तक्रारदारांकरिता अॅड. जयश्री कुलकर्णी

जाबदेणारांकरिता अॅड. सी.डी अयर

*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-

द्वारा-  श्री. एस. के. कापसे, मा. सदस्‍य

                                     निकालपत्र

                        दिनांक 31 मे 2012

तक्रारदारांची तक्रार थोडक्‍यात खालीलप्रमाणे-

1.           तक्रारदारांनी जाबदेणार यांच्‍याकडून स्‍वत:साठी रुपये 1,00,000/-, पत्‍नीसाठी रुपये 1,00,000/- व मुलासाठी रुपये 50,000/- सम इन्‍श्‍युअर्ड असलेली व डोमिसिलीअरी हॉस्पिटलायझेशन स्‍वत:साठी रुपये 20,000/-, पत्‍नीसाठी रुपये 20,000/- व मुलासाठी रुपये 10,000/- असलेली इन्‍श्‍युरन्‍स पॉलिसी क्र. 163500/48/00441 घेतली होती. तक्रारदार नियमित प्रिमिअम भरत होते.  दिनांक 26/6/2007 रोजी तक्रारदारांना अचानक छातीत दुखू लागल्‍यामुळे चिंतामणी हॉस्पिटल येथे दाखल करावे लागले व दिनांक 29/6/2007 रोजी तक्रारदारांना हॉस्पिटल मधून सोडण्‍यात आले. त्‍यासाठी वैद्यकीय खर्च रुपये 27,000/- आला.  तक्रारदारांनी जाबदेणारांकडून क्‍लेमची मागणी केली. परंतु दिनांक 01/08/2007 च्‍या पत्रान्‍वये जाबदेणार यांनी तक्रारदारांचा क्‍लेम नामंजुर केला.  त्‍यामध्‍ये पॉलिसीचे तिसरे वर्ष असून तक्रारदारांना डिस्‍चार्ज कार्डनुसार गेल्‍या 14 वर्षापासून अस्‍थमा असल्‍याचे व पॉलिसी घेण्‍याच्‍या आधीपासून आजार असल्‍याचे नमूद करण्‍यात आले होते.  तक्रारदारांना कराराची प्रत मिळालेली नसल्‍यामुळे पॉलिसीच्‍या कलम 4.1 कलमाची माहिती नव्‍हती. पॉलिसी घेतांना तक्रारदारांना कुठलाही आजार नव्‍हता.  डिस्‍चार्ज कार्डमध्‍ये तसा कुठलाही उल्‍लेख नाही. पॉलिसी कालावधी दिनांक 08/5/2008 पर्यन्‍त होता. जाबदेणार यांनी कागदपत्रांची पाहणी न करताच तक्रारदारांचा क्‍लेम नाकारला व तक्रारदारांची पॉलिसी बंद केली. म्‍हणून सदरील तक्रार. तक्रारदार जाबदेणार यांच्‍याकडून मेडिक्‍लेम पोटी रुपये 20,000/- ची मागणी करतात, तसेच पॉलिसी चालू रहावी अशीही मागणी करतात. नुकसान भरपाई पोटी रुपये 25,000/- व तक्रारी खर्च रुपये 5000/- मागतात. तक्रारदारांनी शपथपत्र आणि कागदपत्रे दाखल केली.

2.          जाबदेणार यांनी लेखी जबाब दाखल करुन तक्रारदारांच्‍या मागणीस विरोध दर्शविला. तक्रारदार चिंतामणी हॉस्पिटल येथे दिनांक 26/6/2007 ते 29/6/2007 या कालावधी मध्‍ये acute exasperation of bronchial Asthma मुळे अॅडमिट होते. डिस्‍चार्ज कार्ड मध्‍ये तक्रारदार 14 वर्षापासून या आजारामुळे ग्रस्‍त होते ही बाब नमूद करण्‍यात आलेली आहे. त्‍यामुळे पॉलिसीच्‍या कलम 4.1 नुसार तक्रारदारांचा क्‍लेम नामंजुर करण्‍यात आलेला होता. तक्रार दाखल करण्‍यास कारण घडलेले नाही म्‍हणून तक्रार खर्चासह नामंजुर करण्‍यात यावी अशी मागणी जाबदेणार करतात. जाबदेणार यांनी शपथपत्र व पॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती दाखल केल्‍या.

3.          उभय पक्षकारांनी लेखी युक्‍तीवाद दाखल केला.

4.          उभय पक्षकारांनी दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांची मंचाने पाहणी केली. तक्रारदारांनी दाखल केलेल्‍या डिस्‍चार्ज कार्डचे अवलोकन केले असता त्‍यामध्‍ये तक्रारदारास ब्रोन्‍कायटीस अस्‍थमा असलेली केस [known case of Asthama] Diagnosis – Acute exacerloation of Bronchial Asthma   Clinical findings – c/o – sudden acute breathlessness नमूद करण्‍यात आलेले आहे.  अस्‍थमा हा आजार एकदम उदभवणारा नाही  तसेच डॉक्‍टरांनी Acute B.A. असल्‍याचे नमूद केले आहे. म्‍हणजेच फार वर्षापासून, जुनाट आजार तक्रारदारास होता हे स्‍पष्‍ट होते. तक्रारदारांना पॉलिसी घेण्‍यापुर्वी अस्‍थमा नव्‍हता यासंदर्भातील पुरावा तक्रारदारांनी दाखल केलेला नाही. तक्रारदारांनी चिंतामणी हॉस्पिटलचे दिनांक 26/6/2007 ते 29/6/2007 या कालावधीतील फक्‍त वैद्यकीय बिल रुपये 24,000/- मंचासमोर दाखल केलेले आहे. प्रत्‍यक्षात घेतलेल्‍या उपचारांसंदर्भातील कागदपत्रे, इनडोअर केसपेपर, डॉक्‍टरांचे शपथपत्र दाखल केलेले नाही. त्‍यामुळे पुराव्‍या अभावी तक्रारदारांची तक्रार मंच नामंजुर करीत आहे.

            वरील विवेचनावरुन व दाखल कागदपत्रांवरुन खालीलप्रमाणे आदेश देण्‍यात येत आहे-

                              :- आदेश :-

[1]    तक्रार नामंजुर करण्‍यात येत आहे.

[2]    खर्चाबद्यल आदेश नाही.

आदेशाची प्रत तक्रारदारांना नि:शुल्‍क पाठविण्‍यात यावी.