निकाल
पारीत दिनांकः- 30/05/2012
(द्वारा- श्रीमती अंजली देशमुख, अध्यक्ष)
तक्रारदाराची तक्रार थोडक्यात खालीलप्रमाणे आहे.
1] तक्रारदारांनी स्वत: करीता व त्यांच्या पत्नीकरीता जाबदेणार क्र. 3 यांच्याकडून मेडीक्लेम पॉलिसी घेतली होती, तिचा कालावधी दि. 27/6/2009 ते 26/6/2010 असा होता व सम अॅशुअर्ड रक्कम रु. 10,00,000/- होती. त्याआधी तक्रारदारांनी जाबदेणार क्र. 3 यांच्याकडून त्यांच्या स्वत: करीता दि.27/6/2008 ते 26/6/2009 या कालावधीकरीता पॉलिसी घेतली होती व तिची सम अॅशुअर्ड रक्कम रु. 5,00,000/- होती. ही पॉलिसी घेण्याआधी तक्रारदारांचे मेडीकल चेक-अप करण्यात आलेले होते. तक्रारदारांची पहिली पॉलिसी रिन्यु करुन त्यांनी जाबदेणार क्र. 3 यांच्याकडून “फॅमिली मेडीकेअर पॉलिसी” घेतली होती. तक्रारदार दि. 6/1/2010 रोजी बॉम्बे हॉस्पिटल अॅण्ड मेडीकल रिसर्च सेंटरमध्ये अॅडमिट झाले व तेथील डॉ. विशाल कुंदनानी यांनी दि. 7/1/2010 रोजी तक्रारदारांची Lumber Decompression Surgery केली व त्यांना दि. 12/10/2010 रोजी डिस्चार्ज देण्यात आला. तक्रारदारांच्या म्हणण्यानुसार, त्यांनी जाबदेणार क्र. 2 यांचे ऑफिस शोधण्याचा बराच प्रयत्न केला, परंतु दिलेल्या पत्त्यावर त्यांचे ऑफिस नव्हते, त्यानंतर बरीच शोधाशोध केल्यानंतर जाबदेणार क्र.2 यांचे ऑफिस विमाननगर येथे असल्याचे त्यांना समजले. या सर्जरीसाठी तक्रारदारांना रक्कम रु. 3,08,043/- इतका खर्च आला, म्हणून तक्रारदारांनी ही रक्कम मिळण्याकरीता
जाबदेणारांकडे दि. 20/1/2010 रोजी क्लेम दाखल केला. तक्रारदारांनी त्यांच्या मुलाद्वारे दि. 1/2/2010, 5/2/2010 आणि 9/2/2010 रोजी जाबदेणार क्र. 1, 2 व 3 यांना ई-मेल पाठवून त्यांच्या क्लेमविषयी पाठपुरावा केला. त्यानंतर दि. 16/2/2010 रोजी तक्रारदारांना जाबदेणार क्र. 2 यांच्या इन्व्हेस्टींग डीपार्टमेंटकडून श्री निलेश घावरे यांचा फोन आला व त्यांनी तक्रारदारांना स्टेटमेंट रेकॉर्ड करण्याकरीता बोलाविले, यावर तक्रारदारांनी त्यांना क्लेम दाखल केल्यानंतर 27 दिवसांनी फोन का केला असे विचारल्यानंतर, त्यांना दि. 3/2/2010 रोजी ऑथरायजेशन डीपार्टमेंटकडून रिक्वेस्ट मिळाली, परंतु दि. 16/2/2010 रोजी कॉंन्टॅक्ट डीटेल्स मिळाले असे सांगितले. त्यानंतर तक्रारदार रोज फोन करुन त्यांच्या क्लेमविषयी जाबदेणारांकडे विचारणा करीत होते. दि. 20/2/2010 रोजी तक्रारदारांना जाबदेणार क्र. 2 यांच्या हेल्पलाईनवरुन त्यांचा क्लेम नाकारल्याचे समजले व दि. 26/2/2010 रोजी त्यांना ई-मेलवर जाबदेणार क्र. 2 कडून क्लेम नाकारल्याचे पत्र मिळाले. तक्रारदारांच्या म्हणण्यानुसार, त्यांनी दि. 27/2/2010 आणि 2/3/2010 रोजी मुलाद्वारे ई-मेलद्वारे ज्या कागदपत्रांच्या आधारे क्लेम नाकारला, त्या कागदपत्रांची मागणी केली. त्यानंतर दि. 2/3/2010 रोजी तक्रारदार जाबदेणार क्र. 1 यांच्या ऑफिसमध्ये गेले असता, तेथील श्री. पी. पी. भारंबे, मॅनेजर हेल्थ यांनी त्यांच्या क्लेमचे इन्व्हेस्टीगेशन सुरु असल्याचे सांगितले. दि. 3/3/2010 रोजी जाबदेणार क्र. 2 यांच्याकडून तक्रारदारास ई-मेल प्राप्त झाला त्यामध्ये तक्रारदारांची रिजेक्शनची फाईल जाबदेणार क्र. 1 यांच्याकडे त्याच दिवशी सोपविण्यात आल्याचे सांगितले. त्यानंतर दि. 5/4/2010 रोजी क्लेमच्या स्टेटसविषयी चौकशी करण्याकरीता तक्रारदारांनी माहितीच्या अधिकाराखाली अर्ज दाखल केला व दि. 7/4/2010 रोजी त्यांना जाबदेणारांचे दि. 17/2/2010 रोजीचे जाबदेणार क्र. 1 यांच्या सहीचे पत्र मिळाले, त्यामध्ये तक्रारदारांचा क्लेम पूर्वीच्या आजारामुळे (Pre-existing disease) मुळे त्यांच्या दुसर्या पॉलिसी अंतर्गत येत नसल्याने नाकारण्यात येत असल्याचे नमुद करण्यात आले. म्हणून सदरील तक्रार. तक्रारदार जाबदेणारांकडून क्लेमची रक्कम रु. 3,08,043/- द.सा.द.शे. 18% व्याजदराने, रक्कम रु. 5,00,000/- मानसिक व शारीरिक त्रासापोटी नुकसान भरपाई व इतर दिलासा मागतात.
2] तक्रारदारांनी त्यांच्या तक्रारीच्या पुष्ठ्यर्थ शपथपत्र व मोठ्या प्रमाणात कागदपत्रे दाखल केली.
3] सर्व जाबदेणारांना नोटीस पाठविली असता, जाबदेणार क्र. 1 व 3 यांनी त्यांचा लेखी जबाब मंचामध्ये दाखल केला व जाबदेणार क्र. 2 यांनी जाबदेणार क्र. 1 व 3 यांचा लेखी जबाब स्विकारल्याबाबत पुरशिस (Adoption purshis) दाखल केली. जाबदेणारांनी त्यांच्या लेखी जबाबाद्वारे तक्रारदाराच्या मागणीस विरोध दर्शविला. जाबदेणारांच्या म्हणण्यानुसार, तक्रारदारांनी वैयक्तीक हेल्थ पॉलिसी (Individual Health Policy) घेतली होती व त्याचा कालावधी दि. 27/6/2008 ते 26/6/2009 असा होता. त्यानंतर तक्रारदारांना इन्शुरन्स कंपनीने ‘मेडीकेअर पॉलिसी’ देण्यात आली, तिचा कालावधी 27/6/2009 ते 26/6/2010 असा होता व सम अॅशुअर्ड रक्कम रु. 10,00,000/- होती व ही पॉलिसी घेताना तक्रारदारांनी, त्यांनी Individual Health Policy घेतली होती, हे दडवून ठेवले होते. जाबदेणारांच्या म्हणण्यानुसार, आधी एक पॉलिसी घेतली आहे, हे सांगणे तक्रारदारांचे(ग्राहकाचे) कर्तव्य आहे. तक्रारदारांनी त्यांच्याकडे दाखल केलेल्या कागदपत्रांवरुन, त्यांनी डॉ. विशाल कुंदनानी यांच्याकडून सर्जरी करवून घेतली होती, हे दिसून येते. तक्रारदारांनी दि. 20/1/2010 रोजी ‘फॅमिली मेडीकेअर पॉलिसी’ अंतर्गत क्लेम दाखल
केला होता व त्यावेळी त्यांनी दि. 9/10/2008 रोजी डॉ. राजेश पारसनिस यांच्याकडून MRI Screening of the Lumbo Sacral Spine केले होते, हे दडविले. जाबदेणार क्र. 2 यांनी तक्रारदारास दि. 19/2/2010 रोजीच्या पत्रान्वये क्लेम नाकारल्याचे कळविले होते व त्यामध्ये, Inception date of policy is 27/06/2008 आणि Current Policy is in the second year, असे नमुद केले आहे. त्याचप्रमाणे डॉ. विशाल कुंदनानी यांनी कागदपत्रांमध्ये तक्रारदारास तीन वर्षांपासून Non resolving Lt. Leg Pain (Neurological Claudication) असे नमुद केले आहे, व त्यांच्याच दि. 2/2/2010 रोजीच्या पत्रामध्ये, तक्रारदारास आजाराची लक्षणे तीन महिन्यांपासून होती, असे नमुद केले आहे. तक्रारदार हे दि. 10/10/2008 रोजी याच आजाराकरीता अॅडमिट झालेले होते, म्हणून हे पत्र आफ्टरथॉट आहे, असे जाबदेणारांचे म्हणणे आहे. तसेच, जाबदेणारांनी पॉलिसीच्या अटी व शर्तींनुसार तक्रारदारास क्लेम देय होत नाही व क्लॉज क्र. 4.1 च्या आधारे तक्रारदारांचा क्लेम नाकारला आहे. क्लॉज क्र. 4.1 खालीलप्रमाणे आहे,
The company shall not be liable to make any payment under
this policy in respect of any expenses whatsoever incurred
by any insured person in connection with or in respect of :
Clause No. 4.1 “Any pre existing condition as defined in the policy, until
48 months of conditions coverage of such insured person
have elapsed, since inception of his/her first policy with
the Company.
Pre-Existing Condition/Disease definition : Any condition,
ailment or injury or related conditions for which insured
person had signs or symptoms, and/or were diagnosed, and /
or received medical advice/treatment, within 48 months prior
to his/her first policy with the Company.”
जाबदेणारांनी वरील क्लॉजनुसार तक्रारदारांचा क्लेम नाकारला आहे, त्यांच्या म्हणण्यानुसार, तक्रारदारांना “DEGENERATIVE CANAL STENOSIS (L4 – L5) + SPONDLOLISTHESIS + MECHANICAL INSTABILITY” हा आजार तीन वर्षांपासून होता. जाबदेणारांच्या म्हणण्यानुसार, त्यांनी तक्रारदारांची फाईल एक्सपर्ट ओपिनिअनसाठी डॉ. सतिश पुराणिक, कन्सलटंट ऑर्थोपेडीक सर्जन यांच्याकडे पाठविली होती. त्यांनी तक्रारदारांना Lumbar Canal Stenosis हा आजार ऑक्टो. 2008 पासून आहे, असे मत व्यक्त केले आहे. तक्रारदारांनी इन्शुरन्स ओंबुड्समनकडे तक्रार दाखल केली होती, त्यांनी त्यांच्या दि. 23/9/2010 रोजीच्या आदेशानुसार, तक्रारदारांचा क्लेम हा समर्थनिय (tenable) नाही म्हणून निकाली काढण्यात येतो, असा आदेश पारीत केला. दि. 8/10/2008 रोजी तक्रारदारांच्या वतीने रुबी हॉल क्लिनिकने कॅशलेस सुविधेसाठी अर्ज केला होता, परंतु मे. एम.डी. इंडियाने ती नाकारली, म्हणून तक्रारदार दि. 10/10/2008 रोजी रुबी हॉल क्लिनिकमध्ये अॅडमिट होणार होते, ते झाले नाहीत. जाबदेणारांच्या म्हणण्यानुसार, जर तक्रारदारांना त्रास नव्हता, तर त्यांना सन 2008 मध्ये MRI करण्यास का सांगितले, तसेच त्यांना बेड रेस्ट घेण्याचा आणि फिजिओथेरपी आणि व्यायामाचा सल्लाही डॉक्टरांनी दिला. डॉ. शारंगपाणी यांनीही तक्रारदारांना हाच सल्ला दिल्याचे दिसून येते. तक्रारदारांनी दि. 5/11/2008 रोजी Nerve Conduction Velocity (NCV) केल्याचे दिसून येते, जाबदेणारांच्या म्हणण्यानुसार, जर तक्रारदारांना काही त्रास नव्हता तर त्यांनी ही टेस्ट का केली. डॉ. श्रीकांत वाघ यांनी तक्रारदारांना वरील टेस्ट का करण्यास सांगितली, याबाबत त्यांनी डॉ. वाघ यांचे तसेच दि. 9/10/2008 रोजीच्या रिपोर्टच्या पुष्ठ्यर्थ डॉ. दानवे, रेडिऑलॉजिस्ट यांचे शपथपत्र दाखल केले नाही. डॉ.
विशाल कुंदनानी दि. 26/11/2009 रोजीच्या केस पेपरमध्ये “complainant is having persistent non-restoring pains in the left leg since THREE YEARS” असे नमुद केले आहे व त्यानंतर सदरचे फाईंडिंग बदलून THREE YEARS ऐवजी THREE MONTHS लिहिण्यात आले. वरील सर्व कारणांवरुन तक्रारदारास “DEGENERATIVE CANAL STENOSIS (L4 – L5) + SPONDLOLISTHESIS + MECHANICAL INSTABILITY” हा आजार पूर्वीपासूनच होता व तक्रारदारांनी ते जाबदेणारांपासून दडविले आहे, त्यामुळे त्यांनी योग्य कारणास्तव तक्रारदारांचा क्लेम नाकारला आहे, असे जाबदेणारांचे म्हणणे आहे. म्हणून तक्रारदारांची तक्रार खर्चासह नामंजूर करण्यात यावी अशी मागणी जाबदेणार करतात.
4] जाबदेणारांनी त्यांच्या लेखी जबाबाच्या पुष्ठ्यर्थ शपथपत्र व कागदपत्रे दाखल केली.
5] दोन्ही बाजूंनी दाखल केलेल्या कागदपत्रांची मंचाने पाहणी केली. तक्रारदारांनी जाबदेणारांकडून दि. 27/6/2008 ते 26/6/2009 व दि. 27/6/2009 ते 26/6/2010 या कालावधीकरीता मेडीक्लेम पॉलिसी घेतली होती. पहिली पॉलिसी ही तक्रारदारांच्या स्वत:करीता होती आणि दुसरी पॉलिसी ही त्यांच्या व त्यांच्या पत्नीकरीता होती. तक्रारदार दि. 6/1/2010 रोजी बॉम्बे हॉस्पिटल अॅण्ड मेडीकल रिसर्च सेंटरमध्ये अॅडमिट झाले व तेथील डॉ. विशाल कुंदनानी यांनी दि. 7/1/2010 रोजी तक्रारदारांची Lumber Decompression Surgery केली. त्याचा खर्च रक्कम रु. 3,08,043/- आला, ती रक्कम मिळण्याकरीता तक्रारदारांनी जाबदेणारांकडे क्लेम दाखल केला. परंतु जाबदेणारांनी तो
क्लेम पूर्वीचा आजार (Pre-existing disease) असल्याने नाकारला. जाबदेणारांच्या म्हणण्यानुसार, तक्रारदार याच आजाराकरीता दि. 10/10/2008 रोजी रुबी हॉल क्लिनिकमध्ये अॅडमिट होणार होते, परंतु त्यांच्याकरीता हॉस्पिटलने केलेला कॅशलेसचा अर्ज दि. 8/10/2008 रोजी जाबदेणार क्र. 2 यांनी नाकारला, म्हणून तक्रारदार दि. 10/10/2008 रोजी हॉस्पिटलमध्ये अॅडमिट झाले नाहीत. तक्रारदारांनी तक्रारीच्या पान क्र. 74 वर दि. 31/5/2010 रोजीचे जाबदेणार क्र. 1 इन्शुरन्स कंपनीने तक्रारदारास माहितीच्या अधिकाराअंतर्गत दिलेल्या पत्राची प्रत दाखल केलेली आहे. तसेच पान क्र. 76 वर इन्व्हेस्टीगेशनचा अहवाल दाखल केला आहे. दोन्ही कागदपत्रांमध्ये तक्रारदारास L4-5 with compression या आजाराचा उल्लेख केलेला आढळतो. त्याचप्रमाणे पान क्र. 98 वर तक्रारदारांचा MRI Screening of the Lumbo Sacral Spine चा अहवाल दाखल केलेला आहे. त्यातील Conclusion मध्ये “Lumber Spine MRI reveals findings within normal limits with mild DDD and chronic (healed) L1 wedge compression fracture.” असे नमुद केले आहे. पान क्र. 91 वर डॉ. राजेश पारसनिस यांचा दि. 9/10/2008 रोजीचा कन्सल्टेशन पेपर दाखल केलेला आहे, त्यामध्येही D sis – Acute LBA, Cons. Treatment व Adv. मध्ये Continue bed rest, continue physiotherapy exercise असे नमुद केले आहे. तसेच दि. 9/10/2008 रोजी डॉ. शारंगपाणी यांनी तक्रारदारास व्यायामाबद्दल मार्गदर्शन करणारा कन्सल्टेशन पेपर दाखल केलेला आहे. या सर्व कागदपत्रांवरुन तक्रारदारास L4-5 with compression म्हणजे “DEGENERATIVE CANAL STENOSIS (L4 – L5) + SPONDLOLISTHESIS + MECHANICAL INSTABILITY” हा आजार सन 2008 पासूनच असल्याचे दिसून येते. जाबदेणारांनीही त्यांच्या म्हणण्याच्या पुष्ठ्यर्थ डॉ. सतिश के. पुराणिक, कन्सलटंट ऑर्थोपेडीक सर्जन या तज्ञ डॉक्टरांचे प्रमाणपत्र/मत दाखल केले आहे. त्यामध्येही त्यांनी तक्रारदारास “Lumber Canal Stenosis” हा आजार ऑक्टो. 2008 पासून असल्याचे मत प्रदर्शित केले आहे. तक्रारदारांनी डॉ. विशाल कुंदनानी यांचे, त्यांनी चुकुन तीन महिन्यांच्या ऐवजी तीन वर्षे लिहिले, अशा आशयाचे पत्र दाखल केले आहे. परंतु वर नमुद केलेले सर्व केस पेपर्स, रिपोर्ट्स, तज्ञ डॉक्टरांचे मत आणि कागदपत्रांवरुन डॉ. विशाल कुंदनानी यांच्या पत्रामध्ये कुठलेही तथ्य मंचास आढळत नाही. उलट ही सर्व कागदपत्रे, तक्रारदारांचा आजार हा 2008 पासूनच होता, हे सिद्ध करतात. त्याचप्रमाणे, तक्रारदारांनी इन्शुरन्स ओंबुड्समनकडे तक्रार दाखल केली होती. त्यांच्या दि. 23/9/2010 रोजीच्या आदेशामध्ये,
“The claim of Shri. Ashok Ahuja in respect of hospitalization
at Bombay Hospital & Medical Research Centre from 6/1/2010
to 12/1/2010 for Mechanical Instability + Dg. Canal Stenosis
L4 – L5 + Spondylolisthesis C4-5 is not tenable.”
असे नमुद करुन तक्रार निकाली काढली आहे. वरील सर्व विवेचनावरुन तक्रारदारांचा आजार हा पूर्वीचाच (Pre-existing) हे सिद्ध होते. म्हणून जाबदेणारांनी पॉलिसीच्या अट क्र. 4.1 नुसार तक्रारदारांचा क्लेम नाकारला आहे. या अटीनुसार पहिली पॉलिसी घेण्याच्या आधी 48 महिन्यांमध्ये जर तक्रारदारास आजार असेल तर त्यास Pre-existing Disease म्हणतात. तक्रारदारांचा क्लेम याच अटीअंतर्गत येत असल्यामुळे जाबदेणारांनी योग्य त्या कारणास्तव तक्रारदारांचा क्लेम नाकारला आहे, असे मंचाचे मत आहे.
6] वरील सर्व विवेचनावरुन व कागदपत्रांवरुन मंच खालील आदेश पारीत करते.
** आदेश **
1. तक्रारदारांची तक्रार नामंजूर करण्यात येते.
2. तक्रारीच्या खर्चाबद्दल कोणतेही आदेश नाहीत.
3. निकालाच्या प्रती दोन्ही पक्षकारांना नि:शुल्क
पाठविण्यात याव्यात.
