जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण न्‍यायमंच,नांदेड. प्रकरण क्रमांक :- 163/2008. प्रकरण दाखल तारीख - 02/05/2008 प्रकरण निकाल तारीख - 11/08/2008 समक्ष - मा.श्री.विजयसिंह राणे. - अध्‍यक्ष. मा.श्रीमती.सुजाता पाटणकर - सदस्‍या. मा.श्री.सतीश सामते - सदस्‍य. आनंद पि.शंकरराव चव्‍हाण अर्जदार वय, 48 वर्षे धंदा व्‍यापार रा. आनंद नगर, नांदेड. विरुध्‍द. 1. टी.टी.के.हेथ केअर सर्व्‍हीसेस प्रा.लि. ऐ.एफ.एस. हाऊस, 3 रा माळा, गैरअर्जदार लोकभारती कॉम्‍प्‍लेक्‍स, मरोळ 400059 2. आय.सी.आय.सी.आय. लोंबार्ड जनरल आरोग्‍य विमा कंपनी मर्यादित 3 रा माळा, झेनथि हाऊस, केशवराव खाडे मार्ग महालक्ष्‍मी, मुंबई 400034 अर्जदारा तर्फे वकील - अड.शिरीष नागापूरकर गैरअर्जदार 2 तर्फे वकील - अड.अजय व्‍यास. निकालपञ (द्वारा - मा.श्री. सतीश सामते, सदस्‍य ) गैरअर्जदार टी.टी.के. हेल्‍थ कंपनी व आयसीआयसीआय लोंबार्ड यांनी मेडीक्‍लेम पॉलिसीमध्‍ये सेवेची ञूटी दिल्‍याबददल अर्जदार यांची तक्रार आहे. अर्जदार यांनी गैरअर्जदार क्र.2 यांच्‍याकडे त्‍यांचे एजन्‍ट बालाजी चौधरी यांचेमार्फत नोव्‍हेंबर 2006 मध्‍ये मेडीक्‍लेम पॉलिसी घेतली. पॉलिसी घेताना अर्जदाराने त्‍यांचे परिवाराबददल व स्‍वतःबददल माहीती देताना त्‍यांना पूर्वी 1997 साली पोटात गाठीचा आजार झाला होता अशी माहीती दिली होती. पॉलिसी घेतल्‍यानंतर काही दिवसानी दि.19.11.2007 रोजी अर्जदार यांचे अचानक पोटात दूखू लागले व वेदना असहय झाल्‍यामुळे त्‍यांना डॉ. बिलोलीकर यांच्‍याकडे नेले. त्‍यावेळेस सी.टी. स्‍कॅन केला असता असे निदर्शनास आले की, अर्जदार यांस डिफयूज सर्कमफरन्‍सी कॉल थिकनींग ऑफ वॉल्‍स ऑफ असेंडींग कॉलन (पोटात गोळा) हा एक प्रकारचा कॅन्‍सरचा आजार असल्‍याबददल कळाले. यानंतर दि.21.11.2007 रोजी अर्जदार हे हैद्राबाद येथे एशियन इन्स्टिटयूट ऑफ गॅस्‍ट्रो इंट्रालॉजी येथे जाऊन तपासणी केली असता डॉ. नागेश्‍वर रेडडी यांनी अर्जदाराची कोलनोस्‍कोपीची तपासणी केली, तसेच अर्जदाराच्‍या पोटात गाठ तयार झाल्‍यामुळे शस्‍ञक्रिया करावी लागेल असाही सल्‍ला दिला. यानंतर डॉ.राजशेखर वरिष्‍ठ पॅथॉलाजिस्‍ट यांच्‍याकडे हिस्‍टोपॅथालाजीकल तपासणी करण्‍यात आली, डॉ.राजशेखर यांनी हैद्राबाद नर्सिग होम येथे डॉ. श्रीनिवासलू यांच्‍याकडून शस्‍ञक्रिया करुन घेतली. अर्जदाराच्‍या पोटातील गाठ 20 सीएम लांब व 5 सीएम रुंद काढून टाकली. यानंतर हिस्‍टोपॅथालाजीकल रिपोर्ट यामध्‍ये अर्जदाराच्‍या शरीरात फियर्स आर. सजेस्‍टीव्‍ह ऑफ अडीनोकर्सीनोमा वेअर डिफरन्‍सीएटेड असेंडींग कॉलन अशा प्रकारचा आजार असलया बददलचे निष्‍पन्‍न झाले. अर्जदार हे जवळपास दि.26.11.2007 ते 5..12.2007 असे एकूण 10 दिवस हैद्राबाद नर्सिग होम येथे शरीक होते. यानंतर त्‍यांना डिसचार्ज दिला व आराम करण्‍याचा सल्‍ला दिला. आपला आजार पूर्णपणे बरा झाला किंवा नाही हे खाञी करण्‍यासाठी मुंबई येथे टाटा मेमोरियल हॉस्‍पीटल येथे दि.17.1.2008 रोजी जाऊन आजारा बाबत परत तपासणी केली. तेथील डॉक्‍टरांनी आजार पूर्ण बरा होत असल्‍याचे सांगितले. अर्जदार हे नांदेड येथे परत आल्‍यावर त्‍यांचे लक्षात आले की, त्‍यांनी गैरअर्जदार क्र.2 यांच्‍याकडून मेडीक्‍लेमचा विमा उतरविला आहे. त्‍यामुळे आजारपणात झालेला खर्च विमा कंपनीकडून मिळेल म्‍हणून त्‍यांनी विमा प्रतिनीधी बालाजी चौधरी यांच्‍या मदतीने नूकसान भरपाईचा प्रस्‍ताव पूर्ण उपचाराच्‍या बिलासह गैरअर्जदार यांच्‍याकडे दि.6.2.2008 रोजी पाठविला. ब-याच दिवसानंतर चौकशी केली असता त्‍यांचा प्रस्‍ताव नामंजूर झाल्‍याचे कळाले. या बाबतचे पञ दि.14.2.2008 रोजी अर्जदारास मिळाले. अर्जदाराचा उपचारावर झालेला खर्च रु.78,141/-, रु.10,000/- प्रवास भाडे राहण्‍याचा खर्च इत्‍यादी नूकसान भरपाई मिळण्‍यासाठी हे कागदपञ गैरअर्जदार क्र.1 यांच्‍याकडे पाठविले आहेत. त्‍यामुळे या प्रकरणात कागदपञ दाखल करण्‍यात आलेले नाहीत. मेडीक्‍लेमची रक्‍कम गैरअर्जदार यांनी न देऊन सेवेत ञूटी केलेली आहे. म्‍हणून तो खर्च रु.78,141/- इतर खर्च रु.10,000/-, मानसिक ञासापोटी रु.15,000/- व दावा खर्च रु.5,000/- गैरअर्जदाराकडून मिळावेत अशी मागणी केली आहे. गैरअर्जदार क्र.2 हे वकिलामार्फत हजर झाले, त्‍यांनी आपला लेखी जवाब दाखल केलेला आहे. अर्जदाराची तक्रार चूक बिनबूडाची असल्‍यामुळे ती रदद होण्‍यास पाञ आहे असे म्‍हटले आहे. अर्जदाराने नोव्‍हेंबर 2006 मध्‍ये त्‍यांचे प्रतिनधिी बालाजी चौधरी यांच्‍याकडून जबरदस्‍तीने पॉलिसी घेतली हे नाकारलेले आहे व पॉलिसी घेताना अर्जदाराने सदर प्रतिनीधीस पोटात गाठीचा आजार असलया बददलची पूर्ण माहीती दिली होती हे म्‍हणणे मान्‍य केले नाही. अर्जदार यांचा दि.19.11.2007 रोजीच्‍या आजारपणा बददलची माहीती हे गैरअर्जदाराने नाकारलेले आहे. डॉ. श्रीनिवालसू यांनी दि.26.11.2007 रोजी शस्‍ञक्रिया करुन अर्जदाराच्‍या पोटातील गाठ काढली हे पण अमान्‍य केले आहे. हिस्‍टोपॅथालाजीकल रिपोर्ट प्रमाणे अर्जदाराच्‍या शरीरात फियर्स आर. सजेस्‍टीव्‍ह ऑफ अडीनोकर्सीनोमा वेअर डिफरन्‍सीएटेड असेंडींग कॉलन या प्रकारचा आजार आहे हे ही अमान्‍य केले आहे. यानंतरच्‍या अर्जदाराने सांगितलेले सर्व बाबी गैरअर्जदारानं नाकारल्‍या आहेत. विमा कंपनीच्‍या पॉलिसनुसार गैरअर्जदार यांचा विमा दावा पाठविण्‍याची कोणतीही तरतूद नाही. अर्जदाराने उपचारावर नांदेड, हैद्राबाद व मूंबई येथील खर्च रु.78,141/- व रु.10,000/- हे ही गैरअर्जदाराने अमान्‍य केले आहे. गैरअर्जदार यांचे पॉ‍लिसीच्‍या जनरल एक्‍सल्‍यूजन क्‍लॉज नंबर 1 व 4 प्रमाणे तक्रारदाराचा विमा दावा फेटाळला आहे. तक्रारदाराने त्‍यांचा आजार म्‍हणजे Carcinoma ascending colon with polyp वर उपचार घेतलेला आहे व हा आजार त्‍यांना 1997 पासून आहे हे गैरअर्जदाराने दाखल केलेले रेफरन्‍स लेटरनुसार दिसून येते. त्‍यामुळे विमा कंपनीने विमा पॉलिसीचे नियम व अटीचे उल्‍लंघन केल्‍यामुळे नामंजूर केला आहे. सदरची तक्रार खोटी असल्‍याकारणाने अर्जदाराचा दावा नामंजूर करण्‍यात यावा असे म्‍हटले आहे. गैरअर्जदार क्र.1 ने गैरअर्जदार क्र.2 यांचेच कार्यालय असल्‍याकारणाने दोघाचाही जवाब संयूक्‍तपणे एकच आहे असे मानण्‍यात येते. अर्जदार यांनी पूरावा म्‍हणून आपले शपथपञ, गैरअर्जदार क्र.2 यांचे पञ, इत्‍यादी कागदपञ दाखल केलेले आहेत. गैरअर्जदार क्र.2 यांनी श्री. निलेश भगवान रामचंदानी यांचे शपथपञाद्वारे साक्ष नोंदविली आहे व सोबत कागदपञही दाखल केलेले आहेत. वरील सर्व कागदपञाचा अभ्‍यास करुन व दोन्‍ही पक्षकारानी वकिलामार्फत केलेला यूक्‍तीवाद ऐकूण खालील मूददे उपस्थित होतात. मूददे उत्‍तर 1. गैरअर्जदार यांच्‍या सेवेतील ञूटी सिध्‍द होते काय ? होय. 2. काय आदेश ? अंतिम आदेशाप्रमाणे कारणे मूददा क्र.1 ः- गैरअर्जदार यांनी आपल्‍या लेखी म्‍हणण्‍यात अर्जदाराचे तक्रारीतील सर्वच मूददे अमान्‍य केले आहेत असे म्‍हटले आहे. इतपर्यतही त्‍यांनी स्‍वतःच हैद्राबाद नर्सीग होम, डॉ. श्रीनिवासलू यांनी केलेली शस्‍ञक्रिया , सर्व मेडीकल रिपोर्टस दाखल केलेले असताना अर्जदार यांचेवर शस्‍ञक्रिया झालीच नाही किंवा ते हैद्राबाद येथे गेलेच नव्‍हते म्‍हणून ते ही मूददे अमान्‍य केले आहेत ही बाब देखील हास्‍यास्‍पद वाटते. गैरअर्जदारांनी दि.11.2.2008 रोजी अर्जदाराच्‍या नांवाने एक पञ पाठवून त्‍यांत Your claim is rejected under clause 1 Claims arising on account of or in connection with any pre-existing illness shall be EXCLUDED from the scope of cover under policy. NO. 2 cause 4- Expenses incurred on treatment of any kind of Tumors, Cyst, Nodules and Polyps will NOT be payable, unless malignant, within the first two years from the commencement of the policy. अशा प्रकारचे पञ देऊन क्‍लेम नामंजूर केला आहे व यांच रोगावर 1997 मध्‍ये ट्रीटमेंट घेतली होती म्‍हणून पॉलिसी घेण्‍यामध्‍ये अशा प्रकारचा रोग होता व अर्जदाराने तो लपवला म्‍हणून क्‍लेम नामंजूर करण्‍यात येत आहे असे पञ पाठविले. यापूढे दि.6.2.2008 रोजीला अर्जदाराने गैरअर्जदारांना पञ दिले, क्‍लेम सेंटल करावा अशी विनंती केली होती. जनरल एक्‍सक्‍ल्‍यूजन बाबतची यादी देखील दिलेली आहे. अर्जदारांनी घेतलेल्‍या उपचाराबददल व शस्‍ञक्रिया बददलचे सर्व मेडीकल कागदपञ, औषधउपचाराची बिले, क्‍लेम फॉर्म, हैद्राबाद नर्सीग होम यांचा इनपेशंट व डिसचार्ज कार्ड इत्‍यादी सर्व कागदपञ अर्जदार यांनी गैरअर्जदार यांच्‍याकडे क्‍लेम संबंधीत कागदपञ दिल्‍यामुळे ते कागदपञ दाखल करु शकत नाहीत असे म्‍हटले आहे. गैरअर्जदारांनी हे सर्व कागदपञ या प्रकरणात स्‍वतःहून दाखल केलेले आहेत. त्‍यामुळे आता कागदपञाबददलचा वाद काढणे योग्‍य होणार नाही. गैरअर्जदारांनी दाखल केलेल्‍या कागदपञावरुन व गैरअर्जदाराच्‍या आक्षेपावरुन सरळसरळ एकच गोष्‍ट दिसून येते की, अर्जदारांनी पॉलिसी घेण्‍याआधी त्‍यांना वरील रोग होता व त्‍यांनी तो लपवीला त्‍यामुळे क्‍लेम देय नाही. गैरअर्जदारांनी हा आक्षेप सिध्‍द करण्‍यासाठी कोणतेही उचित असा पूरावा दाखल केलेला नाही. या उलट अर्जदारांनी आपलया तक्रार अर्जात जेव्‍हा पॉलिसी घेतली तेव्‍हा 1997 सालात त्‍यांना पोटामध्‍ये गोळा होता म्‍हणजे एक प्रकारचा अर्जदारास माहीती नसलेला कॅन्‍सर होता असे सांगितले होते व त्‍या बददल पूरावा म्‍हणून अर्जदाराने आपल्‍या शपथपञात तसे सागितले आहे. गैरअर्जदारांनी डॉ.नागेश्‍वर यांना डॉ. नितीन भोसले,बिलोलीकर क्‍लीनिक यांनी लिहीलेले पञ दि.21.11.2007 रोजीचे दाखल केलेले आहे. व डिसेंबर 1997,1998 च्‍या दरमयान कॉलन ग्रोथ इन डिसेंडींग कॉलन अशा प्रकारचा रोग असल्‍या बददलची शंका व त्‍यांची तपासणी करण्‍या बाबत व पूढील इलाज करण्‍या बददल रेफर करीत आहोत असे पञ लिहीलेले आहे. सोबत रिपोर्टही जोडलेले आहेत असेही म्‍हटलेले आहे परंतु या सोबतचे रिपोर्टस गैरअर्जदारांनी दाखल केलेले नाहीत. शिवाय त्‍या पञावर खाली कोणाची सही आहे यावीषयीचा स्‍पष्‍ट उल्‍लेख होत नाही. यांला संपोरटींग म्‍हणून गैरअर्जदाराने डॉ. नितीन भोसले यांचे शपथपञ देखील दाखल केलेले नाही. त्‍यामुळे या पञास फार महत्‍व देता येणार नाही. जे काय मेडीकल उपचारासोबतचे कागदपञ दाखल आहेत ते 2007 रोजीचे आहेत. हे पञ हा एक गैरअर्जदार यांच्‍याकडे एकमेव पूरावा आहे. तेव्‍हा हे पञ जर डॉ. नागेश्‍वर रेडडी यांना लिहीले असेल व त्‍यांनी अर्जदारावर उपचार करुन त्‍यांचे वर शस्‍ञक्रिया केली होती. या कॅन्‍सर सारख्‍या आजारावर उपचार केला असेल तर 1997 चे हैद्राबाद नर्सीग होम किंवा डॉ. रेडडी यांच्‍याकडे असलेले त्‍याबददलचे रेकार्ड जे की उपलब्‍ध होऊ शकले असते ते गैरअर्जदाराने दाखल केलेले नाही. अर्जदाराने स्‍वतः तक्रार अर्जात सूरुवातीस 1997 मध्‍ये काहीतरी प्रकारचा आजार होता असे म्‍हटले आहे. व ही पूर्ण माहीती गैरअर्जदार यांचे प्रतिनीधी बालाजी चौधरी यांना सांगून प्रपोजल फॉर्म पॉलिसीसाठी त्‍यांच्‍याकडे पाठविला होता तेव्‍हा हया गोष्‍टी पॉलिसीमध्‍ये नमूद केल्‍या असल्‍या पाहिजे. ते पॉलिसी साठीचा प्रपोजल फॉर्म देखील गैरअर्जदाराने या प्रकरणात दाखल केलेला नाही. त्‍यामुळे अर्जदारांनी रोग लपवला ही गोष्‍ट सिध्‍द होऊ शकत नाही. Asian Institute of Gastroenterology यामध्‍ये ऑपरेशन झाल्‍यानंतर फाई‍डींगजमध्‍ये Rectum : Normal, Sigmoid: Normal and Descending colon : Broad Based Polyp At 35 cms From the Anal Verge काढलेले आहेत असे दि.22.11.2007 रोजीचा रिपोर्ट आहे. वरील प्रकारचे ऑपरेशन आवश्‍यक आहे हे खाञी करण्‍यासाठी डॉ.राजशेखर यांचा HISTOPATHOLOGY REPORT दि.03.12.2007 रोजीचा आहे यानंतर हा आजार पूर्ण बरा झाला याबददल टाटा मेमोरियल यांचे दि.8.1.2008 रोजीचा Histopathology Report हा ही या प्रकरणात उपलब्‍ध आहे. यानंतर हैद्राबाद नर्सीग होम यांचा COMPLETE BLOOD PICTURE व BIOPSY REPORT गैरअर्जदारानीच दाखल केलेले आहेत व हे सर्व 2007 चेच आहेत म्‍हणजे 1997 साली गैरअर्जदारांना या रोगावीषयी माहीती नव्‍हती, काही तरी पोटात एक प्रकारचा गोळा होता एवढीच माहीती होती. यानंतर तब्‍बल 10 वर्षानी व पॉलिसी काढल्‍याच्‍यानंतरच्‍या कालावधीत वरील रोग निष्‍पन्‍न झाला व त्‍या रोगावर उपचार करण्‍यात आले. त्‍यामुळे अर्जदारांनी रोग लपविला किंवा 1997 ला हा रोग होता हे त्‍यांना माहीत होते असे सिध्‍द होऊ शकत नाही.त्‍यामुळे पॉलिसीतील नियमाप्रमाणे क्‍लॉज नंबर 1 व क्‍लॉज नंबर 4 हे रोग लपविला हे सिध्‍द झालेच तर हे नियम लागू होईल पण तसे या प्रकरणात घडले नाही म्‍हणून गैरअर्जदाराना आपली जबाबदारी झटकता येणार नाही. गैरअर्जदारांनीच Asian Institute of Gastroenterology यांचे रेकार्ड सोबत टी.टी.के. हेल्‍थ केअर सर्व्‍हीसेस यांचा क्‍लेम फॉर्म दाखल केलेला आहे. यात रु.78,141/- चा खर्च झाल्‍याचे म्‍हटले आहे. व अर्जदार यांच्‍या म्‍हणण्‍याप्रमाणे उपचाराचे बिलाचे सर्व रेकार्ड गैरअर्जदार यांच्‍याकडे दिलेले आहेत. त्‍यामुळे ते दाखल करु शकले नाहीत. वर सांगितलेल्‍या आजारावर एवढी रक्‍कम नक्‍कीच खर्च झाली असेल त्‍यामुळे त्‍यासाठी वेगळा पूरावा मागण्‍याची गरज नाही. दि.11.2.2008 रोजीच्‍या गैरअर्जदार यांच्‍या पञात रु.78,141/- चा उल्‍लेख करण्‍यात आलेला आहे म्‍हणून ती रक्‍कम गृहीत धरुन व इतर खर्च रु.10,000/- व मानसिक ञासापोटी रु.15,000/- व दावा खर्च म्‍हणून रु.2,000/- देण्‍याची जबाबदारी गैरअर्जदार यांचेवर येते. वरील रक्‍कम न देऊन गैरअर्जदाराने सेवेत ञूटी केली आहे हे सिध्‍द होते. गैरअर्जदारांनी मा. राष्‍ट्रीय आयोगाचे I 2008 C.P.J. 500 (NC) यात शिवकूमार मालहन विरुध्‍द नॅशनल इन्‍शूरन्‍स कंपनी लि. यांच्‍या केस लॉ चा आधार घेतला आहे याप्रमाणे Suppression of material facts—Pre-existing disease suppressed at time of purchase and renewal of policy. यात अर्जदाराचा क्‍लेम खारीज केला आहे. परंतु प्रस्‍तूत प्रकरणात रोग लपवीला होता हे सिध्‍द होऊ शकत नाही. म्‍हणून हा केस लॉ या प्रकरणास लागू पडणार नाही. मा. आंध्र प्रदेश SCDRC 291 United India Insurance Company Vs. Anumalu Ramkrishnan यात suppressed material facts deliabrate suppression of deceased not proved insurer liable तसेच अजून एक मा. राज्‍य आयोग, आंध्र प्रदेश SCDRC 262 New India assurance Company ltd. Vs. Tripati Reddy या केस लॉ चा आधार घेतला असता suppressed of existing deceased burden of proof on the insurer insured aware of deceased prior a taking of policy not proved insurer liable त्‍यामुळे अर्जदाराचा क्‍लेम मंजूर केलेला आहे. मा. राज्‍य आयोग कर्नाटका SCDRC 391 Valsajaju Vs. Bajaj Alliance General Insurance Company suppressed of material facts complainant applantancy for 4 years under medication not proved repudiation and justified non reimbursement of medical expenses amounts to deficiency in service relief and title. वरील सर्व केस लॉ वरुन गैरअर्जदार यांची क्‍लेम देण्‍याची जबाबदारी येते. वरील सर्व बाबीचा विचार करुन आम्‍ही खालील प्रमाणे आदेश पारीत करीत आहोत. आदेश अर्जदाराचा तक्रार अर्ज मंजूर करण्‍यात येतो. 1. गैरअर्जदारांनी हा निकाल लागल्‍यापासून 30 दिवसांचे आंत रु.88,141/- व त्‍यावर दि.11.02.2008 पासून 9 टक्‍के व्‍याज दराने अर्जदारास दयावेत, असे न केल्‍यास त्‍यावर दंडणीय व्‍याज म्‍हणून 12 टक्‍के व्‍याजाने पूर्ण रक्‍कम मिळेपर्यतच्‍या व्‍याजासह रक्‍कम अर्जदारास दयावी. 2. मानसिक ञासाबददल रु.15,000/- व दावा खर्च म्‍हणून रु.2000/- मंजूर करण्‍यात येतात. 3. पक्षकारांना आदेश कळविण्‍यात यावा. श्री.विजयसिंह राणे श्रीमती सुजाता पाटणकर श्री.सतीश सामते अध्‍यक्ष सदस्‍या सदस्‍य जे. यु. पारवेकर लघूलेखक. | 
