मंचाचे निर्णयान्‍वये सौ. जयश्री येंडे, सदस्‍या.

 

 

 (पारित दिनांक – 23/05/2012)

1.           तक्रारकर्त्‍यांनी सदर तक्रार या ग्रा.सं.का.1986 चे कलम 12 अंतर्गत दाखल केलेली आहे. प्रस्‍तुत प्रकरणातील तक्रारकर्त्‍याच्‍या म्‍हणण्‍यानुसार, त्‍यांच्‍या मुलाने सन 2003 मध्‍ये गैरअर्जदार क्र. 1 व 2 कडे मेडिक्‍लेम विमा पॉलिसी संपूर्ण कुटुंबाकरीता काढली होती. त्‍याकरीता रु.6698/- हा विमा हप्‍त्‍यापोटी भरला होता. त्‍यानंतर वेळोवेळी विम्‍याचे नुतनीकरण केले. तसेच दि.19.09.2009 ते 18.09.2010 या कालावधीकरीता पॉलिसी क्र. 230200/48/09/20/00000873 अन्‍वये पुनः विमा संरक्षण केले होते. तक्रारकर्तीने सदर विमा पॉलिसीच्‍या वैध कालावधीमध्‍ये दि.29.09.2009 रोजी डॉ. प्रशांत बावनकुळे यांच्‍या सारक्षी नेत्रालय येथे शस्‍त्रक्रिया केली. दि.30.09.2009 ला उपचारानंतर तिला सुट्टी देण्‍यात आली. त्‍याचा खर्च रु.72,401/- आला. त्‍यानंतर पुन्‍हा 29.10.2009 रोजी पुन्‍हा उपचाराकरीता त्‍याच इस्‍पीतळात भरत करण्‍यात आले व Intra Vitral Lucentos (OP) असे इंजेक्‍शन शस्‍त्रक्रियेच्‍या वेळेस देण्‍यात आले. उपचारानंतर दि.30.10.2009 रोजी सुट्टी देण्‍यात आली व या उपचाराचा खर्च तक्रारकर्तीला रु.37,026/- इतका आला. या दोन्‍ही उपचाराच्‍या खर्चाची परतफेड सदर विमा पॉलिसीअंतर्गत होण्‍याकरीता तक्रारकर्तीने गैरअर्जदार क्र. 2 कडे विमा दावा सादर केला. दि.21.12.2009 ते 30.10.2009 या कालावधीच्‍या खर्चाबाबत दावा कुठलेही कारण न देता नामंजूर केला. तक्रारकर्तीने गैरअर्जदार यांच्‍या वरील कृतीने नाराज होऊन सदर विमा दावा व उपचाराचा खर्चाकरीता सदर तक्रार दाखल केली आहे.

 

2.          सदर तक्रारीची नोटीस गैरअर्जदार क्र. 1 व 2 यांना पाठविली असता त्‍यांनी तक्रारीस लेखी उत्‍तर दाखल केले व मान्‍य केले की, तक्रारकर्तीने गैरअर्जदारांकडे 19.09.2001 ते 18.09.2010 या कालावधीकरीता मेडीक्‍लेम पॉलिसी घेतली होती. त्‍यावेळेस तक्रारकर्तीस विम्‍याच्‍या अटी व शर्तीच्‍या प्रती पुरविल्‍या होत्‍या. परंतू गैरअर्जदारांचे इतर आरोप नाकारले. गैरअर्जदारांचे मते तक्रारकर्तीचे दावे हे तिने घेतलेल्‍या पॉलिसीमध्‍ये समाविष्‍ट/कव्‍हर होत नव्‍हते. त्‍याचप्रमाणे तक्रारकर्तीने मागणी केलेल्‍या Lucentis  Livi या इंजेक्‍शनचा खर्च मान्‍य करता येणार नाही, कारण ते इंजेक्‍शन दवाखान्‍याच्‍या बाहेर बाह्यरुग्‍ण (OPD) मध्‍ये येते. त्‍यामुळे हा क्‍लेम मंजूर करता येणार नाही. गैरअर्जदार यांनी विमा अटी व शर्तींना अधीन राहून सदर दावा नामंजूर केला. यामुळे गैरअर्जदार यांनी दिलेल्‍या सेवेत कमतरता नसल्‍यामुळे सदर तक्रार रु.2,000/- दंडासह खारीज करण्‍यात यावी अशी मागणी गैरअर्जदारांनी केली.

 

3.          सदर प्रकरण युक्‍तीवादाकरीता आल्‍यानंतर मंचाने तक्रारकर्तीचा युक्‍तीवाद ऐकला व गैरअर्जदार यांनी लेखी युक्‍तीवाद दाखल केला. तसेच दाखल दस्‍तऐवजांचे अवलोकन केले असता मंच खालील निष्‍कर्षाप्रत आले.

4.          सदर प्रकरणातील दाखल दस्‍तऐवज क्र. 1 ते 7 चे अवलोकन केले असता निर्विवादपणे असे दिसते की, तक्रारकर्तीच्‍या मुलाने संपूर्ण कुटुंबाकरीता गैरअर्जदार क्र. 1 व 2 यांचेकडून वैद्यकीय विमा पॉलिसी (मेडीक्‍लेम पॉलिसी) घेतली होती. दस्‍तऐवज क्र. 7 वरील सदर पॉलिसीवरुन असे दिसते की, दि.19.09.2009 ते 18.09.2010 च्‍या मध्‍यरात्रीपर्यंत विम्‍याचा कालावधी होता व तक्रारकर्त्‍याची विम्‍याची मर्यादा ही रु.75,000/- होती. दस्‍तऐवज क्र. 9 ते 13 वरुन असे दिसते की, तक्रारकर्ती ही नेत्र दोषाच्‍या उपचाराकरीता डॉ. प्रशांत बावनकुळे यांच्‍या सारक्षी इस्‍पीतळात दि.29.10.2009 रोजी दाखल झाली व दि.30.10.2009 रोजी तिला सुट्टी देण्‍यात आली. दस्‍तऐवज क्र. 10 वरुन उपचाराचा व इस्‍पीतळातील शस्‍त्रक्रीयेचा खर्च व इतर खर्च हा रु.7,500/- दर्शविलेला आहे. तसेच दस्‍तऐवज क्र. 12 व 13 मध्‍ये Lucentis Livi इंजेक्‍शनचा खर्च अनुक्रमे रु.29,526/-, रु.59,051/- असा दाखविला आहे. दस्‍तऐवज क्र. 16 वरुन असे दिसते की, तक्रारकर्तीने मेडीक्‍लेम गैरअर्जदार यांचेकडे सादर केला होता व दस्‍तऐवज क्र. 8 वरील पत्रांन्‍वये तो दावा सदर इंजेक्‍शन हे बाह्यरुग्‍ण विभागात मोडत असल्‍यामुळे नाकारण्‍यात आला.

 

5.          प्रकरणातील वस्‍तुस्थितीवरुन असे दिसते की, सदर इंजेक्‍शन तक्रारकर्तीच्‍या नेत्र दोषाकरीता उपचारा दरम्‍यान देण्‍यात आले होते. दस्‍तऐवज क्र. 11 वरील डिस्‍चार्ज कार्डमध्‍ये या इंजेक्‍शनचा उल्‍लेख आहे. त्‍यामुळे सदर इंजेक्‍शन हे बाह्यरुग्‍ण विभागात येते हे गैरअर्जदाराचे म्‍हणणे मान्‍य करता येत नाही. गैरअर्जदारांची अयोग्‍य कारणास्‍तव विमा दावा नाकारण्‍याची कृती ही सेवेतील कमतरता आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येते.

 

6.          तक्रारकर्तीने शस्‍त्रक्रिया व उपचाराकरीता केलेल्‍या खर्चाबाबत रु.1,84,427/- ची विमा दावा मागणी केली आहे. परंतू सदर पॉलिसीची मर्यादा रु.75,000/- असल्‍यामुळे ही रक्‍कम मान्‍य करता येणार नाही, त्‍यामुळे तक्रारकर्ती वरील दोन्‍ही कालावधीकरीताच्‍या उपचाराबाबत रु.75,000/- पेक्षा जास्‍त रकमेची हकदार राहू शकत नाही. यास्‍तव खालील आदेश.

1)    तक्रारकर्तीची तक्रार अंशतः मंजूर करण्‍यात येते.

2)    गैरअर्जदारांना आदेश देण्‍यात येतो की, त्‍यांनी तक्रारकर्तीला मेडीक्‍लेम पॉलिसी  अंतर्गत संपूर्ण विमा दाव्‍याची रक्‍कम म्‍हणून रु.75,000/- अदा करावे.

3)    तक्रारीच्‍या खर्चाबाबत गैरअर्जदारांनी तक्रारकर्तीला रु.3,000/- द्यावे.

4)    सदर आदेशाचे पालन गैरअर्जदार क्र. 1 व 2 यांनी आदेशाची प्रत प्राप्‍त  झाल्‍यापासून 30 दिवसाचे आत संयुक्‍तरीत्‍या किंवा पृथ्‍‍थकरीत्‍या करावे.