द्वारा - श्री.शि.भि.धुमाळ : मा.अध्यक्ष
1) ग्राहक वाद संक्षिप्‍त स्‍वरुपात खालील प्रमाणे -
तक्रारदार श्री.नरेंद्र एम्. गोयल यांनी सामनेवाला यांचेकडून दि.12/10/95 साली स्‍वतःसाठी व त्‍यांची पत्‍नीसाठी मेडिक्‍लेम पॉलिसी नं.020700/48/06/20/00002743 घेतली व त्‍या पॉलिसीचे प्रिमियम नियमितपणे गेले 13 वर्षे अखंडीतपणे भरुन नुतनीकरण करुन घेतले. तक्रारदारांनी तक्रारअर्जासेाबत दि.12/10/1995 ते 11/10/1996 या कालावधीच्‍या पॉलिसीची छायांकीत प्रत तसेच दिनांक 12/10/2006 ते 11/10/2007 व 12/10/2008 ते 11/10/2009 या कालावधींच्‍या पॉलिसींच्‍या छांयांकीत प्रती दाखल केल्‍या आहेत.
2) तक्रारदारांना मार्च, 2006 मध्‍ये त्‍यांना ह्रदयविकाराचा त्रास होवू लागल्‍याने त्‍यांनी एन्‍जोप्‍लास्‍टी करुन घ्‍यावी असा सल्‍ला देण्‍यात आल्‍यामुळे तक्रारदार एशियन हार्ट इन्‍स्‍टीटयूटमध्‍ये दि.26/03/2007 रोजी दाखल झाले. तक्रारदारांचेवर एन्‍जोप्‍लास्‍टी करण्‍यात आल्‍यानंतर दि.28/03/2007 रोजी त्‍यांना हॉस्पिटलमधून डिस्‍चार्ज देणेत आला. तक्रारदारांचा वरील हॉस्पिटलमधील वैद्यकीय उपचाराचा एकूण खर्च रक्‍कम रु.2,84,915.15 पैसे झाला त्‍याचा तपशील तक्रारअर्जासोबत नि.’ब’ ला दाखल केला आहे. तक्रारदारांनी यु.टी.आय. सिनियर सिटीझन पॉलिसी घेतली होती. हॉस्पिटलच्‍या एकूण्‍ बिलापैकी रक्‍कम रु.1,50,000/- यु.टी.आय.सिनियर सिटीझन फंडामधून सदर हॉस्पिटलला देण्‍यात आली व उर्वरित रक्‍कम रु.1,34,916/- तक्रारदारांनी भरली. त्‍यांनी तक्रारदारांनी उर्वरित रकमेची मागणी सामनेवाला यांचेकडून केली व क्‍लेम फॉर्मसोबत आवश्‍यक ती कागदपत्रे सादर केली. सामनेवाला यांचे टीपीए यांनी दि.13/06/07 चे पत्राने तक्रारदारांचा क्‍लेम नाकारला. क्‍लेम नाकारण्‍यास दिलेले कारण म्‍हणजे तक्रारदारांना गेले 18 वर्षापासून मधुमेहाचा त्रास होता व मधुमेहामुळे तक्रारदारांना ह्रदय विमाकारचा त्रास झाला त्‍यामुळे पॉलिसीच्या एक्‍ल्‍युजन क्‍लॉज 4.1 नुसार क्‍लेम नाकारणेत आला. तक्रारदारांच्‍या म्‍हणण्‍याप्रामणे सामनेवाला यांनी चुकीच्‍या कारणावरुन तक्रारदारांचा क्‍लेम नाकारला म्‍हणून त्‍यांनी सामनेवाला यांचे टीपीए यांना दि.25/07/07 रोजी पत्र पाठविले परंतु त्‍यास टीपीपएने कोणताही प्रतिसाद दिला नाही. त्‍यानंतर तक्रारदारांनी विमा कंपनीस पत्र पाठविले परंतु सामनेवाला यांनीही कोणताही प्रतिसाद दिला नाही. म्‍हणून तक्रारदारांनी सदरचा तक्रारअर्ज या मंचासमोर दाखल केला आहे. सामनेवाला यांनी तक्रारदारांना वैद्यकीय खर्चापोटी रु.1,83,486/- द्यावी असा सामनेवाला यांना आदेश करावा व वरील रक्‍कमेवर तक्रारदारांनी क्‍लेम सादर केला त्‍या तारखेपासून 18 टक्‍के व्‍याजाने द्यावी असा आदेश सामनेवाला यांना करावा अशी विनंती केली आहे. तक्रारदारांनी त्‍यांना झालेल्‍या मानसिक त्रासापोटी, गैरसोयीपोटी व या अर्जाच्‍या खर्चापोटी रक्‍कम रु.15,000/- ची मागणी केली आहे. तक्रारदारांनी तक्रारअर्जाच्‍या पुष्‍टयर्थ प्रतिज्ञापत्र दाखल करुन यादीप्रमाणे कागदपत्रांच्‍या प्रती दाखल केल्‍या.
3) सामनेवाला यांनी कैफीयत दाखल करुन तक्रारदारांची मागणी अमान्‍य केली. तक्रारदारांनी सामनेवाला यांचेकडे रक्‍कम रु.1,83,486/- मिळावेत म्‍हणून क्‍लेम सादर केला होता परंतु तक्रारदारांना मेडिक्‍लेम पॉलिसी घेण्‍यापूर्वी अस्तित्‍वात असणा-या आजारासाठी उपचार करुन घेतले या कारणावरुन पॉलिसीच्या एक्‍ल्‍युजन क्‍लॉज 4.1 नुसार क्‍लेम नाकारणेत आला आहे. सबब सामनेवाला यांच्‍या सेवेत कमतरता आहे असे म्‍हणता येणार नाही. त्‍यामुळे तक्रारअर्ज खर्चासहित रद्द करण्‍यात यावा असे सामनेवाला यांचे म्‍हणणे आहे.
4) तक्रारदारांनी तक्रारअर्जात केलेले सर्व आरोप सामनेवाला यांनी नाकारले आहेत. सामनेवाला यांच्‍या म्‍हणण्‍यानुसार तक्रारदारांना गेले 18 वर्षांपासून मधुमेहेचा विकार आहे हे डॉ.राणे यांनी दि.01/03/07 च्‍या प्रिस्क्रिप्‍शनवरुन दिसून येते. तक्रारदारांनी त्‍यांना मधुमेहाचा विकार आहे ही बाब मेडिक्‍लेम पॉलिसी घेतेवेळी सामेनवाला यांचेपासून लपवून ठेवली होती. वरील कारणास्‍तव सामनेवाला यांनी मेडिक्‍लेम पॉलिसीच्या एक्‍ल्‍युजन क्‍लॉज 4.1 नुसार क्‍लेम नाकारणेत आला आहे. सबब तक्रारदारांना सामनेवाला यांचेकडून कोणतीही दाद मागता येणार नाही.
5) तक्रारदारांनी लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे. तसेच सामनेवाला यांनी लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे. तक्रारदारांचे वकील श्री.नवीन जोशी व सामनेवाला यांचे वकील श्रीमती असिता परमार यांचा तोंडी युक्तिवाद ऐकला व सदर प्रकरण निकालासाठी ठेवणेत आले.
6) निकालासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात -
मुद्दा क्र.1 - तक्रारदार हे सामनेवाला यांचे सेवेत कमतरता आहे हे सिध्‍द करतात काय ?
उत्तर - होय.
मुद्दा क्र.2 - तक्रारदार यांना तक्रारअर्जात नमूद केल्‍याप्रमाणे सामनेवाला यांचेकडून दाद मागता येईल काय ?
उत्तर - अंतिम आदेशाप्रमाणे.
कारणमिमांसा -
मुद्दा क्र.1 - तक्रारदार यांनी स्‍वतःसाठी व त्‍यांची पत्‍नीसाठी सामनेवाला यांचेकडून दि.12/10/95 साली मेडिक्‍लेम पॉलिसी घेतली व सदर पॉलिसीचे नियमितपणे प्रिमियम भरुन गेले 13 वर्षे अखंडीतपणे भरुन नुतनीकरण करुन घेतले ही बाब सामनेवाला यांना मान्‍य आहे. तक्रारदारांनी त्‍यांच्‍या मेडिक्‍लेम पॉलिसीच्या छायांकीत प्रती तक्रारअर्जासोबत दाखल केल्‍या असून दि.12/10/1995 ते 11/10/1996 या कालावधीच्‍या पॉलिसीमध्‍ये तक्रारदारांना देण्‍यात आलेली आश्‍वासित रक्‍कम रु.83,000/- + रु.17,000/- अशी एकूण रु.1,00,000/- आहे तसेच क्‍युम्‍युलेटीव्‍ह बोनस रु.33,200/- +रु.8,500/- म्‍हणजेच एकूण रु.41,700/- ची नोंद त्‍यांच्‍या नांवापुढे केल्‍याचे दिसून येते.
मार्च, 2006 मध्‍ये तक्रारदारांना ह्रदय विकाराचा त्रास होवू लागला म्‍हणून त्‍यांनी वैद्यकीय सल्‍ला घेतला असता त्‍यांना एन्‍जोप्‍लास्‍टी करुन घ्‍यावी असा सल्‍ला देण्‍यात आला. त्‍याप्रमाणे तक्रारदार दि.26/03/07 रोजी एशियन हार्ट इन्‍स्‍टीटयूटमध्‍ये दाखल झाले व तक्रारदारांचेवर एन्‍जोप्‍लास्‍टी केल्‍यानंतर त्‍यांना दि.28/03/07 रोजी हॉस्पिटलमधून डिस्‍चार्ज देणेत आला. वरील शस्‍त्रक्रियेसाठी तक्रारदारांच्‍या म्‍हणण्‍याप्रमाणे त्‍यांना रु.2,84,915.15 पैसे इतका खर्च आला. तक्रारदारांनी एशियन हार्ट इन्‍स्‍टीटयूटच्‍या दि.28/03/07 च्‍या बिलाची छायांकीत प्रत तक्रारअर्जासोबत निशाणी ‘डी’ ला दाखल केला आहे त्‍यावरुन एकूण खर्च रु.2,72,203/- आला असे दिसून येते. तक्रारदार वकीलांच्‍या म्‍हणण्‍याप्रमाणे तक्रारदारांनी यु.टी.आय. सिनियर सिटीझन पॉलिसी घेतली होती. वरील वैद्यकीय खर्चापोटी यु.टी.आय.सिनियर सिटीझन पॉलिसीमार्फत रक्‍कम रु.1,50,000/- हॉस्पिटलला देण्‍यात आले व उर्वरित रक्‍कम तक्रारदारांनी भरली. तक्रारदारांनी सामनेवाला यांचेकडे रु.1,83,486/- चा क्‍लेम सादर केला होता असे दिसून येते व सामनेवाला यांनी सदरचा क्‍लेम मेडिक्‍लेम पॉलिसीच्या एक्‍ल्‍युजन क्‍लॉज 4.1 नुसार दि.13/06/07 चे पत्राने नाकारला. क्‍लेम नाकारण्‍यासाठी सामनेवाला यांच्‍या टीपीएने दिलेले कारण म्‍हणजे डॉ.राणे यांच्‍या प्रिस्‍क्रीप्‍शनवरुन तक्रारदारांना गेले 18 वर्षापासून मधुमेहाचा विकार आहे असे दिसून येते. तक्रारदारांना ह्रदय विमाकार होण्‍यास मुधुमेह कारणीभूत हाता त्‍यामुळे तक्रारदारांचा क्‍लेम मेडिक्‍लेम पॉलिसीच्या एक्‍ल्‍युजन क्‍लॉज 4.1 नुसार नाकारणेत आला.
तक्रारदार वकीलांच्‍या म्‍हणण्‍याप्रमाणे सामनेवाला यांनी चुकीच्‍या कारणावरुन तक्रारदारांचा क्‍लेम नाकारला आहे. तक्रारदारांना गेले 18 वर्षे मधुमेहाचा विकार आहे असे दाखविणारा कोणताही पुरावा सामनेवाला यांनी दाखल केलेला नाही. वास्‍तविक तक्रारदारांना गेले 18 वर्षे मधुमेहाचा विकार नव्‍हता. उलटपक्षी सामनेवाला यांचे वकीलांच्‍या म्‍हणण्‍याप्रमाणे डॉ.राणे यांनी जे प्रिस्‍क्रीप्‍शन दिले होते त्‍यावर तक्रारदारांना गेले 18 वर्षे मधुमेहाचा विकार आहे असे नमूद केले आहे. सामनेवाला यांनी डॉ.राणे यांच्‍या तथाकथीत प्रिस्‍क्रीप्‍शन या कामी हजर केलेले नाही. तसेच तक्रारदारांना गेले 18 वर्षे मधुमेहाचा विकार होता असे दाखविणारा अन्‍य पुरावा दाखल केला नाही. मधुमेह हा ह्रदयविकाराचे कारण होवू शकते परंतु ते ह्रदयविकाराचे एकमेव कारण आहे असे म्‍हणता येणार नाही. या प्रकरणातील उपलब्‍ध पुराव्‍यावरुन सामनेवाला यांनी चुकीच्‍या कारणावरुन तक्रारदारांचा क्‍लेम नाकारला आहे असे दिसून येते. अशा त-हेने क्‍लेम नाकारणे ही सामनेवाला यांच्‍या सेवेतील कमतरता आहे. सबब मुद्दा क्र.1 चे उत्तर होकारार्थी देण्‍यात येते.
मुद्दा क्र.2 - तक्रारदारांनी वैद्यकीय खर्चापोटी सामनेवाला यांचेकडून रक्‍कम रु.1,83,486/- वसुल करुन मागितले आहेत. याकामी तक्रारदारांनी एशियन हार्ट इन्‍स्‍टीटयूटच्‍या दिनांक 28/03/07 च्‍या बिलाची जी छायांकीत प्रत दाखल केली आहे त्‍यावरुन तक्रारदारांच्‍या वैद्यकीय उपचारासाठी एकूण बिल रु.2,72,203.70 पैसे झाले आहे असे दिसते. वरील बिलापैकी रक्‍कम रु.1,50,000/- तक्रारदारांनी घेतलेल्‍या यु.टी.आय. च्‍या सिनियर सिटीझन पॉलिसीमधून हॉस्प्टिलला देणेत आले हे तक्रारदारांना मान्‍य आहे. रक्‍कम रु.2,72,203.70 पैसेमधून रु.1,50,000/- वजा करता रु.1,22,203.70 पैसे शिल्‍लक राहतात. सबब तक्रारदारांना सामेनेवाला यांचेकडून फक्‍त्‍ रक्‍कम रु.1,22,203.70 पैसे वसुल करता येईल. तक्रारदारांनी वरील रकमेवर 18 टक्‍के दराने एप्रिल, 2007 पासून व्‍याजाची मागणी केली आहे. तक्रारदारांनी केलेली व्‍याजाची मागणी ही अवास्‍तव जादा दराने केली आहे. सामनेवाला यांनी तक्रारदारांचा क्‍लेम नाकारला त्‍या दिवसापासून म्‍हणजेच दि.13/06/07 पासून सामनेवाला यांनी तक्रारदारांना रक्‍कम रु.1,22,203.70 पैसे यावर द.सा.द.शे.9 टक्‍के दराने व्‍याज संपूर्ण रक्‍कम तक्रारदारांना मिळेपर्यंत द्यावी असा आदेश करणे योग्‍य होईल.
तक्रारदारांनी त्‍यांना झालेल्‍या मानसिक त्रासापोटी, गैरसोयीपोटी व या अर्जाच्‍या खर्चापोटी एकूण रक्‍कम रु.15,000/- वसुल करुन मागितले आहेत. या प्रकरणातील वस्‍तुस्थिती विचारात घेता सामनेवाला यांनी तक्रारदारांना मानसिक त्रासापोटी, गैरसोयीपोटी व या अर्जाच्‍या खर्चापोटी एकूण रक्‍कम रु.5,000/- द्यावेत असा आदेश करणे योग्‍य होईल. सबब मुद्दा क्र.2 चे उत्तर त्‍याप्रमाणे देणेत येते.
वर नमूद केलेल्‍या कारणास्‍तव तक्रार अंशतः मंजूर करुन खालील प्रमाणे अंतिम आदेश पारित करणेत येत आहे -
अं ति म आ दे श
1.तक्रारअर्ज क्रमांक 145/2009 अंशतः मंजूर करणेत येतो.
2.सामनेवाला यांनी तक्रारदारांना रक्‍कम रु.1,22,203.70 (रु.एक लाख बावीस हजार दोनशे तीन व सत्‍तर पैसे मात्र) द्यावेत व वरील रकमेवर दि.13/06/2007 पासून द.सा.द.शे. 9 टक्‍के दराने व्‍याज
संपूर्ण रक्‍कम तक्रारदारांना मिळेपर्यंत द्यावेत.
3.सामनेवाला यांनी तक्रारदारांना झालेल्‍या मानसिक त्रासापोटी, गैरसोयीपोटी व या अर्जाच्‍या खर्चापोटी एकूण रक्‍कम रु.5,000/- (रु.पाच हजार मात्र) द्यावेत.
4.सदर आदेशाची प्रमाणित प्रत उभय पक्षकारांना देणेत यावी.
