::: आ दे श :::
( पारीत दिनांक : 09/11/2015 )
आदरणीय अध्‍यक्षा सौ. एस. एम. उंटवाले, यांचे अनुसार
1. ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 चे, कलम : 12 अन्वये, सादर करण्यात आलेल्या, सदर तक्रारीचा सारांश येणेप्रमाणे, …
सन 1998 पासून तक्रारकर्ता विरुध्दपक्षाकडून मेडीक्लेम पॉलिसी घेत असून. तक्रारकर्त्याने पॉलिसी क्र. 182200/48/2011/9679 नुसार दि. 19/03/2011 ते 18/03/2012 या कालावधीकरिता रु. 4,00,000/- स्वत: करिता तेवढीच पत्नीकरिता व रु. 2,00,000/- मुलाकरिता विरुध्दपक्षाकडून मेडीक्लेम पॉलिसी घेतलेली आहे. तक्रारकर्ता पॉलिसी कालावधीमध्ये अचानक आजारी पडला व तो अनिद्रा, पायावर सुज, थायराईड व इतर आजाराने ग्रस्त झाला. त्याने त्वरीत अकोला येथील डॉ. रुहाटीया व इतर डॉक्टरांकडे उपचार घेतला. परंतु त्याला आराम न पडल्याने डॉक्टरांच्या सल्ल्याने तक्रारकर्ता पुणे येथील डॉ. शशांक शाह यांच्याकडे उपचाराकडे गेला. डॉ. शशांक शहा यांच्याकडे तक्रारकर्त्यावर दि. 27/04/2011 रोजी मेटा बॉलीक व बारियाटीक सर्जरी करण्यात आली. तक्रारकर्ता दि. 25/04/2011 ते 27/04/2011 पर्यंत डॉ. शहा यांचे मार्गदर्शनात पुणे हॉस्पीटल ॲन्ड रिसर्च सेंटर पुणे येथे आंतर रुग्ण विभागात भरती होते. या शस्त्रक्रियेची व उपचाराची माहिती तक्रारकर्त्याने विरुध्दपक्षाला त्वरीत दिली. तक्रारकर्त्यास सदर उपचाराकरिता एकूण रु. 4,50,410/- इतका खर्च आला. सदर हॉस्पीटलमधून मिळालेले सर्व दस्तऐवज तक्रारकर्त्याने क्लेम बिलासह विरुध्दपक्षाकडे सादर केले. सदर खर्च मिळण्याकरिता तक्रारकर्त्याने विरुध्दपक्षाकडे पाठपुरावा सुरु ठेवला, त्यानुसार तक्रारकर्त्याला विरुध्दपक्षाने कळविले की, एका बिलाची रक्कम म्हणजे रु. 88,000/- मंजुर झाले आहेत व उर्वरित बिलांची रक्कम लवकरच मंजुर होईल व काही दस्तांऐवजांवर त्यांच्याकडून सह्या घेण्यात आल्या. तक्रारकर्ता खुप जास्त शिक्षीत नाही. सदर रक्कम मिळल्यानंतर तक्रारकर्त्याने उर्वरित बिलांची रक्कम त्वरीत अदा करण्यात यावी, अशी विरुध्द पक्षास विनंती केली. परंतु विरुध्दपक्षाने कोणतीही कार्यवाही न करता तक्रारकर्त्याच्या दि. 04/04/2012 च्या पत्राला दि. 26/04/2012 चे पत्रानुसार कळविले की, त्याला फक्त रु. 88,000/- चा क्लेम मंजुर करण्यात आलेला आहे व उर्वरित क्लेम नामंजुर करण्यात आला आहे. तसेच असेही कळविले की, तक्रारकर्त्याने ज्या काही दस्तऐवजांवर सह्या केलेल्या आहेत, ते दस्तऐवज डिस्चार्ज व्हाऊचर आहेत आणि ते फुल ॲन्ड फायनल सेटलमेंट पोटी घेतलेले आहे. सदर पत्र मिळाल्यावर तक्रारकर्त्याला धक्का बसला, या बाबत तक्रारकर्त्याने त्वरीत विरुध्दपक्षाच्या अधिका-यांशी संपर्क साधला, परंतु त्यांनी उडवाउडवीचे उत्तरे दिली. दरम्यान तक्रारकर्त्याची तब्येत पुन्हा खराब झाली व त्याच्या पत्नीला सुध्दा बरे वाटत नव्हते. सरतेशेवटी शेवटचा ईलाज म्हणून तक्रारकर्त्याने विरुध्दपक्षाला दि. 04/04/2014 ला नोटीस पाठविली व उर्वरित बिलांच्या रकमेची मागणी केली, परंतु विरुध्दपक्षाने त्याची दखल घेतली नाही. अशा प्रकारे विरुध्दपक्षाने सेवेत न्युनता दर्शविली व म्हणून तक्रारकर्त्याने प्रस्तुतची तक्रार मंचासमक्ष दाखल करुन विनंती केली आहे की, तक्रारकर्त्याची तक्रार मंजुर करण्यात यावी व विरुध्दपक्षाने दोषपुर्ण सेवा दिली, अनुचित व्यापार पध्दतीचा अवलंब केला, असे जाहीर करण्यात यावे, तसेच विरुध्दपक्षाने तक्रारकर्त्याला त्याचे क्लेम बिलापोटी रु. 4,50,410/- क्लेम नामंजुर तारखेपासून संपुर्ण रक्कम अदा होईपर्यंत द.सा.द.शे. 15 टक्के प्रमाणे व्याजासहीत देण्यात यावे. नुकसान भरपाईपोटी रु. 40,000/- तसेच तक्रारीच्या खर्चापोटी रु. 5000/- देण्याचे आदेश व्हावेत.
सदर तक्रार शपथेवर दाखल असून त्यासोबत एकंदर 11 दस्तऐवज पुरावे म्हणून जोडण्‍यात आले आहेत.
विरुध्‍दपक्ष यांचा लेखीजवाब :-
2. प्रस्तुत प्रकरणात विरुध्दपक्षाने लेखी जबाब दाखल केला असून, तक्रारीतील आरोप नाकबुल करीत असे नमुद केले की, तक्रारकर्त्याने दि.16/11/2011 रोजी रु. 88,000/- चा चेक विरुध्दपक्षाकडून फुल ॲन्ड फायनल सेटलमेंट, त्याच्या मागणीपोटी स्विकारलेला आहे व त्या अनुषंगाने तक्रारकर्त्याने डिस्चार्ज व्हाऊचरवर साक्षीदारासमक्ष सह्या सुध्दा केलेल्या आहेत व त्यानंतर तक्रारकर्त्याने दि. 4/4/2012 चे खोट्या स्वरुपाचे एक पत्र विरुध्दपक्षाला दिले. या पत्रामध्ये तक्रारकर्त्याने कुठेही म्हटले नाही की, सदर चेक हा फुल ॲन्ड फायनल सेटलमेंट अंतर्गत घेतलेला नव्हता. तक्रारकर्त्याचे मोघम स्वरुपात असे म्हणणे की तो खुप जास्त शिक्षीत नाही, परंतु त्याने केलेल्या सही वरुन स्पष्ट होते की, त्याला इंग्रजीचे ज्ञान आहे व शिक्षीत असल्यामुळे व व्यापारी असल्यामुळे त्याने फुल ॲन्ड फायनल व्हाऊचर भरुन केलेली सही हे स्पष्ट दर्शविते की, त्याने समजुन व त्याला मान्य करुन सही केली आहे. तक्रारकर्त्याच्या दि. 4/4/2012 च्या पत्राला विरुध्दपक्षाने दि. 26/4/2012 रोजी स्पष्ट केले की, पॉलिसीच्या अटी व शर्ती क्र. 4.19 अंतर्गत दावा बसत नव्हता, कारण तक्रारकर्त्याने मॉर्बीड ओबेसीटी या बद्दलचे उपचार घेतलेले आहे व त्या बद्दलचे क्लेम पॉलिसी अंतर्गत देय नाही, कारण ओबेसीटीच्या उपचाराकरिता किंवा त्यामुळे उत्पन्न होणा-या परिस्थितीला ( मॉरबिड ओबीसीटीला धरुन ) इतर कोणत्याही वजन कंट्रोल करण्याचे प्रोग्राम, सेवा किंवा वितरण इत्यादी अंतर्गत केलेली क्लेमची मागणी ही पॉलिसीच्या अटी व शर्ती खाली देय नसल्यायामुळे, देय असलेली रक्कम म्हणजे रु. 88,000/- हा क्लेम तक्रारकर्त्याचा मान्य करण्यात आला. सदर तक्रार वि. मंचाच्या कार्यक्षेत्राबाहेर आहे. सदर प्रकरणात सखोल पुराव्याची आवश्यकता आहे. तक्रारकर्त्याच्या मागणीपोटी विरुध्दपक्षाने दि. 16/11/2011 ला रु. 88,000/- चा चेक फुल ॲन्ड फायनल सेटलमेंट या अंतर्गत देय केलेला होता व ती रक्कम दि. 16/11/2011 ला तक्रारकर्त्याने स्विकारली व तसे डिसचार्ज व्हाऊचर विरुध्दपक्षाला स्वखुशीने वाचून समजुन व साक्षीदारांच्या उपस्थितीत सही करुन दिलेले आहे, म्हणजेच त्याच दिवशी त्याचे मागणीची उर्वरित रक्कम विरुध्दपक्षाने अस्विकृत केलेली आहे. अशा परिस्थितीत सदर तक्रारीला कारण दि. 16/11/2011 पासून सुरु होते आणि ते दि. 15/11/2013 ला संपते, अशा परिस्थितीत तक्रारकर्त्याची तक्रार मुदतबाह्य आहे. त्यामुळे तक्रारकर्त्याची तक्रार खारीज करण्यात यावी.
3. त्यानंतर तक्रारकर्त्याने प्रतिउत्तर व लेखी युक्तीवाद दाखल केला व विरुध्दपक्षाने प्रतिज्ञालेख दाखल केले, तसेच उभय पक्षांनी तोंडी युक्तीवाद केला.
::: का र णे व नि ष्‍क र्ष :::
4. या प्रकरणातील तक्रारकर्ते यांची तक्रार, विरुध्दपक्षाचा लेखी जबाब, उभय पक्षाने दाखल केलेले सर्व दस्तऐवज, विरुध्दपक्षातर्फे दाखल पुरावे, व उभय पक्षांचा लेखी व तोंडी युक्तीवाद, तसेच उभय पक्षाने दाखल केलेले न्यायनिवाडे यांचे काळजीपुर्वक अवलोकन करुन, खालील निष्कर्ष कारणे देवून नमुद केला तो येणे प्रमाणे.
उभय पक्षात हा वाद नाही की, तक्रारकर्ते यांनी विरुध्दपक्षाकडून मेडीक्लेम इन्शुरन्स पॉलिसी काढली हेाती. पॉलिसीच्या कालावधीबाबत उभय पक्षात वाद नाही, त्यामुळे तक्रारकर्ते हे विरुध्दपक्षाचे “ग्राहक” आहे, यात देखील वाद नाही. तक्रारकर्ते यांचा युक्तीवाद असा आहे की, तक्रारकर्ते हे मेटाबॉलीक व बारियाटीक सर्जरी करिता डॉ. शाह पुणे यांचे हॉस्पीटलमध्ये दि. 25/4/2011 ते दि. 7/5/2011 पर्यंत भरती होते, तेथील उपचार व शस्त्रक्रिया यावर एकूण रु. 4,50,410/- इतका खर्च आला होता. त्याबद्दलची सुचना योग्य त्या सर्व कागदपत्रांसह विरुध्दपक्षाकडे देवून त्या खर्चाचा विमा दावा दाखल केला होता. त्यानंतर तक्रारकर्ते पुन: दि. 2/6/2011 ते दि. 7/6/2011 पर्यंत रुबी हॉल क्लिनिक पुणे येथे औषधोपचारासाठी भरती झाले होते. तसेच त्यानंतर दि. 13/7/2011 ते दि. 15/7/2011 पर्यंत हिंदुजा हॉस्पीटल मुंबई येथे उपचारासाठी भरती होते व ह्या बद्दलचा देखील खर्च मिळावा म्हणून तक्रारकर्ते यांनी विरुध्दपक्षाकडे वेगवेगळे क्लेम दाखल केले होते. त्यापैकी एका क्लेमचे रु. 88,000/- विरुध्दपक्षाने दिले, उर्वरित क्लेम बद्दल दि. 4/4/2012 रोजी विरुध्दपक्षाला पत्र पाठवून विचारणा केल्यावर विरुध्दपक्षाने दि. 26/4/2012 रोजी तक्रारकर्ते यांना पत्र पाठवून असे कळविले की, तक्रारकर्त्याचा दि. 25/4/2011 ते दि. 7/5/2011 या कालावधीतील विमा दावा हा सदर पॉलिसीच्या अट क्र. 4.19 अन्वये देय नाही व त्या नंतरच्या कालावधीतील विमा दावा ( रुबी हॉल क्लिनिक व हिंदुजा हॉस्पीटल ) हा रु. 88,000/- चा चेक तक्रारकर्त्याने फुल ॲन्ड फायनल सेटलमेंट म्हणून घेतला व त्याप्रमाणे डिसचार्ज व्हाऊचरवर सही करुन दि. 16/11/2011 रोजी स्विकारलेला आहे. मात्र तक्रारकर्त्याने सदरची शस्त्रक्रिया भविष्यात होणारा त्रास व जिव वाचविण्यासाठी केलेली आहे, त्यामुळे सदर रकमेचा विमा दावा नाकारुन विरुध्दपक्षाने सेवेत न्युनता ठेवली.तक्रारकर्ते यांनी रेकॉर्डवर खालील न्यायनिवडे दाखल केले.
- Proceedings of The Insurance Ombudsman, Hyderabad ( Under Rule No. 6 of The Redressal of Public Grievances Rules, 1998 ) Complaint No I.O.(HYD) G-11.010.0359.2009-10, Present Sri K. Chandrahas, Insurance Ombudsman, AQARD NO.I.O (HYD0G-131/2009-10
- STATE CONSUMER DISPUTES REDRESSAL COMMISSION, PUNJAB. First Appeal No 1687 of 2010, Date of decision 13.12.013,
Ashwani Goyal, Vs. New India Assurance Company Limited.
- STATE CONSUMER DISPUTES REDRESSAL COMMISSION, PUNJAB. WEST BENGAL.
S.C Case No FA/799/2012
The Oriental Insurance Co.Ltd. Vs. Sri Rajesh Jajodia & Ors.
विरुध्दपक्षाच्या युक्तीवादानुसार, तक्रारकर्त्याने दि. 16/11/2011 रोजी रु. 88,000/- चा चेक डिसचार्ज व्हाऊरवर स्वखुशीने साक्षीदारासमक्ष सही करुन स्विकारला, त्यामुळे तो फुल ॲन्ड फायनल सेटलमेंट तत्वानुसार स्विकारलेला होता. मात्र पुन्हा दि. 4/4/2012 रोजी पत्र पाठवून उर्वरित रकमेची मागणी केली, हे योग्य नाही, कारण सदर पत्र त्याने पाच महिन्यानंतर दिले व त्या पत्राला विरुध्दपक्षाने उर्वरित क्लेम कां देता येत नाही, याबद्दलचे स्पटीकरण देणारे पत्र दि. 26/4/2012 रोजी तक्रारकर्त्याला दिले आहे. तक्रारकर्त्याने दि. 16/11/2011 ला सर्व रक्कम स्विकारली असल्यामुळे, त्याला त्याच दिवशी माहीती झाली हेाती की, उर्वरित रक्कम विरुध्दपक्षाला अस्विकृत आहे, त्यामुळे तक्रारकर्त्याची सदरची तक्रार मुदतबाह्य आहे, म्हणून तक्रार दाखल करण्यास कारण हे विरुध्दपक्षाचे दि. 26/4/2012 च्या पत्रापासून होणार नाही. तक्रारकर्त्याच्या उर्वरित रकमेचा दावा तज्ञ डॉक्टरांद्वारे कागदपत्रांची सखोल पडताळणी करुन, पॉलिसीच्या अटी व शर्ती नुसार नाकारला आहे. विरुध्दपक्षाने त्यांनी भिस्त खालील न्यायनिवाडयांवर ठेवली आहे.
- National Consumer Disputes Redressal Commission, New Delhi. II (2013) CPJ 122 (NC)
- National Consumer Disputes Redressal Commission, New Delhi. I (2013) CPJ 38 (NC)
- National Consumer Disputes Redressal Commission, New Delhi. II (2014) CPJ 190 (NC)
- National Consumer Disputes Redressal Commission, New Delhi. (2015) CPJ 733 (NC)
- Punjab State Consumer Disputes Redressal Commission, Chandigarh II (2015) CPJ 26.
- National Consumer Disputes Redressal Commission, New Delhi. II (2014) CPJ 692 (NC)
- Union Territory State Consumer Disputes Redressal Commission, Chandigarh III (2015) CPJ 31 (UTChd.).
अशा प्रकारे उभय पक्षांचा युक्तीवाद व त्याबद्दलचे दस्तऐवज मंचाने तपासल्यावर असे दिसून आले की, तक्रारकर्ते हे दि. 25/4/2011 ते दि. 7/5/2011 ह्या कालावधीत पुणे हॉस्पीटल ॲन्ड रिसर्च सेंन्टर पुणे, डॉ. शाह यांचे दवाखान्यात, डॉ. शाह यांच्याच पत्रानुसार (दस्त क्र. अ-6 ) Obesity ( with morbid obesity ) ह्यावरील शस्त्रक्रिया व उपचाराकरिता भरती होते व दाखल सदर पॉलिसीची अट क्र. 4 Exclusion 4.19 नुसार Treatment of obesity or condition arising therefrom ( including morbid obesity) and any other weight control programme, services or supplies etc. या अटी अंतर्गत केलेल्या क्लेमची मागणी ही देय नाही, असे नमुद आहे. तक्रारकर्त्याचे असे कथन नाही की, सदर पॉलिसीची प्रत ही वादातीत आहे. त्यामुळे तक्रारकर्त्याचा सदर क्लेम रु. 4,50,410/- या रकमेला नामंजुर करुन, विरुध्दपक्षाने अनुचित व्यापार प्रथा व सेवा न्युनतेचा अवलंब केलेला नाही, असे मंचाचे मत आहे. शिवाय विरुध्दपक्षाने दाखल केलेल्या न्यायनिवाड्यातील तथ्ये सुध्दा असेच मार्गदर्शन करतात
तक्रारकर्ते यांचा दि. 2/6/2011 ते 7/6/2011 रुबी हॉल क्लिनिक पुणे येथील उपचार हा Swelling of right leg and halitosis या बाबतीतील होता, तसेच तक्रारकर्ते यांचा दि. 13/7/2011 ते दि. 15/7/2011 हिंदुजा हॉस्पीटल मुंबई येथील उपचार हा Fever and Swelling rt. Leg यावर होता व त्यापोटीचा विमा दावा रु. 88,000/- चा चेक तक्रारकर्त्याने विरुध्दपक्षाकडून डिसचार्ज व्हाऊचर वर साक्षीदारासमक्ष, कोणताही निषेध न नोंदविता, दि. 16/11/2011 रोजी फुल ॲन्ड फायनल सेटलमेंट तत्वानुसार स्विकारलेला होता, त्यामुळे त्यापोटीची मागणी पुन: करता येणार नाही. परंतु विरुध्दपक्षाने ही माहिती त्यांच्या दि. 26/4/2012 च्या पत्रातुनच स्पष्ट केली आहे, त्या आधी त्यांनी तक्रारकर्ते यांना सदर माहीती पुरवलेली नव्हती, जेंव्हा तक्रारकर्ते यांनी दि. 4/4/2012 रोजीच्या पत्राअन्वये विरुध्दपक्षाला त्यांच्या सदर वादातील क्लेम बद्दल विचारणा केली, तेंव्हाच विरुध्दपक्षाने लिखीत स्वरुपात माहीती पाठविण्याची तसदी घेतली. त्यामुळे दावा दाखल करणेस कारण हे दि. 26/4/2012 रोजी देखील उद्भवले आहे. म्हणून विरुध्दपक्षाचा तक्रार मुदतबाह्य असल्याचा आक्षेप गृहीत धरता येणार नाही. तक्रारकर्ते यांनी पेज नं. 108, 109, व 110 वर विरुध्दपक्षाने तक्रारकर्त्याला दि. 15/4/2013 ते दि. 20/4/2013 या कालावधीतील उपचार Metabolic suyndrome या आजाराबद्दल दिलेल्या क्लेमचे दस्तऐवज दाखल केले. परंतु सदर तक्रारीत याद्दलचा वाद अथवा Pleading नसल्याने ते दस्त मंचाने विचारात घेतले नाही. तक्रारकर्ते यांनी दाखल केलेल्या न्यायनिवाड्यातील तथ्ये हातातील प्रकरणात जसेच्या तसे लागु पडत नाही.
सबब अंतीम आदेश पारीत केला तो येणे प्रमाणे.
:::अं ति म आ दे श:::
- तक्रारकर्ते यांची तक्रार खारीज करण्यात येत आहे.
- न्यायिक खर्चा बाबत कोणतेही आदेश पारीत करण्यात येत नाही.
सदर आदेशाच्‍या प्रती उभयपक्षांना निशुल्‍क देण्यात याव्‍या.
