********************************************************************

                    (द्वारा- श्रीमती अंजली देशमुख, अध्‍यक्ष)

 

                                    तक्रारदाराची तक्रार थोडक्‍यात खालीलप्रमाणे आहे.

1]    तक्रारदार हे व्यवसायाने वकील असून त्यांना जाबदेणार क्र. 2 यांच्याकडून ग्रुप पर्सनल अ‍ॅक्सीडेंट पॉलिसी घेतली होती. सदरची पॉलिसी ही महाराष्ट्र आणि गोवा बार कौन्सिलमध्ये नोंदणी असणार्‍या वकीलांकसाठी होती. सदरच्या पॉलिसीचा कालावधी हा दि. 6/1/2006 ते 5/1/2011 असा होता आणि त्यातील सम अ‍ॅशुअर्ड ही रु. 10,00,000/- होती. दि. 30/10/2009 रोजी तक्रारदारांचा अपघात होऊन ब्रेन हॅमरेज झाल्यामुळे त्यांना लोकमान्य हॉस्पिटलमध्ये अ‍ॅडमिट करावे लागले. त्यानंतर तक्रारदारांची प्रकृती गंभीर असल्यामुळे त्यांना दि. 31/10/2009 रोजी आदित्य बिर्ला हॉस्पिटलमध्ये अ‍ॅडमिट करावे लागले व दि. 23/11/2009 रोजी डिस्चार्ज देण्यात आला. त्यानंतर तक्रारदारांना आदित्य बिर्ला हॉस्पिटलमध्ये दि. 15/12/2009 रोजी अ‍ॅडमिट करावे लागले व दि. 17/12/2009 रोजी डिस्चार्ज देण्यात आला आणि पुन्हा दि. 18/1/2010 रोजी अ‍ॅडमिट करावे लागले व दि. 26/1/2010 रोजी डिस्चार्ज देण्यात आला. तक्रारदारांच्या म्हणण्यानुसार, ब्रेन हॅमरेजमुळे काही प्रमाणामध्ये त्यांना स्मृतीभ्रंश झाल्यामुळे व थोड्या प्रमाणात पॅरॅलिसीस झाल्यामुळे सदरची पॉलिसी घेतलेली आहे, हे ते विसरले होते. तक्रारदारांचे वकील मित्र अ‍ॅड. श्री सतीश गोर्डे यांनी तक्रारदारांशी संपर्क साधून त्यांना दि. 22/2/2011 रोजी सदरची पॉलिसी दिली. त्यानंतर दि. 24/2/2011 रोजी फॉर्म घेतला व दि. 26/2/2011 रोजी जाबदेणारांच्या कोल्हापूर डिव्हिजनमध्ये पाठविला व जाबदेणारांना दि. 1/3/2011 रोजी तो मिळाला. तक्रारदारांच्या म्हणण्यानुसार, त्यांनी अनेक वेळा जाबदेणारांशी पत्रव्यवहार केला, परंतु जाबदेणारांनी कुठलेही उत्तर दिले नाही. म्हणून तक्रारदार स्वत: पॅरॅलिसीस झालेल्या अवस्थेत कोल्हापूरला जाबदेणारांच्या कार्यालयामध्ये गेले व मॅनेजरना भेटले. त्यानंतर जाबदेणारांनी, तक्रारदार हे गंबीररित्या आजारी होते व या त्यांचा आजार हा “ग्रुप पर्सनल अ‍ॅक्सीडेंट पॉलिसी” मध्ये कव्हर होत नाही, म्हणून तक्रारदारांचा क्लेम नाकारण्यात आला. तक्रारदारांच्या म्हणण्यानुसार, त्यांना आत्तापर्यंत त्यांच्या आजारासाठी एकुण रक्कम रु. 10,53,978/- इतका खर्च आलेला आहे, परंतु जाबदेणारांनी त्यांचा क्लेम नाकारला आहे. म्हणून सदरील तक्रार. तक्रारदार जाबदेणारांकडून रक्कम रु. 10,53,978/- त्यावर व्याज, रक्कम रु. 25,000/- मानसिक व शारीरिक त्रासापोटी नुकसान भरपाई, रक्कम रु. 10,000/- तक्रारीचा व इतर खर्च आणि इतर दिलासा मागतात. 

 

2]    तक्रारदारांनी त्यांच्या तक्रारीच्या पुष्ठ्यर्थ शपथपत्र व कागदपत्रे दाखल केली.

 

3]    सर्व जाबदेणारांना नोटीस पाठविली असता, ते मंचामध्ये उपस्थित झाले व त्यांच्या सामाईक लेखी जबाबाद्वारे तक्रारदाराच्या मागणीस विरोध दर्शविला. जाबदेणारांच्या म्हणण्यानुसार, पॉलिसीच्या अट क्र. 1 नुसार अपघात झाल्याबरोबर ताबडतोब त्यांना कळविणे आवश्यक आहे, त्याचप्रमाणे एका महिन्याच्या आत लेखी कळविणे आवश्यक आहे. तसेच तक्रारदारांना पूर्वीपासूनच हायपरटेंशनचा आजार होता आणि ते त्यासाठी अनियमीत ट्रीटमेंट घेत होते, हे हॉस्पिटलच्या कागदपत्रांवरुन दिसून येते. तसेच तक्रारदारांना Right FTP Craniotomy हाही आजार होता व त्याकरीताच तक्रारदार हॉस्पिटलमध्ये अ‍ॅडमिट झाले होते. डिस्चार्ज समरीवर “Acute fall with left hemiplgia” असे नमुद केले आहे. जाबदेणारांच्या म्हणण्यानुसार, तक्रारदारांनी अपघातासंदर्भातील सर्व कागदपत्रे दाखल केलेले नाहीत, तसेच hemiplgia हा आजार अपघातामुळे झाला याबद्दल तक्रारदारांनी कोणताही पुरावा दाखल केला नाही. तक्रारदारास hemiplgia अपघातामुळे झालेला नाही, म्हणून हा आजार तक्रारदारांच्या पॉलिसीअंतर्गत येत नाही, असे जाबदेणारांचे म्हणणे आहे. दि. 30/10/2009 रोजी जेव्हा तक्रारदारास अ‍ॅडमिट केले होते, तेव्हा त्यांची बी.पी. हे 240 mm Hg. पेक्षा जास्त होते. तक्रारदारांच्या ब्रेनचे सी.टी. स्कॅन केले असता त्यामध्ये right lentiform nucleus bleed असे निदर्शनास आहे. त्यानंतर तक्रारदारास आदित्य बिर्ला हॉस्पिटलमध्ये अ‍ॅडमिट करण्यात आले व तेथे तक्रारदारास HT + Right Lentifotm Nuclear ICH + Right High Parietal SAH असे फायनल डायग्नोसिस करण्यात आले. तक्रारदारांची दि. 19/1/2010 रोजी कॉरोनरी अ‍ॅन्जिओग्राफी करण्यात आली त्यामध्ये significant Single Vessel Disease of LAD असे निदर्शनास आले त्यामुळे त्यांना PCI with stent to LAD असा सल्ला देण्यात आला. जाबदेणारांच्या म्हणण्यानुसार, तक्रारदारास हा आजार पूर्वीपासूनच होता, तो अपघातामुळे झालेला नाही. म्हणून तक्रारदारांचा आजार हा अपघातामुळे झालेला नाही व तक्रारदारांनी घेतलेली पॉलिसी ही अपघात पॉलिसी आहे, त्यामुळे हा आजार या पॉलिसीअंतर्गत येत नाही. म्हणून तक्रारदारांची तक्रार नामंजूर करण्यात यावी अशी मागणी जाबदेणार करतात.  

 

4]    जाबदेणारांनी त्यांच्या लेखी जबाबाच्या पुष्ठ्यर्थ शपथपत्र व कागदपत्रे दाखल केली. 

 

5]    दोन्ही बाजूंनी दाखल केलेल्या कागदपत्रांची मंचाने पाहणी केली. तक्रारदार हे व्यवसायाने वकील असून, महाराष्ट्र आणि गोवा बार कौन्सिलने जाबदेणारांकडून त्यांच्याकडे नोंदणी असलेल्या वकिलांसाठी “ग्रुप पर्सनल अ‍ॅक्सीडेंट पॉलिसी” घेतली होती. तक्रारदारांचीही नोंदणी असल्यामुळे त्यांनाही या पॉलिसीचा लाभ मिळणार होता. तक्रारदारांच्या म्हणण्यानुसार, त्यांना अपघात झाल्यामुळे दि. 30/10/2009 रोजी लोकमान्य हॉस्पिटलमध्ये अ‍ॅडमिट करावे लागले. त्यानंतर दि. 22/2/2011 रोजी तक्रारदारांचे मित्र अ‍ॅड. श्री. सतिश नानासाहेब गोर्डे यांनी त्यांना पॉलिसी आणून दिली आणि त्यानंतर त्यांनी जाबदेणारांकडे दि. 26/2/2011 रोजी क्लेम फॉर्म पाठविला व जाबदेणारांना तो दि. 1/3/2011 रोजी मिळाला. सदर पॉलिसीच्या अट क्र. 1 नुसार अपघात झाल्याबरोबर ताबडतोब त्याची सुचना इन्शुरन्स कंपनीला द्यावी लागते व लेखी स्वरुपात घटना घडल्यापासून कागदपत्रे महिन्याच्या आत कळवावे लागते. परंतु प्रस्तुतच्या तक्रारीमध्ये तक्रारदारांचा अपघात सन 2009 मध्ये झालेला आहे व त्यांनी सन 2011 मध्ये जाबदेणारांकडे क्लेम दाखल केला आहे. त्यामुळे तक्रारदारांनी जाबदेणारांकडे विलंबाने क्लेम दाखल केला आहे, असे मंचाचे मत आहे. त्याचप्रमाणे तक्रारदारांनी त्यांचे ब्रेन हॅमरेज हे अपघातामुळे झालेले आहे, हे पुराव्यानिशी सिद्ध केलेले नाही. डिस्चार्ज कार्ड व इतर कागदपत्रांवरुन तक्रारदारास पूर्वीपासूनच हायपरटेंशनचा आजार होता व ते त्याकरीता अनियमीत उपचार घेत होते, हे दिसून येते. तक्रारदारांची पॉलिसी ही अपघाताकरीता असल्यामुळे पूर्वीचा आजारा या पॉलिसीच्या अंतर्गत येत नाही. म्हणून जाबदेणारांनी योग्य कारणास्तव तक्रारदारांचा क्लेम नाकारला आहे, असे मंचाचे मत आहे

 

 

6]    वरील सर्व विवेचनावरुन व कागदपत्रांवरुन मंच खालील आदेश पारीत करते.

1.     तक्रारदारांची तक्रार नामंजूर करण्यात येते.

2.    तक्रारीच्या खर्चाबाबत कोणतेही आदेश नाहीत.

3.    निकालाच्या प्रती दोन्ही पक्षकारांना नि:शुल्क