निशाणी
जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण न्‍याय मंच,जळगाव यांचे समोर. . . . .
तक्रार क्रमांक 594/2008
तक्रार पंजीबध्‍द करण्‍यात आले तारीखः- 06/05/2008
सा.वा. यांना नोटीस लागल्‍याची तारीखः- 03.06.2008
तक्रार निकाली काढणेत आली तारीखः-07/10/2009
अयुब सैफुद्यीन बदामी,
उ.व.65 वर्षे, धंदाः व्‍यापार,
रा.न्‍यू.दाऊदी हार्डवेअर, 158 भवानी पेठ,
जळगांव, ता.जि.जळगांव. .......... तक्रारदार
विरुध्‍द
1. युनिक मर्कन्‍टाईल इंडीया प्रा.लि.,
7 ते 10, दुसरा मजला, (जी) विंग, व्‍ही.व्‍ही.मार्केट,
गोलाणी मार्केट जवळ, स्‍टेशनरोड, जळगांव,
ता.जि.जळगांव.
2. युनायटेड इंडीया इंन्‍शुरन्‍स कंपनी लि.,
मानसिंग मार्केट, रेल्‍वे स्‍टेशन जवळ,
जळगांव, ता.जि.जळगांव.
(नोटीस डिव्‍हीजन मॅनेजर यांच्‍यावर बजाविण्‍यात यावी.).......... सामनेवाला
न्‍यायमंच पदाधिकारीः-
श्री. बी.डी.नेरकर अध्‍यक्ष.
अड. श्री.चंद्रकांत मोहन येशीराव सदस्‍य.
अंतिम आदेश
( निकाल दिनांकः 07/10/2009)
(निकाल कथन न्‍याय मंच अध्‍यक्ष श्री. बी.डी.नेरकर यांचेकडून )
तक्रारदार तर्फे श्री.अमित जी.चोरडीया वकील हजर
सामनेवाला क्रं. 1 व 2 तर्फे श्री.शामकांत विनायकराव देशमुख वकील हजर
सदर प्रकरण तक्रारदार यांनी सामनेवाला यांचेविरुध्‍द ग्राहक संरक्षण कायदा, 1986 चे कलम 12 प्रमाणे दाखल केलेले आहे. संक्षिप्‍तपणे प्रकरणाची हकिकत खालीलप्रमाणे आहेः-
1. तक्रारदार याने सामनेवाला क्र. 1 यांचेकडुन दि.31/03/2003 ते दि.30/03/2004, दि.31/3/2004 ते दि.30/3/2005, दि.31/3/2005 ते दि.30/3/2006, दि.31/3/2006 ते दि.30/3/2007 या कालावधीसाठी ग्रुप मेडीकल इन्‍शुरन्‍स घेतलेला आहे. तक्रारदाराने वरील चारही वेळा इन्‍शुरन्‍स घेतांना त्‍याचा हप्‍ता मुदतपुर्व सामनेवाला क्र. 1 यांचेकडे भरलेला आहे. तक्रारदाराच्‍या पोटात असहय वेदना होऊ लागल्‍याने दि.15/4/2006 रोजी तक्रारदाराने आरोग्‍यमय हॉस्‍पीटल येथे डॉ.मनमोहन छाबडा यांना दाखविले. डॉ.छाबडा यांनी योग्‍य त्‍या तपासण्‍या केल्‍यानंतर तक्रारदारास त्‍वरीत हर्नियाचे ऑपरेशन करावे लागेल असा सल्‍ला दिला त्‍याप्रमाणे तक्रारदाराने सामनेवाला क्र. 1 यांना तक्रारदार हे आरोग्‍य हॉस्‍पीटल येथे ऑपरेशनकरिता दि.17/4/2006 रोजी दाखल होत असल्‍याचे कळविले. त्‍यानुसार सामनेवाला क्र. 1 यांनी त्‍यांचे अधिकृत प्रतिनीधी पाठवुन मेडीकल इंटीमेशन फॉर हॉस्‍पीटलायझेशन या अर्जावर तक्रारदार यांच्‍या मुलाची सही घेतली. तसेच तक्रारदाराचे ऑपरेश झाल्‍यानंतर त्‍याबाबतची बिले सामनेवाला क्र. 1 यांच्‍या कार्यालयात जमा करण्‍यास सांगीतले व त्‍यानंतर लगेचच विम्‍याची रक्‍कम मिळेल असे आश्‍वासनही दिले. त्‍यानंतर तक्रारदाराचे दि.17/4/2006 रोजी हर्नियाचे ऑपरेशन करण्‍यात आले. सदर ऑपरेशकरिता तक्रारदारास रु.19,700/- एवढा खर्च आला. तसेच औषधोपचारासाठी रु.6,045/- खर्च आला. तक्रारदारास दि.19/4/2006 रोजी आरोग्‍यम हॉस्पिटल मधुन डिसचार्ज देण्‍यात आला. त्‍यानंतर 3/4 दिवसांनी तक्रारदाराने त्‍याचे मुला मार्फत सामनेवाला क्र. 1 कडे सदर ऑपरेशनच्‍या मेडीक्‍लेमची रक्‍कम मिळणेकामी आवश्‍यक ती सर्व कागदपत्रे सादर केली असता सामनेवाला क्रमांक 1 व 2 यांनी तक्रारदारास वेळोवेळी उडवाउडवीची उत्‍तरे देऊन विमा क्‍लेम रक्‍कम देण्‍यास टाळाटाळ केली. तक्रारदाराने सामनेवाला क्र. 1 यास दि.15/3/2008 रोजी व सामनेवाला क्र. 2 यास दि.17/3/2008 रोजी वकीलामार्फत नोटीस पाठवुन मेडीक्‍लेमची रक्‍कम रु.25,745/-, मानसिक व शारिरिक त्रासापोटी रु.10,000/- व नोटीस खर्चापोटी रु.500/- ची मागणी केली तथापी सामनेवाला यांनी तक्रारदारास काहीही रक्‍कम दिली नाही. सबब तक्रारदारास मेडीक्‍लेमची रक्‍कम रु.25,745/- ऑपरेशन झालेल्‍या तारखेपासुन द.सा.द.शे. 18 टकके व्‍याजदरासह देण्‍याचे सामनेवाला क्र. 1 व 2 यांना आदेश व्‍हावेत, नोटीस खर्च रु.500/-, मानसिक त्रासापोटी रु.10,000/- व तक्रार अर्जाचे खर्चापोटी रु.5,000/- मिळावेत अशी विनंती तक्रारदाराने केली आहे.
2. सामनेवाला क्र. 1 यांनी तक्रारदाराची तक्रार नाकारली आहे. सामनेवाला क्र. 1 हे त्‍यांचे सदस्‍याकरिता अपघाती मृत्‍यु, अपघातात आलेले अपंगत्‍व तसेच मेडीक्‍लेम या सेवा सामनेवाला क्र. 2 यांचेमार्फत उपलब्‍ध करुन देतात. याकामी सामनेवाला क्र. 1 हे फक्‍त त्‍यांचे सदस्‍यांचा प्रिमीयम रक्‍कमेचा भरणा सामनेवाला क्र. 2 विमा कंपनीकडे करतात. त्‍यानंतर जर क्‍लेम देण्‍याचे ठरले तर त्‍याबाबत योग्‍य तो निर्णय घेण्‍याचे अधिकार सामनेवाला क्र. 2 यांना आहेत. तक्रारदाराचा मेडीक्‍लेम सामनेवाला क्र. 2 यांचेकडे दाखल केल्‍यानंतर तो नमुद अटी शर्ती नुसार स्विकारणे अथवा नाकारणे या बाबी सामनेवाला क्र. 2 चे अखत्‍यारीतील आहेत. सामनेवाला क्र. 1 हे त्‍याबाबत काहीएक निर्णय घेऊ शकत नसल्‍याने व त्‍यांचा त्‍याकामी काहीही सहभाग नसल्‍याने सामनेवाला क्र. 1 यांना याकामी विनाकारण सामील करण्‍यात आलेले आहे. सबब तक्रारदाराचे बाजुने यदाकदाचित जर काही निर्णय झाला तर तो पुर्ण करण्‍याची जबाबदारी सामनेवाला क्र. 2 विमा कंपनीची आहे अशी विनंती सामनेवाला क्र. 1 यांनी केली आहे.
3. सामनेवाला क्र. 2 यांनी तक्रारदाराची तक्रार नाकारली आहे. तक्रारदार हा तक्रार अर्जाप्रमाणे दि.17/4/2006 रोजी दवाखान्‍यात ऍडमीट होऊन दि.18/4/2006 रोजी डिसचार्ज होऊन तक्रारदाराने दि.15/3/2008 रोजी सामनेवाला यांना नोटीस पाठविली सबब नोटीसीमधील तारखा पुर्णपणे चुकीच्‍या असुन वस्‍तुस्थितीचा विपर्यास करणा-या आहेत. तक्रारदाराने घेतलेली पॉलीसी क्रमांक 021800/48/05/66/00000125 हिची सम इन्‍शुअर्ड रक्‍कम रु.30,000/- असुन प्रत्‍यक्षात सदर युनिव्‍हर्सल हेल्‍थ इन्‍शुरन्‍स च्‍या शर्ती व अटी प्रमाणे अट क्र.1.3 नुसार हॉस्पिटलायझेशनचा संपुर्ण खर्च रु.15,000/- देण्‍याची तरतुद आहे. त्‍यात सदर दवाखान्‍याचे बेनिफीट तक्‍ता कॉलम अ,ब,क नुसार रक्‍कम देण्‍याची तरतुद आहे अशा परिस्थितीत सदर इन्‍शुरन्‍सच्‍या अटी व शर्तीनुसार रु.15,000/- चे वर कुठलीही रक्‍कम तक्रारदारास मागता येत नाही. अशा परिस्थितीत तक्रारदाराची मागणी रु.25,745/- 18 टक्‍के व्‍याजासह रु.10,000/- व 5,000/- ही मागणी पुर्णतः बेकायदेशीर असुन पॉलीसी अटी व शर्ती नुसार तक्रारदारास अशी कुठलीही रक्‍कम देता येत नाही. तक्रारदाराने मागणी प्रमाणे कागदपत्रे न दिल्‍याने त्‍यास दि.11/3/2008 रोजी कळवुन कागदपत्रांची मागणी केली होती तथापी त्‍याने कागदपत्रे सादर केलेली नाहीत. पॉलीसी अट व शर्त क्र.1.3 नुसार रु.15,000/- चे वर तक्रारदार मागणी करीत असलेली संपुर्ण मागणी बेकायदेशीर असुन तक्रारदाराची तक्रार रद्य होण्‍यास पात्र आहे. सबब तक्रारदाराचे तक्रार अर्जातील संपुर्ण मागणी रद्य करण्‍यात यावी तसेच तक्रारदाराची तक्रार फेटाळण्‍यात यावी व तक्रारदाराकडुन सामनेवाला यांना कॉम्‍पेनसेटरी कॉस्‍ट रु.5,000/- मिळावी अशी विनंती सामनेवाला क्र. 2 यांनी केली आहे.
3. तक्रारदार यांची तक्रार, सामनेवाला यांचे लेखी म्‍हणणे, दोन्‍ही बाजुंनी दाखल केलेले कागदपत्रे याचे अवलोकन केले असता व उभयंतांचा युक्‍तीवाद ऐकला असता न्‍यायनिवाडयासाठी पुढील मुद्ये उपस्थित होतातः-
1. सामनेवाला यांनी तक्रारदार यांना त्रृटीयुक्‍त
सेवा दिली आहे अगर कसे? ...... होय
2. असल्‍यास कोणी ? सामनेवाला क्र. 2 यांनी.
म्‍हणून आदेश काय अंतिम आदेशाप्रमाणे
निष्‍कर्षाची कारणेः-
4. मुद्या क्रमांक 1 व 2 तक्रारदाराने सामनेवाला क्र. 1 मार्फत सामनेवाला क्र. 2 कडुन मेडीक्‍लेम पॉलीसी क्रमांक 021800/48/05/66/00000125 घेतली होती ही बाब वादातीत नाही. तक्रारदार यांचे पोटात दुखू लागल्‍याने त्‍यांनी दि.15/4/2006 रोजी डॉ.मनमोहन छाबडा यांना दाखविले असता त्‍यांनी दिलेल्‍या सल्‍यानुसार तक्रारदारावर हर्नियाचे ऑपरेशन आरोग्‍य हॉस्‍पीटल येथे झाले व त्‍याकामी आलेला एकुण खर्च रक्‍कम रु.25,745/- ची मागणी मेडीक्‍लेम व्‍दारे तक्रारदाराने सामनेवाला क्र. 1 व 2 यांचेकडे केली असता सामनेवाला यांनी तक्रारदारास मेडीक्‍लेमची रक्‍कम न देऊन सदोष सेवा दिलेबाबत तक्रारदाराने तक्रार उपस्थित केलेली आहे. सामनेवाला क्र. 1 यांनी याकामी हजर होऊन ते त्‍यांचे सभासदांचा तथाकथीत विमा सामनेवाला क्र. 2 मार्फत उतरवत असल्‍याचे सांगुन त्‍याकामी प्रिमीयम भरण्‍याची जबाबदारी सामनेवाला क्र. 1 यांची असुन त्‍यानंतर जर काही क्‍लेम बाबत वाद निर्माण झाल्‍यास तो देणे अथवा न देणे याबाबतचे अधिकार सामनेवाला क्र. 2 विमा कंपनीस असल्‍याचे प्रतिपादन केलेले आहे. सामनेवाला क्र. 2 यांनी याकामी हजर होऊन म्‍हणणे सादर केले असुन विमा पॉलीसी अट क्र.1.3 नुसार तक्रारदारास फक्‍त रक्‍कम रु.15,000/- देण्‍याची तरतुद असल्‍याचे कथन केलेले आहे. सामनेवाला क्र. 2 यांनी युनिर्व्‍हसल हेल्‍थ इन्‍शुरन्‍स चे प्रॉस्‍पेक्‍टस दाखल केलेले असुन त्‍यात नमुद अट खालीलप्रमाणेः
N.B. a) Total expenses per illness are limited to Rs.15,000/-
सामनेवाला यांनी दाखल केलेल्‍या वरील कागदपत्रात नमुद अट स्‍वयंस्‍पष्‍ट आहे. तक्रारदाराने सामनेवाला क्र. 1 मार्फत सामनेवाला क्र. 2 यांचेकडे विमाक्‍लेम रक्‍कम मिळणेकामी क्‍लेम दाखल केला असता तक्रारदारास त्‍याबाबत काहीएक उत्‍तर न देता तसेच वर पॉलीसीमध्‍ये नमुद अटीनुसार रक्‍कमही न देऊन तक्रारदारास सामनेवाला क्र. 2 यांनी सदोष व त्रृटीयुक्‍त सेवा दिल्‍याचे स्‍पष्‍ट होते. याकामी तक्रारदाराने जरी एकुण झालेला खर्च रक्‍कम रु.25,745/- ची मागणी केली असली तरी विमा पॉलीसी अटी नुसार तक्रारदार हा एकुण रक्‍कम रु.15,000/- व्‍याजासह मिळणेस पात्र आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. सबब हे मंच खालीलप्रमाणे आदेश पारीत करीत आहे.
आ दे श
( अ ) तक्रारदार यांचा तक्रारी अर्ज अंशतः मंजूर करण्‍यात येतो.
( ब ) सामनेवाला क्रं. 2 यांना असे निर्देशित करण्‍यात येते की, त्‍यांनी तक्रारदार यांना मेडीक्‍लेम चे खर्चादाखल एकुण रक्‍कम रु.15,000/- (अक्षरी रक्‍कम रु.पंधरा हजार मात्र ) दि.17/6/2006 पासुन द.सा.द.शे. 9 टक्‍के व्‍याजासह द्यावी.
( क ) सामनेवाला क्रं. 2 यांना असेही निर्देशित करण्‍यात येते की, त्‍यांनी तक्रारदार यास झालेल्‍या मानसिक, शरिरिक व आर्थिक त्रासापोटी रक्‍कम रुपये 1000/- नुकसान भरपाई म्‍हणून देण्‍यात यावे.
( ड ) सामनेवाला क्रं. 2 यांना असेही निर्देशित करण्‍यात येते की, त्‍यांनी तक्रारदार यास सदरील तक्रारीचे खर्चापोटी रक्‍कम रुपये 500/- देण्‍यात यावे.
( इ ) सामनेवाला क्रं. 2 यांना असेही निर्देशित करण्‍यात येते की, त्‍यांनी वरील सर्व रक्‍कमा तक्रारदार यांना सदरील आदेश पारीत केल्‍यापासून एक महिन्‍याच्‍या आत द्याव्‍यात अन्‍यथा वरील सर्व एकत्रित रक्‍कमेवर तक्रारदार यांना द.सा.द.शे. 12 टक्‍के व्‍याजासह संपूर्ण रक्‍कम फीटेपावेतो आदेश दिनांकापर्यंत देण्‍यात यावेत.
( ई ) सदरील तक्रारीच्‍या आदेशाची पुर्तता मुदतीत न केल्‍यास सामनेवाला क्रं. 2 हे ग्राहक संरक्षण कायदा 1986चे कलम 25 व 27 प्रमाणे कार्यवाहीस पात्र ठरतील.
( फ ) उभयपक्षकारांना आदेशाची सही शिक्‍क्‍याची प्रत निःशुल्‍क देण्‍यात यावी.
ज ळ गा व
दिनांकः- 07/10/2009
(श्री.चंद्रकांत मोहन येशीराव ) ( श्री.बी.डी.नेरकर )
सदस्‍य अध्‍यक्ष
जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण न्‍याय मंच,जळगाव
