1.           अर्जदाराने, प्रस्‍तुत तक्रार ग्राहक सरंक्षण कायद्याचे कलम 12 सह 14 अन्‍वये दाखल केली आहे. अर्जदाराच्‍या तक्रारीचा आशय थोडक्‍यात येणे प्रमाणे.

2.          अर्जदाराचा मुलगा जावेद शेख हा कमिन्‍स कंपनी मध्‍ये पुणे येथे नौकरीवर आहे. सदर कंपनीचे अधिका-यांना व अधिका-यांचे पालकांना मेडीकल विमा छञ देण्‍यासाठी गै.अ.क्रं.3 कडून विमा पॉलिसी क्रं. 500600/48/10/41/00000075 घेतलेली असुन यामध्‍ये अर्जदाराचा ओळखपञ क्रं.UIPUN 20359700 CUMIF असा असुन सदर पॉलिसी दि.31/07/2011 पर्यंत वैध होती. गै.अ.क्रं.1 हे गै.अ.क्रं.3 ची चंद्रपूर येथे शाखा असुन गै.अ.क्रं.2 हे गै.अ.क्रं. 1 व 3 करीता मेडीकल विमा क्‍लेम प्रोसेस करण्‍याचे काम करतात. फेब्रुवारी 2011 मध्‍ये अर्जदाराच्‍या हदय नलिकेत रोग निर्माण झाला व एन्‍जीयोप्‍लॉस्‍टी करावी लागली. त्‍याकरीता गै.अ.क्रं.2 व 3 ला अर्जदाराने सुचना दिल्‍या प्रमाणे पॉलिसीच्‍या अटीनुसार रु.1,87,864/- अवंती हॉस्‍पीटल नागपूर, यांना परस्‍पर दिलेले आहे. गै.अ.ने दिलेल्‍या विमा पॉलिसीनुसार हॉस्‍पीटलाईजेशन, सर्जरी व ऑपरेशन नंतर उपचार हे विमाकृत आहे. अर्जदाराने एन्‍जीयोप्‍लॉस्‍टी, घेतलेल्‍या औषधापचाराचे बिल दि.23/06/2011 रोजी गै.अ.क्रं.1 च्‍या कार्यालयात सादर केले. अर्जदाराने बिल दाखल करण्‍यास झालेला विलंब सुध्‍दा स्‍पष्‍ट केला. परंतु गै.अ.क्रं 1 व 2 ने मूळ बिल, उपचार पञ व दस्‍ताऐवज यांची शहानिशा न करता क्‍लेम उशीरा सादर केला या कारणाने अर्जदाराचा 14,329/-रु.चा क्‍लेम रद्द केला. तसे पञ दि.03/08/2011 च्‍या ई-मेल व्‍दारे अर्जदाराला देण्‍यात आला. गै.अ. नी अर्जदाराच्‍या ऑपरेशनसाठी आलेला खर्च रु.1,87,864/- दि.21/02/2011 रोजी दिलेला आहे, व ऑरेशननंतर अर्जदारावर सतत उपचार सुरु असतांना 67 दिवसाचे आत दावा दाखल करण्‍याचा प्रश्‍नच उदभवत नाही. त्‍यामुळे उपचार सुरु असतांना विमा क्‍लेम दाखल करण्‍याचा विलंब झाला हा निष्‍कर्ष गै.अ. ने पूर्णपणे चुकीचा काढलेला आहे. गै.अ.नी अवलंबलेली ही अनुचित व्‍यापार पध्‍दती आहे. गै.अ.नी अर्जदाराला रक्‍कम न दिल्‍यामुळे दि.12/09/2011 रोजी वकीलांमार्फत नोटीस पाठविला. परंतु नोटीस प्राप्‍त होवूनही गै.अ.नी त्‍याची दखल घेतली नाही. म्‍हणून अर्जदारानी गै.अ. विरुध्‍द सदर तक्रार दाखल केली आहे. गै.अ. नी अर्जदारास दिलेली सेवा न्‍युनतापूर्ण व अनुचित व्‍यापार पध्‍दती ठरविण्‍यात यावी व औषधी विमा क्‍लेम रु.14,329.16/- दि.23/06/2011 पासुन पदरी पडे पर्यंत द.सा.द.शे.18 टक्‍के व्‍याजाने अर्जदारास देण्‍याचा आदेश गै.अ. विरुध्‍द व्‍हावा अशी मागणी अर्जदाराने केली आहे. तसेच अर्जदारास झालेल्‍या शारिरीक, मानसिक ञासाची नुकसान भरपाई म्‍हणून रु.10,000/- आणि केसचा खर्च रु.5,000/- अर्जदारास देण्‍याचा आदेश गै.अ.विरुध्‍द व्‍हावा ही सुध्‍दा मागणी अर्जदाराने केली आहे. अर्जदाराने आपल्‍या तक्रारीसोबत नि. 4 नुसार 22 दस्‍ताऐवज दाखल केले आहेत.

3.          अर्जदाराची तक्रार नोंदणी करुन गै.अ.विरुध्‍द नोटीस काढण्‍यात आले. गै.अ.नी हजर होवून अर्जदाराचे कथन नाकारले आहे. गै.अ.क्रं 1 ने नि. 9 प्रमाणे आपले लेखीउत्‍तर दाखल करुन असे म्‍हटले करुन असे म्‍हटले की, अर्जदाराने रु.14,323/- ची मागणी केली होती ती अमान्‍य करण्‍यात आली होती. परंतु त्‍यानंतर अर्जदाराने स्‍वतः विमा कंपनीमध्‍ये येऊन संबंधीत अधिका-यांशी संपर्क साधुन परिस्थितीचे निवारण केले, व रु.14,323/- पैकी रु.12,136/- विमा कंपनीने मंजुर करुन अर्जदारास दिलेले आहे. त्‍या अनुषंगाने सिटी बॅकेचा व्‍हाऊचर दि.10/01/2012 तक्रारीसोबत दाखल केलेला आहे. रु.14,323/- पैकी रु.2,193/- चे बिल मुदत बाहय व नंतरच्‍या तारखेचे असल्‍यामुळे विमा पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार देय नसल्‍याने त्‍याप्रमाणे कार्यवाही करुन अर्जदाराला पैसे दिलेले आहे. गै.अ.ने कोणत्‍याही प्रकारे मानसिक, आर्थिक व शारिरीक ञास अर्जदाराला दिलेला नसुन अनुचित व्‍यापार पध्‍दतीचा अवलंब केलेला नाही. त्‍यामुळे सदर तक्रार खारीज करण्‍यात यावी अशी मागणी गै.अ.क्रं. 1 ने केली आहे. गै.अ.क्रं 1 ने नि. 10 नुसार 1 दस्‍ताऐवज दाखल केलेला आहे.

4.          गै.अ. क्रं 2 नी हजर होऊन नि.11 प्रमाणे आपले उत्‍तर दाखल केलेले आहे. गै.अ.क्रं 2 चे म्‍हणणेनुसार गै.अ.क्रं 1 व 3 ने रु.12,136/- अर्जदाराला देऊन दाव्‍यामध्‍ये समझौता केला आहे. अर्जदाराला झालेला उशीर माफ केलेला आहे. त्‍यामुळे अर्जदाराला सदर तक्रार दाखल करण्‍यासाठी कोणतेही कारण उरलेले नाही. त्‍यामुळे गै.अ.क्रं. 2 ला न्‍युनतापूर्ण सेवेसाठी जबाबदार धरणे चुकीचे आहे. अर्जदाराने विम्‍याची रक्‍कम घेण्‍याऐवजी गै.अ.ना सुनावनीसाठी कुठलीही संधी न देता रक्‍कम नाकारुन सदर तक्रार दाखल केलेली आहे. यावरुन गै.अ.ना कोर्टात खिचणे हा उद्देश अर्जदाराचा आहे असे दिसुन पडते. त्‍यामुळे अर्जदाराची सदर तक्रार गै.अ.क्रं 2 च्‍या मोबदल्‍यासह खारीज होण्‍यास पाञ आहे.

5.          अर्जदाराने नि. 12 प्रमाणे आपले शपथपञ दाखल केलेले आहे. व गै.अ.क्रं 2 ने नि. 13 प्रमाणे लेखीबयान हेच शपथपञ समजण्‍यात यावे अशी पुरसीस दाखल केली आहे. गै.अ.क्रं 1 ने नि. 14 प्रमाणे आपले शपथपञ दाखल केलेले आहे.

6.          गै.अ.क्रं 1 व 3 ने नि. 16 प्रमाणे लेखीयुक्‍तीवाद दाखल केलेला आहे व अर्जदाराचे वकील व गै.अ.क्रं 2 चे वकीलांनी केलेल्‍या तोंडीयुक्‍तीवादावरुन खालील कारणे व निष्‍कर्ष निघतात.

                       //  कारणे व निष्‍कर्ष //

7.          अर्जदाराने सदर तक्रार औषध विमा क्‍लेम चे रु.14,329.16/- मिळण्‍यासाठी दाखल केली आहे. नि. 4 अ- 3 प्रमाणे अर्जदाराचा विमादावा दि.28/06/2011 ला गै.अ.ना मिळाला व पॉलिसीच्‍या क्‍लॉज 9 प्रमाणे दवाखान्‍यातून सुट्टी मिळाल्‍यावर 67 दिवसात दावा दाखल करायला हवा, म्‍हणून उशीर झाल्‍याच्‍या कारणामुळे दावा नाकारला आहे. अर्जदाराचे म्‍हणणे आहे की, ऑपरेशन नंतर सतत अर्जदारावर उपचार सुरु असतांना उपचार संपण्‍यापूर्वी 67 दिवसात दावा दाखल करण्‍याचा प्रश्‍नच उदभवत नाही. परंतु अर्जदाराने दि.23/06/2011 ला दावा सादर केला. अर्जदाराने दाखल केलेल्‍या उपचार पञ (Prescription) मध्‍ये शेवटचे उपचार पञ (Prescription) हे दि.26/03/2011 चे आहे व बिल हे दि.28/04/2011 चे आहे. गै.अ.चे म्‍हणणे प्रमाणे अर्जदाराला 67 दिवसात दावा दाखल करायला हवा होता. त्‍या हिशोबाने अर्जदाराची मुदत दि. 22/04/2011 पर्यंत होती. परंतु अर्जदाराने दि.23/06/2011 ला दावा सादर केला. म्‍हणजे मुदतीनंतर तब्‍बल 2 महिन्‍यांनी अर्जदाराने दावा सादर केलेला आहे. अर्जदाराने सादर केलेल्‍या दस्‍ताऐवज नि. 4 अ- 13 प्रमाणे शेवटचे उपचार पञ दाखल केले त्‍यानुसार दि.26/03/2011 च्‍या उपचार पञानंतर अर्जदाराने उपचार घेतलेला दिसत नाही. त्‍यामुळे अर्जदाराला मुदतीत दावा दाखल करण्‍यास कोणताच अडथळा नव्‍हता. असे असताना देखील अर्जदाराने मुदतीत दावा दाखल केलेला नाही. त्‍यामुळे अर्जदाराचे म्‍हणणे की, उपचार सुरु असतांना दावा दाखल करण्‍याचा प्रश्‍नच उदभवत नाही हे तथ्‍यहीन आहे.

8.          गै.अ.क्रं. 1 ने आपल्‍या लेखीउत्‍तरात नि. 9 प्रमाणे असे म्‍हटले की, अर्जदाराला रु.2193/- कपात करुन रु.12136/- मंजुर करण्‍यात आले, व दि.10/01/2012 रोजी सीटी बॅकेच्‍या चेक व्‍दारे देण्‍यात आले. अर्जदाराने सदर बाब खोटी असल्‍याचे म्‍हटले आहे. परंतु ‘’अर्जदार स्‍वतः विमा कंपनीत गेला होता व संबंधित अधिका-यांशी संपर्क साधुन परिस्थितीचे निवारण केले व अर्जदाराची विनंती व सर्व अडचणीचा विचार केला.’’ ही बाब अर्जदाराने ठोसपणे नाकारली नाही. इतकेच नव्‍हे सदर चेक दिल्‍याची बाब खोटी असल्‍याचे सिध्‍द करण्‍यासाठी गै.अ.कडून त्‍या संदर्भातील दस्‍ताऐवजाची मागणी देखील केली नाही. त्‍यामुळे असे दिसते कि अर्जदार स्‍वच्‍छ हाताने आलेला नसुन गै.अ.विरुध्‍द खोटी तक्रार दाखल केली आहे.

9.          मुळात अर्जदाराला दावा दाखल करायला झालेला उशीर बघता अर्जदाराची मागणी मंजुर करण्‍यास पाञ नाही हया निष्‍कर्षाप्रत हे न्‍यायमंच आले आहे. गै.अ.नी कोणतीही न्‍युनतापूर्ण सेवा दिली असे दाखल दस्‍ताऐवजावरुन दिसून येत नाही. त्‍यामुळे खालील प्रमाणे आदेश पारीत करण्‍यात येत आहे.

                      // अंतिम आदेश //

                 (1)    अर्जदाराची तक्रार खारीज.

                 (2)   सर्व पक्षांनी आपआपला खर्च सहन करावा.

                 (3)   सर्व पक्षांना आदेशाची प्रत देण्‍यात यावी.

चंद्रपूर,

‌दिनांक : 24/02/2012.