तिवाद वगैरे कागदपत्रे दाखल केली आहेत. वि.प. ने त्‍यांचे म्‍हणण्‍यामध्‍ये तक्रारअर्जातील सर्व कथने फेटाळलेली आहेत. वि.प. ने तक्रारदाराचे तक्रारअर्जावर पुढील आक्षेप घेतलेले आहेत.
i) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज व त्‍यातील सर्व मजकूर मान्‍य व कबूल नाही.
ii) तक्रारदाराने वि.प. यांचेकडून वर नमूद पॉलिसी घेतल्‍याची बाब वि.प. यांनी मान्‍य केली आहे.
iii) तक्रारदारांचा क्‍लेम योग्‍य कारणास्‍तव नाकारला आहे. तक्रारदार यांच्‍या क्‍लेम संदर्भातील पात्रता तपासणीकरिता तक्रारदार यांनी रु. 1 लाख कोणत्‍या कारणासाठी दिले म्‍हणजेच रुम चार्जेस, डॉक्‍टरांची फी, नर्सिंग, अॅनॅस्‍थेशिया चार्जेस, ओ.टी.चार्जेस यांची तपशीलवार माहिती देणे बंधनकारक आहे. सदर बाबत ब्रेकअप चार्जेस सर्टिफिकेटची लेखी व तोंडी मागणी करुनही तक्रारदारांनी ते दाखल केलेले नाही. सदरचे सर्टिफिकेट दाखल केल्‍याशिवाय तक्रार चालणेस पात्र नाही. सबब, तक्रारदाराची तक्रार नामंजूर करावी अशी मागणी वि.प. क्र.1 यांनी केली आहे.
अशा स्‍वरुपाचे आक्षेप वि.प.क्र.1 यांनी तक्रारअर्जावर घेतलेले आहेत.
वि.प.क्र.2 यांना प्रस्‍तुत तक्रारअर्जाची नोटीस लागू होवूनही ते याकामी हजर झाले नाहीत व त्‍यांनी आपले लेखी म्‍हणणे याकामी दाखल केलेले नाही. सबब, त्‍यांचेविरुध्‍द एकतर्फा आदेश पारीत करण्‍यात आला.
5. वर नमूद तक्रारदार व वि.प.क्र.1 यांनी दाखल केलेल्‍या सर्व कागदपत्रांचे काळजीपूर्वक अवलोकन करुन मे. मंचाने सदर तक्रार अर्जाचे निराकरणार्थ पुढील मुद्दे विचारात घेतले.
अ. क्र. | मुद्दा | उत्‍तरे |
1 | तक्रारदार व वि.प. हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत काय ? | होय. |
2 | वि.प. यांनी तक्रारदाराला सदोष सेवा पुरविली आहे काय ? | होय. |
3 | तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून विमाक्‍लेमची रक्‍कम व मानसिक त्रासापोटी नुकसान भरपाई मिळणेस पात्र आहेत काय ? | होय. |
4 | अंतिम आदेश काय ? | खालील नमूद आदेशाप्रमाणे. |
वि वे च न –
6. वर नमूद मुद्दा क्र.1 ते 3 ची उत्‍तरे आम्‍ही होकारार्थी दिली आहेत कारण तक्रारदार यांनी वि.प. क्र.1 यांचेकडे रक्‍कम रु. 2,00,000/- या रकमेची फॅमिली मेडीकेअर पॉलिसी उतरविलेली होती. सदर पॉलिसीचा क्र. 1603062816117659232 असा असून कालावधी दि. 22/3/2017 ते 21/3/18 असा होता. सदरची पॉलिसी तक्रारदारांनी दाखल केली आहे. सदरची पॉलिसी वि.प.क्र.1 यांनी त्‍यांचे म्‍हणण्‍यामध्‍ये स्‍पष्‍टपणे मान्‍य केली आहे. सबब, तक्रारदार व वि.प.क्र.1 हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत ही बाब निर्विवादपणे स्‍पष्‍ट व सिध्‍द झालेली आहे. सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर आम्‍ही होकारार्थी दिले आहे.
7. प्रस्‍तुतकामी वि.प. क्र.1 यांनी त्‍यांचे लेखी म्‍हणणेमध्‍ये, तक्रारदार यांच्‍या क्‍लेम संदर्भातील पात्रता तपासणीकरिता तक्रारदार यांनी रु.1 लाख कोणत्‍या कारणासाठी दिले म्‍हणजेच रुम चार्जेस, डॉक्‍टरांची फी, नर्सिंग, अॅनॅस्‍थेशिया चार्जेस, ओ.टी.चार्जेस यांची तपशीलवार माहिती देणे बंधनकारक आहे. सदर बाबत ब्रेकअप चार्जेस सर्टिफिकेटची लेखी व तोंडी मागणी करुनही तक्रारदारांनी ते दाखल केलेले नाही. सदरचे सर्टिफिकेट दाखल केल्‍याशिवाय तक्रार चालणेस पात्र नाही असा बचाव घेतला आहे. परंतु याकामी तक्रारदारांनी दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांचे अवलोकन केले असता, तक्रारदारांनी नॅशनल इन्स्टिटयूट ऑफ मेंटल हेल्‍थ अॅण्‍ड न्‍युरोसायन्‍स, बंगलोर यांचेकडे ब्रेकअप चार्जेस सर्टिफिकेटची मागणी केल्‍याचे दिसते व सदरचे तक्रारदाराचे पत्रास नॅशनल इन्स्टिटयूट ऑफ मेंटल हेल्‍थ अॅण्‍ड न्‍युरोसायन्‍स, बंगलोर यांनी दि. 13/8/2018 चे पत्राने उत्‍तर दिले असून तक्रारदारांनी घेतलेले उपचार हे पॅकेज स्‍वरुपात घेतल्‍याने त्‍यामध्‍ये वॉर्ड चार्जेस, इन्‍व्‍हेटीगेशन चार्जेस हे बिलामध्‍ये समाविष्‍ट आहेत असे नमूद केले आहे. सदरची बाब विचारात घेता, तक्रारदारांनी ब्रेकअप चार्जेस सर्टिफिकेट मिळविण्‍यासाठी प्रयत्‍न केलेचे दिसून येतात. परंतु तक्रारदाराने घेतलेले उपचार हे पॅकेज स्‍वरुपात घेतले असल्‍याने नॅशनल इन्स्टिटयूट ऑफ मेंटल हेल्‍थ अॅण्‍ड न्‍युरोसायन्‍स, बंगलोर यांनी त्‍यांना ब्रेकअप चार्जेस सर्टिफिकेट दिले नसलेचे दिसून येते. तक्रारदारास ब्रेकअप चार्जेस सर्टिफिकेट मिळाले नसल्‍याने ते त्‍यास दाखल करता येत नाही अशी वस्‍तुस्थिती आहे. सबब, यामध्‍ये तक्रारदाराचा कोणताही दोष नसलेचे दिसून येते. तसेच विमा पॉलिसीतील अटी व शर्तींचे अवलोकन केले असता, त्‍यामध्‍ये विमाधारकाने दाखल करावयाच्‍या मेडीकल बिलामध्‍ये चार्जेसचे ब्रेकअप दाखविण्‍याबाबत कोणतीही अट नमूद केलेली नाही. तक्रारदाराने विमा पॉलिसी घेताना सदरची अट त्‍यास समजावून सांगितली होती व ती त्‍याने मान्‍य केली होती असेही वि.प. क्र.1 यांचे कथन नाही. सबब, अतिशय तांत्रिक व मोघम कारण देवून वि.प. क्र.1 यांनी तक्रारदाराचा विमादावा मंजूर करण्‍यास टाळाटाळ केल्‍याचे दिसून येते. सबब, वि.प. क्र.1 यांनी तक्रारदाराचा न्‍याययोग्‍य विमाक्‍लेम मंजूर करण्‍यास टाळाटाळ करुन तक्रारदारास द्यावयाचे सेवेत गंभीर त्रुटी केली आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. सबब, तक्रारदार हे विमाक्‍लेमपोटी रु.1 लाख वि.प. क्र.1 यांचेकडून मिळण्‍यास पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. तसेच सदरचे रकमेवर तक्रारदार हे तक्रार दाखल तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 9 टक्‍के व्‍याजदराने वसूल होवून मिळणेस तसेच मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.5,000/- व अर्जाचा खर्च रक्‍कम रु.3,000/- वि.प. यांचेकडून वसूल होवून मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे.
सबब, प्रस्‍तुतकामी आम्‍ही खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारीत करत आहोत.
आदेश
1) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.
2) वि.प. क्र.1 विमा कंपनीने तक्रारदार यांना विमाक्‍लेमपोटी रक्‍कम रु.1,00,000/- अदा करावेत व सदर रकमेवर तक्रार दाखल तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 9 टक्‍के दराने व्‍याज अदा करावे.
3) मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु. 5,000/- व अर्जाचा खर्च रु.3,000/- वि.प. क्र.1 विमा कंपनीने तक्रारदारास अदा करावेत.
4) वर नमूद सर्व आदेशांची पूर्तता वि.प. क्र.1 यांनी आदेशाची प्रत मिळाले तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.
5) वि.प.क्र.2 बाबत कोणतेही आदेश नाहीत.
6) विहीत मुदतीत आदेशांची पूर्तता न केलेस ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 चे कलम 25 व 27 अन्‍वये कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.
7) आदेशाच्‍या सत्‍यप्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्‍य पाठवाव्‍यात.
