मंचाचे निर्णयान्‍वये - श्री. रामलाल सोमाणी, अध्‍यक्ष //- आदेश -// (पारित दिनांक – 03/09/2010) 1. तक्रारकर्त्‍याने सदर तक्रार ग्रा.सं.का.1986 कलम 12 अन्‍वये दाखल केलेली असून तक्रारकर्त्‍याच्‍या तक्रारीचा आशय असा आहे की, त्‍याने व त्‍याचे पत्‍नीने इंडिव्‍हीज्‍वल हेल्‍थ इंशूरंस पॉलिसी क्र. 230100/48/08/97/00001490 ही दि.24.01.2009 ते 23.01.2010 या कालावधीकरीता काढली होती. त्‍यांनी सलग 8 वर्षापासून सदर पॉलिसी काढली होती. तक्रारकर्ते वयाचे 83 व्‍या वर्षी विमा काढीत असल्‍याने त्‍यांनी गैरअर्जदारांच्‍या मागणीप्रमाणे लोडींग चार्ज प्रीमीयमही भरले. दि.28.04.2009 रोजी तक्रारकर्त्‍याने गैरअर्जदाराकडे त्‍यांनी दि.09.04.2009 ते 10.04.2009 व 21.04.2009 या कालावधीत घेतलेल्‍या वैद्यकीय सेवेच्‍या खर्चाची रु.3,621/- मागणी थर्ड पार्टी क्‍लेम मान्‍य करणारे एम डी इंडिया प्रा. लि. कडे केली व सोबत उपचाराची कागदपत्रे जोडली. गैरअर्जदाराने अधिक कागदपत्रे दाखल करण्‍यास तक्रारकर्त्‍याला सुचित केले व त्‍यानुसार तक्रारकर्त्‍याने मागणी करण्‍यात आलेली कागदपत्रे पुरविली. मात्र दि.09.07.2009 रोजी तक्रारकर्त्‍याला त्‍याचा विमा दावा हा अमान्‍य करण्‍यात आल्‍याचे कळविण्‍यात आले. तसेच विमा दावा अमान्‍य करण्‍याचे कारणे हे डिस्‍चार्ज समरीप्रमाणे तक्रारकर्त्‍याला अस्‍थमॅटीक ब्रोनचिटिस हा आजार झाला होता. त्‍याला फक्‍त ओरल औषधोपचार देण्‍यात आला आहे व एक्‍टीव लाईन ऑफ ट्रीटमेंट दाखविण्‍यात आलेली नाही. त्‍यामुळे शर्ती व अटीनुसार कलम 4.10 प्रमाणे सदर खर्च मिळू शकत नाही. तक्रारकर्त्‍याच्‍या म्‍हणण्‍याप्रमाणे रोगाचे निदान होण्‍याकरीता डॉक्‍टरांना ज्‍या काही चाचण्‍या व उपचार करावयाचे होते ते केलेले असल्‍याने सदर विमा दावा नाकारणे ही गैरअर्जदाराची कृती अयोग्‍य असल्‍याचे म्‍हटले आहे. त्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याला मानसिक व शारिरीक त्रास सहन करावा लागला, त्‍याबाबत कायदेशीर नोटीस गैरअर्जदारास पाठविला. परंतू सदर नोटीसला गैरअर्जदाराने प्रतिसाद दिला नाही, म्‍हणून तक्रारकर्त्‍याने सदर तक्रार या मंचासमोर दाखल करुन वैद्यकीय खर्च, नोटीस खर्च, मानसिक, शारिरीक व आर्थिक नुकसान व खर्च यांची मागणी केलेली आहे. 2. सदर तक्रारीचा नोटीस गैरअर्जदारास पाठविला असता गैरअर्जदाराने सदर तक्रारीस लेखी उत्‍तर दाखल केले. 3. गैरअर्जदाराने लेखी उत्‍तरामध्‍ये तक्रारकर्त्‍याने पॉलिसीमध्‍ये दर्शविलेल्‍या अटींचे पालन केलेले नाही, म्‍हणून तो नुकसान भरपाईस पात्र नाही असे नमूद करुन सदर वाद हा कायदा आणि वस्‍तुस्थिती मिश्रीत वाद असल्‍यामुळे तो दिवाणी न्‍यायालयात चालविण्‍यायोग्‍य असून मंचास चालविण्‍याचा अधिकार नाही असे म्‍हटले आहे. गैरअर्जदाराच्‍या म्‍हणण्‍याप्रमाणे तक्रारकर्ता हा विमा पॉलिसीच्‍या अट क्र. 4 व 10 नुसार, तीन दिवस सलग आंतररुग्‍ण म्‍हणून दाखल झालेला नसल्‍याने तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा अमान्‍य करण्‍यात आलेला आहे. तसेच डिस्‍चार्ज समरीप्रमाणे मागिल 7 वर्षापासून तक्रारकर्त्‍याला दमा व दमाच्‍या खोकल्‍याचा त्रास होता. तक्रारकर्त्‍याचा दावा नामंजूर करण्‍यासाठी दिलेली कारणे विमा शर्ती व अटीनुसार कायदेशीर होते. तक्रारकर्त्‍याने नमूद केलेल्‍या इतर बाबी गैरअर्जदाराने नाकारलेल्‍या आहेत व सदर तक्रार नामंजूर करण्‍याबाबत विनंती केलेली आहे. 4. सदर तक्रार मंचासमोर युक्‍तीवादाकरीता दि.04.08.2010 रोजी आली असता मंचाने उभय पक्षांचा युक्‍तीवाद त्‍यांच्‍या वकील प्रतिनीधींमार्फत ऐकला. तसेच सदर प्रकरणी दाखल शपथपत्रे व कागदपत्रांचे अवलोकन केले असता मंच खालील निष्‍कर्षाप्रत आले. निष्‍कर्ष 5. तक्रारकर्त्‍याचा दावा नामंजूर केल्‍याने प्रस्‍तूत वाद उद्भवला आहे. तक्रारकर्त्‍याला मागिल अनेक वर्षापासून अस्‍थमाचा आजार असल्‍याकारणाने, तसेच तक्रारकर्ता सलग तीन दिवस रुग्‍णालयात आंतररुग्‍ण म्‍हणून भरती नसल्‍याकारणाने, गैरअर्जदाराने तक्रारकर्त्‍याचा दावा नामंजूर केलेला आहे. तक्रारकर्त्‍याने तक्रारीत व प्रतीउत्‍तरामध्‍ये स्‍पष्‍टपणे नमूद केले आहे की, त्‍यांनी मागिल 8-9 वर्षापासून गैरअर्जदाराकडून सलग पॉलिसी घेतली आहे आणि ते सिध्‍द करण्‍याकरीता पॉलिसीची सत्‍यप्रत दाखल केलेली आहे. गैरअर्जदाराने या विधानाला अमान्‍य करुन नमूद केले आहे की, अशी कोणतीही पॉलिसी घेतलेली नाही. परंतू तक्रारकर्त्‍याने सलग पॉलिसी घेतलेली आहे हे मंचासमक्ष सिध्‍द झालेले आहे. दावा नामंजूरीचे कारण गैरअर्जदाराने नमूद केले आहे की, तक्रारकर्ता सलग 3 दिवस भरती नव्‍हता आणि त्‍याला फक्‍त तोंडी औषधे देण्‍यात आलेली होती. त्‍याचेवर इतर कोणतेही उपचार केले गेले नाही आणि म्‍हणून पॉलिसीचे अट क्र.4.10 चे उल्‍लंघन होत असल्‍यामुळे गैरअर्जदाराची कारवाई रास्‍त व योग्‍य आहे. पॉलिसीचे अट क्र.4.10 हा एक्‍सक्‍ल्‍यूजन क्‍लॉज असून यामध्‍ये प्राथमिक चाचणी व इतर उपचाराची रक्‍कम दिल्‍या जात नाही असे नमूद करीत गैरअर्जदाराने पुढे नमूद केले आहे की, तक्रारकर्त्‍याला या कारणास्‍तव रक्‍कम देता येत नाही. तक्रारकर्त्‍याने शिवगंगा हॉस्पिटल येथे झालेल्‍या उपचाराची कागदपत्रे तक्रारीत दाखल केलेली आहेत. हेही तेवढेच खरे आहे की, तक्रारकर्ता एक दिवस भरती होता. परंतू त्‍याने सलग 3 दिवस उपचार घेतलेला आहे. दस्‍तऐजव क्र. 15, पृष्‍ठ क्र. 26 वर सदर कागदपत्रे दाखल असून त्‍यामध्‍ये भरती होण्‍याचे व उपचारासंबंधीचे दस्‍तऐवज दाखल आहे. तक्रारकर्त्‍याला हॉस्पिटलचे देयकसुध्‍दा मिळालेले आहे. गैरअर्जदाराने घेतलेला कथीत बचाव मंचास रास्‍त वाटत नाही. गैरअर्जदाराने आपली भीस्‍त 2002 II CPJ 92 (NC), Divisional Manager and ors. Vs. Smt. Raksha Goyal या निवाडयावर ठेवलेली आहे आणि प्रस्‍तुत निवाडयाची प्रत मात्र मंचासमोर दाखल केलेली नाही. तसेच सदर निवाडयातील पक्षकारांची नावे व व्‍हाल्‍युमसुध्‍दा लेखी उत्‍तरात नमूद नाही. तरीहीदेखील मंचाने सदर निवाडयाचे वाचन केले असता सदर निवाडा या प्रकरणाला लागू होत नाही. तक्रारकर्त्‍याने सलग अनेक वर्षे विमा हफ्त्‍यापोटी रक्‍कम दिलेली आहे. परंतू तक्रारकर्त्‍याचा दावा काल्‍पनिक व निराधार कारणास्‍तव नामंजूर केलेला आहे, म्‍हणून मंचाचे स्‍पष्‍ट मत आहे की, तक्रारकर्त्‍याला दोषपूर्ण सेवा दिलेली आहे. 6. मंचाने ग्राह्य धरले आहे की, तक्रारकर्त्‍याला गैरअर्जदाराने दोषपूर्ण सेवा दिलेली आहे आणि म्‍हणून तक्रारकर्ता पॉलिसी अंतर्गत दावा रक्‍कम, तसेच मानसिक व शारिरीक त्रासाबाबत नुकसान भरपाई आणि तक्रारीचा खर्च गैरअर्जदाराकडून मिळण्‍यास पात्र आहे. करीता मंच खालीलप्रमाणे आदेश पारित करीत आहे. -आदेश- 1) तक्रारकर्त्‍याची तक्रार अंशतः मंजूर करण्‍यात येते. 2) गैरअर्जदाराने तक्रारकर्त्‍याचा दावा नामंजूर करुन दोषपूर्ण सेवा दिलेली आहे. 3) गैरअर्जदाराने तक्रारकर्त्‍याला रु.3,621/- देय करावे. 4) गैरअर्जदाराने तक्रारकर्त्‍याला मानसिक व शारिरीक त्रासाबाबत रु.1,000/- द्यावे. 5) तक्रारीच्‍या खर्चाबाबत गैरअर्जदाराने तक्रारकर्त्‍याला रु.1,000/- अदा करावे. 6) सदर आदेशाचे पालन गैरअर्जदाराने आदेशाची प्रत मिळाल्‍यापासून 30 दिवसाचे आत करावे. 7) तक्रारकर्त्‍याने दाखल ‘ब’ व ‘क’ फाईल्‍स (सदस्‍यांकरीता फाईल्‍स) घेऊन जावे.
| | [HONABLE MR. Mr. Milind R. Kedar] Member[HONABLE MR. Ramlal Somani] PRESIDENT | | 
