(मंचाचे निर्णयान्‍वये – सौ. व्‍ही.एन.देशमुख, अध्‍यक्षा)
-- आदेश --
(पारित दिनांक 24 डिसेंबर 2004)
अर्जदाराने सदर तक्रार अर्जाद्वारा गैरअर्जदार यांनी नामंजूर केलेली त्‍याची विमा रक्‍कम मिळणेकरिता दाखल केली आहे. अर्जदाराची तक्रार थोडक्‍यात खालीलप्रमाणे.
अर्जदार हा खोजा जातीचा असून गैरअर्जदार यांनी त्‍यांच्‍या आकर्षक योजनेत अर्जदारासारख्‍या त्‍याच्‍या जमातीच्‍या इतर लोकांना आकर्षित करण्‍याकरिता व पर्यायाने कंपनीचा व्‍यवसाय वाढविण्‍याच्‍या हेतूने पॉलिसी दिली. सदर योजनेअंतर्गत अर्जदाराच्‍या जमातीचे उत्‍तर-पूर्व व मध्‍य भारतातील अनेक ग्राहकांनी मेडिक्‍लेम पॉलिसी न्‍यू इंडिया एश्‍योरन्‍स कंपनी किंवा इतर कंपन्‍यांकडून घेतली होती. सर्व गैरअर्जदार यांनी अर्जदाराच्‍या जमातीच्‍या लोकांना विशेष लाभ देण्‍याकरिता समजाविले व गैरअर्जदार यांच्‍या पॉलिसी अंतर्गत दिनांक 1.3.2001 च्‍या पत्रानुसार पॉलिसीमधील Exclusion Clause हा Pre-ExistingSickness करिता लागू केला जाणार नाही असे सर्वांना आश्‍वासन दिले. गैरअर्जदार यांनी दिलेल्‍या दिनांक 1.3.2001 च्‍या प्रस्‍तावास अनुसरुन अर्जदार व इतर अनेक जमातीच्‍या लोकांनी पूर्वी घेतलेली न्‍यू इंडिया अश्‍योरन्‍स कंपनीची विमा पॉलिसी बदलवून गैरअर्जदार कंपनीकडून आवश्‍यक ते प्रिमिअम भरुन पॉलिसी घेतली. गैरअर्जदार यांनी दिनांक 1.3.2001 च्‍या पत्रानुसार पॉलिसीतील अट क्रं. 1 वगळण्‍याच्‍या शर्तीनुसारच अर्जदाराने पॉलिसी बदलविली.
अर्जदाराचा पॉलिसी क्रमांक -190502/45/43/11/938/2001 असून आय.ए.जी. नं. 600701258 असा असून सदर पॉलिसी रु.2,00,000/- करिता घेतलेली होती. दुर्दैवाने अर्जदारास हैद्राबाद येथे हृदयावरील शस्‍त्रक्रिया व बायपास सर्जरी करावी लागली. सदर शस्‍त्रक्रियेकरिता अर्जदारास एकूण खर्च रु.1,41,612.65 इतका करावा लागला. अर्जदाराच्‍या पॉलिसीनुसार व अट क्रं. 1 Exclusion Clause नुसार अर्जदार हा सदर रक्‍कम मिळण्‍यास पात्र ठरतो म्‍हणून अर्जदाराने आवश्‍यक ती सर्व कागदपत्रे खर्चाच्‍या देयकांसहित गैरअर्जदार कंपनीकडे दाखल केली. परंतु गैरअर्जदार यांनी दिनांक 22.02.2002 च्‍या पत्राने अर्जदारास पॉलिसी घेण्‍यापूर्वी पासूनच छाती दुखण्‍याची व्‍याधी होती हे विचारात घेऊन पॉलिसीतील Exclusion Clause च्‍या शर्तीनुसार अर्जदाराचा अर्ज नामंजूर केला. त्‍यानंतर अर्जदाराने वेळोवेळी कायदेशीर नोटीस देखील पाठविले. गैरअर्जदार यांनी दिलेल्‍या Renewal नोटीस या कागदपत्रात मात्र Pre-Existing disease करिता Exclusion Clause विचारात घेतला जाईल असे कळविले. अशा प्रकारचा गडचिरोली जिल्‍हा ग्राहक मंचाने दिलेला निर्णय सदर प्रकरणास लागू पडतो असे अर्जदाराचे कथन असून गैरअर्जदार यांच्‍या अशाप्रकारच्‍या अनुचित व्‍यापार पध्‍दती व सेवेतील त्रुटीकरिता ते जबाबदार असून अर्जदार त्‍याला बायपास सर्जरीकरिता आलेला एकूण खर्च रु.1,41,612.65 सव्‍याज मिळण्‍यास पात्र ठरतो असे अर्जदाराचे कथन आहे.
अर्जदाराने सदरची तक्रार शपथपत्रावर दाखल केली असून आपल्‍या कथनापृष्‍ठयर्थ निशाणी क्रं. 4 अन्‍वये एकूण 21 दस्‍तऐवज मंचासमोर दाखल केले आहे. यामध्‍ये अर्जदाराने गैरअर्जदार यांना दिलेला नोटीस, त्‍याचे उत्‍तर, हैद्राबाद येथे ऑपरेशनकरिता आलेल्‍या खर्चाची देयके, क्‍लेमफॉर्म, डिसचार्ज समरी रिपोर्ट, रिन्‍युअल नोटीस, गैरअर्जदार-1 यांनी दिलेले दि. 1.3.2001 चे पत्र व गडचिरोली जिल्‍हा ग्राहक मंचाचा आदेश यांचा समावेश आहे.
गैरअर्जदार-1 यांनी निशाणी क्रमांक 12 अन्‍वये आपले उत्‍तर मंचासमोर दाखल केले असून दिनांक 1.3.2001 च्‍या पत्रानुसार अर्जदारास अथवा त्‍याच्‍या जमातीच्‍या इतर लोकांना Exclusion Clause लागू न करण्‍यासंबंधी कोणतीही अट मान्‍य केल्‍याचे अमान्‍य केले आहे. अर्जदाराने घेतलेली पॉलिसी मंचासमोर दाखल केलेली नसून ती दाखल केल्‍यास त्‍यामधील अटी व शर्ती कशाप्रकारे लागू केल्‍या जातील हे निश्‍चित लक्षात येऊ शकेल असे प्रतिपादन केले आहे. अर्जदाराच्‍या हैद्राबाद येथे झालेल्‍या ऑपरेशनविषयी माहिती नसल्‍याचे नमूद करुन गैरअर्जदार-1 व 6यांनी त्‍याचा दावा अर्ज खारीज केल्‍याचे मान्‍य केले आहे. अर्जदारास पॉलिसी घेण्‍याच्‍या पूर्वी 5 वर्षापासून हृदयविकाराची व्‍याधी होती व ही बाब त्‍याने हेतूपुरस्‍रपणे गैरअर्जदार यांच्‍यापासून लपवून ठेवली. करिता गैरअर्जदार यांनी अर्जदाराचा दावा अर्ज नाकारण्‍यांत कोणत्‍याही अनुचित व्‍यापार पध्‍दतीचा अवलंब केला नसून सेवेतील त्रुटीदेखील केलेली नाही असे प्रतिपादन केले आहे. अर्जदाराची तक्रार खर्चासहित खारीज करण्‍याची मंचास विनंती केली आहे.
निशाणी -15 अन्‍वये गैरअर्जदार-4 यांनी आपले उत्‍तर मंचासमोर दाखल केले असून ते इ.ए.सी. कमिटीचे प्रभारी असल्‍याचे व खोजा इस्‍लामी जमातीच्‍या लोकांमध्‍ये विमा व आर्थिक जागृतीकरिता कार्यरत असल्‍याचे मान्‍य केले आहे. गैरअर्जदार-1 यांनी त्‍यांच्‍या विमा कंपनीचा व्‍यवसाय वाढविण्‍याकरिता अनेक योजना लागू केल्‍या व सदर योजनेअंतर्गत दिनांक 1.3.2001 च्‍या पत्रानुसार अर्जदार व त्‍यांच्‍या जमातीच्‍या लोकांना श्रीमती उषा जैन, शाखा व्‍यवस्‍थापक यांनी मेडिक्‍लेम पॉलिसीतील अट क्रं. 1 पूर्वी असणा-या आजारांना लागू केली जाणार नाही असे पत्र दिले. त्‍यानुसार अनेकांनी आपली विमा कंपनी बदलवून गैरअर्जदार विमा कंपनी कडून पॉलिसी घेतली. अर्जदाराने आवश्‍यक ते प्रिमिअम भरल्‍याची बाब गैरअर्जदार-4 यांनी मान्‍य केली असून गैरअर्जदार 1 यांनी अर्जदाराचा विमा दावा अर्ज नामंजूर केल्‍याचे मान्‍य केले आहे. परंतु अर्जदाराने घेतलेली पॉलिसी ही गैरअर्जदार-4 यांनी दिलेली नसल्‍यामुळे त्‍यांचे विरुध्‍द कोणताही आदेश पारित करण्‍यात येऊ नये मात्र गैरअर्जदार-1 यांचेविरुध्‍द अर्जदाराची तक्रार मंजूर करण्‍यात यावी असे गैरअर्जदार-4 यांचे प्रतिपादन आहे.
अर्जदार व गैरअर्जदार यांनी दाखल केलेली कागदपत्रे व अर्जदार व गैरअर्जदार यांचा तोंडी युक्तिवाद मंचाने ऐकले असता मंचाचे निकष खालीलप्रमाणे आहेत.-
अर्जदाराने दाखल केलेल्‍या कागदपत्रामधील गैरअर्जदार-1 यांनी पाठविलेल्‍या दिनांक 12.05.2003 च्‍या नोटीशीच्‍या उत्‍तरामध्‍ये परिच्‍छेद-4 नुसार अर्जदाराने दि. 1.3.2002 ते 28.02.2003 या कालावधीकरिता पॉलिसी घेतल्‍याचे दिसून येते. ज्‍या पॉलिसीच्‍या आधारे अर्जदाराचे कथन आधारित आहे ती पॉलिसी मात्र अर्जदाराने मंचासमोर दाखल केलेली नाही. अर्जदाराच्‍या तक्रारीचे वाचन केले असता अर्जदार व त्‍याच्‍या जमातीच्‍या इतर लोकांनी गैरअर्जदार -1 यांचे शाखा व्‍यवस्‍थापक श्रीमती उषा जैन यांनी दिलेल्‍या पत्राला अनुसरुन आपण पॉलिसी घेतल्‍याचे नमूद केले आहे. परंतु सदर पत्रातील मजकुरानुसार पॉलिसीचा Exclusion Clause हा जे पॉलिसीधारक असतील त्‍यांना लागू केला जाणार नाही असे स्‍पष्‍ट नमूद केले आहे. प्रत्‍यक्षात मात्र अर्जदारानेच दाखल केलेल्‍या न्‍यू इंडिया अश्‍योरन्‍स कंपनीच्‍या पॉलिसीनुसार अर्जदार हा दि. 1.3.2001 ते 28.02.2002 या कालावधीकरिता न्‍यू इंडिया एश्‍योरन्‍स कंपनीचा विमा धारक असल्‍याचे निदर्शनास येते. किंबहुना अर्जदारानेच दाखल केलेल्‍या दस्‍तऐवज क्रं. 10 Discharge Summery Report या कागदपत्रामध्‍ये अर्जदार सन 1995 पासून हृदयरोगाने पिडीत असल्‍याचे निदर्शनास येते. अर्जदाराने मुळ पॉलिसी मंचासमोर दाखल न केल्‍यामुळे श्रीमती उषा जैन यांच्‍या पत्रातील उल्‍लेखानुसार अट लागू होते अथवा नाही याची शहानिशा करता येत नाही. गैरअर्जदार यांच्‍या उत्‍तरामध्‍ये त्‍यांनी अर्जदार 1995 पासून हृदयरोगाने पिडीत असल्‍याचे व त्‍याने ही बाब विमा कपंनीपासून लपवून ठेवल्‍याचे स्‍पष्‍ट नमूद केल्‍यानंतरही अर्जदाराने याबाबत कोणताही खुलासा अथवा प्रतिउत्‍तर मंचासमोर दाखल केलेले नाही. जया दि.1.3.2001 च्‍या पत्राचा उल्‍लेख व आधार अर्जदार घेत आहे त्‍या कालावधीत अर्जदार गैरअर्जदार-1 यांचा पॉलिसीधारकच नव्‍हता हे स्‍पष्‍ट होते. गैरअर्जदार यांनी दिलेल्‍या “Renewal Notice” या कागदपत्राच्‍या आधारेExclusion Clause लागू केला जाईल असे स्‍पष्‍ट केल्‍याचे अर्जदाराने देखील आपल्‍या अर्जातील परिच्‍छेद क्रमांक 6 मध्‍ये मान्‍य केले आहे. अर्जदाराने दाखल केलेला गडचिरोली जिल्‍हा ग्राहक न्‍याय मंचाचा निर्णय हा गैरअर्जदार हे मंचासमोर उपस्थित न झाल्‍यामुळे एकतर्फा दिल्‍याचे मंचाच्‍या निदर्शनास येते. सदर निकालपत्रातील मजकूर हा या प्रकरणाशी दुरान्‍वयानेही लागू पडत नाही. अर्जदाराने आपल्‍या तक्रार अर्जात त्‍याचे हृदयाचे ऑपरेशन किती तारखेला पार पडले व त्‍यापूर्वी त्‍याला याबाबतचा त्रास कधीपासून होता याबाबत कोणताही उल्‍लेख केल्‍याचे मंचाच्‍या निदर्शनास येत नाही. केवळ गैरअर्जदार-1 यांच्‍या दिनांक 1.3.2001च्‍या पत्रातील काही मजकुराच्‍या आधारे अर्जदाराचे कथन इतर कोणत्‍याही ठोस पुराव्‍याअभावी मान्‍य करणे न्‍यायोचित ठरणार नाही. करिता अर्जदाराची तक्रार मान्‍य होण्‍यास पात्र नाही हेच सिध्‍द होते.
वरील सर्व कारणांकरिता मंच खालीलप्रमाणे आदेश पारित करीत आहे.
// अं ति म आ दे श //
1 अर्जदाराची तक्रार खारीज करण्‍यांत येते.
2 खर्चाबाबत कोणताही आदेश नाही.
