तक्रारदारातर्फे अॅड. पारेख हजर
जाबदेणार क्र. 1 व 2 तर्फे अॅड. आवेकर हजर
********************************************************************
निकाल
पारीत दिनांकः- 31/05/2012
(द्वारा- श्रीमती अंजली देशमुख, अध्यक्ष)
तक्रारदाराची तक्रार थोडक्यात खालीलप्रमाणे आहे.
1] तक्रारदारांच्या वडीलांनी दि. 7/4/2005 रोजी मेडीक्लेम पॉलिसी घेतली होती व वेळोवेळी ती पॉलिसी ते रिन्यु करीत होते. दि. 16/10/2009 रोजी विमाधारक श्री हसमुख शहा यांना रुबी हॉल क्लिनिकमध्ये अॅडमिट करण्यात आले होते व दि. 26/10/2009 रोजी त्यांचा मृत्यु झाला. तक्रारदारांच्या म्हणण्यानुसार, त्यांच्या वडीलांनी म्हणजे विमाधारकांनी पॉलिसी घेतल्यापासून जाबदेणारांकडे एकही क्लेम दाखल केलेला नव्हता. तक्रारदारांच्या भगिनी श्रीमती मिता पारेख या जाबदेणार इन्शुरन्स कंपनीच्या एजंट असून दि. 3/11/2009 रोजी तक्रारदारांनी त्यांच्यामार्फत वडीलांना अॅडमिट केल्याबद्दल व उपचाराबद्दल जाबदेणार कंपनीला सुचित केले होते. दि. 29/1/2010 रोजी तक्रारदारांनी त्यांच्या बहिणीमार्हत सर्व कागदपत्रांसह जाबदेणार क्र. 2 यांच्याकडे क्लेम दाखल केला. तक्रारदारांच्या म्हणण्यानुसार, त्यांच्या वडीलांनी दि. 7/4/2005 रोजी पॉलिसी घेतेवेळीच त्यांना हायपरटेंशन असल्याबद्दल सांगितले होते व त्यानुसार या आजारपणाबाबत पॉलिसीवर लोडिंग घेतले होते. परंतु जाबदेणार क्र. 2 यांनी दि. 12/1/2010 रोजीच्या पत्रान्वये तक्रारदारांचा क्लेम पॉलिसीच्या क्लॉज क्र. 4.1 चा आधार घेऊन नाकारला. तक्रारदारांच्या म्हणण्यानुसार, जरी हायपरटेंशनबाबत एक्स्क्लुजन असले, तरी विमाधारकांनी सन 2005 ते 2009 या कालावधीमध्ये एकही क्लेम केला नव्हता ही बाब जाबदेणारांनी लक्षात घेतली नाही. पॉलिसीच्या क्लॉज क्र. 4.1 खालीलप्रमाणे आहे,
“All diseases/injuries/conditions which are pre-existing when the
cover incepts for the first time. Any complication arising from
pre-existing disease/ailment/injury will be considered as a part
of pre-existing condition. This exclusion will be deleted after
four consecutive claim free policy year provided there was no
Hospitalisation for the pre-existing disease/ailment/condition/
Injury during the said four years of insurance with out company.”
वरील क्लॉजनुसार जर सतत चार वर्षांमध्ये पूर्वीच्या आजाराकरीता हॉस्पिटलायजेशन नसेल तर एक्सक्लुजन वगळण्य़ात येते. तक्रारदारांच्या म्हणण्यानुसार, असे असतानाही जाबदेणारांनी त्यांचा क्लेम चुकीच्या कारणास्तव नाकारला, म्हणून सदरील तक्रार. तक्रारदार जाबदेणारांकडून रक्कम रु. 1,25,000/- पॉलिसीची सम अॅशुअर्ड द.सा.द.शे. 15% व्याजदराने, रक्कम रु. 25,000/- मानसिक व शारीरिक त्रासापोटी व इतर दिलासा मागतात.
2] तक्रारदारांनी त्यांच्या तक्रारीच्या पुष्ठ्यर्थ शपथपत्र व कागदपत्रे दाखल केली.
3] दोन्ही जाबदेणारांना नोटीस पाठविली असता, ते मंचामध्ये उपस्थित झाले व त्यांच्या सामाईक लेखी जबाबाद्वारे तक्रारदाराच्या मागणीस विरोध दर्शविला. जाबदेणारांच्या म्हणण्यानुसार, तक्रारदारांनी जरी जाबदेणारांना विमाधारकाच्या हॉस्पिटलायजेशनबाबत विलंबाने सुचित केले असले, तरी त्यांनी विलंब माफ करुन टीपीएना पॉलिसीच्या अटी व शर्तींनुसार तक्रारदारांच्या क्लेमचा विचार करण्यास सांगितले होते. जाबदेणारांच्या म्हणण्यानुसार, तक्रारदारांनी क्लॉज क्र. 4.1 चा अर्थ चुकीचा घेतला आहे. विमाधारकाने दि. 7/4/2005 रोजी पॉलिसी घेतली होती त्यावेळी एक्सक्लुजन क्लॉजसाठी प्रिमिअमच्या रकमेवर लोडिंगची व्यवस्था नव्हती. जाबदेणारांनी विमाधारकास जी पॉलिसी इश्यु केली होती त्यामध्ये हायपरटेंशन व त्याच्याशी निगडीत इतर आजारांसाठी एक्सक्लुजन होते. (Subject to the Exclusion of I.H.D. and Related diseases, Hypertension and Related Diseases & Complications.) त्यानंतर सन 2007 मध्ये जाबदेणारांनी पहिल्यांदा “मेडीक्लेम पॉलिसी 2007” काढली व त्यामध्ये पूर्वीच्या आजाराकरीता (Pre-existing disease) लोडिंग प्रिमिअम भरुन व पॉलिसीच्या इतर अटी व शर्तींना अधिन राहून संरक्षण देण्यात आले होते. विमाधारकाने या योजनेचा फायदा घेऊन लोडिंग प्रिमिअम भरुन दि. 7/4/2008 ते 6/4/2009 या कालावधीकरीता पॉलिसी रिन्यु केली होती. जाबदेणारांच्या म्हणण्यानुसार, मेडीक्लेम पॉलिसी 2007 च्या क्लॉज क्र. 4.1 नुसार
“All diseases/injuries/conditions which are pre-existing when the
cover incepts for the first time. Any complication arising from
pre-existing disease/ailment/injury will be considered as a part
of pre-existing condition. This exclusion will be deleted after
four consecutive claim free policy year provided there was no
Hospitalisation for the pre-existing disease/ailment/condition/
Injury during the said four years of insurance with out company.”
Compulsory coverage for specific pre-existing conditions : On payment
of additional premium, which is compulsory for persons suffering from the
pre-existing conditions of Diabetes mellitus and Hypertension, these specific
pre-existing conditions only are covered in the following manner :
1st Year : No Claim
2nd Year : No Claim
3rd Year : 50% of admissible claim or 50% of the sum insured set for
the individual whichever is less.
4th Year : 75% of admissible claim or 75% of the sum insured set for
the individual, whichever is less.
5th Year : 100% of admissible claim or sum insured set for the individual
Whichever is less.”
वरील क्लॉजनुसार जरी विमाधारकाने लोडिंग प्रिमिअम भरला असला तरीही पहिल्या दोन वर्षांकरीता क्लेमची रक्कम देता येत नाही, असे जाबदेणारांचे म्हणणे आहे. जाबदेणारांच्या म्हणण्यानुसार, अॅडमिट करतेवेळी विमाधारकाचे बी.पी. 180/100 असे होते व त्यांच्या मृत्युपर्यंत तेवढेच होते. सदरचे कॉम्प्लीकेशन हे हायपरटेंशनमुळे असल्यामुळे त्यांना पॉलिसीच्या अट क्र. 4.1 नुसार तक्रारदारांचा क्लेम नाकारला आहे, व ते योग्य आहे. म्हणून तक्रारदाराची तक्रार नामंजूर करण्यात यावी अशी मागणी जाबदेणार करतात.
4] जाबदेणारांनी त्यांच्या लेखी जबाबाच्या पुष्ठ्यर्थ शपथपत्र व कागदपत्रे दाखल केली.
5] दोन्ही बाजूंनी दाखल केलेल्या कागदपत्रांची मंचाने पाहणी केली. विमाधारक श्री हसमुख शहा यांनी सन 2005 मध्ये मेडीक्लेम पॉलिसी घेतलेली होती व पॉलिसी घेतेवेळी त्यांना हायपरटेंशन असल्याचे सांगितले होते. त्यानंतर जाबदेणारांनी सन 2007 साली रिवाईज्ड मेडीक्लेम पॉलिसी 2007 काढली व त्या पॉलिसीनुसार विमाधारक श्री शहा यांनी लोडिंग प्रिमिअम भरुन त्यांची मेडीक्लेम पॉलिसी दि. 7/4/2008 ते 6/4/2009 या कालावधीकरीता रिन्यु केली. त्यानंतर पुन्हा 7/4/2009 ते 6/4/2010 या कालावधीकरीता त्यांची पॉलिसी लोडिंग प्रिमिअम भरुन रिन्यु केली. या दरम्यान वैद्यकिय उपचार घेताना दि. 26/10/2009 रोजी विमाधारकाचा मृत्यु झाला. तक्रारदारांच्या वडीलांनी म्हणजे विमाधारकाने पॉलिसी घेतेवेळीच त्यांना हायपरटेंशन असल्याचे सांगितले होते, त्याचप्रमाणे जाबदेणारांच्या नविन पॉलिसीच्या अटी व शर्तींनुसार लोडिंग प्रिमिअम भरुन पॉलिसीही रिन्यु केली होती आणि सर्वात महत्वाचे म्हणज़े पॉलिसी घेतल्यापासून पाच वर्षांमध्ये एकदाही जाबदेणारांकडे क्लेम दाखल केलेला नव्हता. विमाधारकाने भविष्यामध्ये त्यांना, त्यांनी घेतलेल्या मेडीक्लेम पॉलिसीचा फायदा/उपयोग व्हावा म्हणून जास्तीचा प्रिमिअम भरुन पॉलिसी रिन्यु केली होती. असे असतानाही जाबदेणारांनी विपरीत अर्थ लावून तक्रारदारांचा क्लेम नाकारला. हे चुकीचे आहे, असे मंचाचे मत आहे. तसेच, पॉलिसीच्या क्लॉज क्र. 4.1 नुसार जर सतत चार वर्षांमध्ये पूर्वीच्या आजाराकरीता (Pre-existing disease) हॉस्पिटलायजेशन नसेल तर एक्सक्लुजन वगळण्य़ात येते. विमाधारकांनी सन 2005 मध्ये मेडीक्लेम पॉलिसी घेतलेली होती व त्यानंतर जवळ-जवळ पाच वर्षात एकही क्लेम जाबदेणारांकडे दाखल केलेला नव्हता. परंतु जाबदेणारांनी या क्लॉजचा त्यांना हवा तसा अर्थ लावून तक्रारदाराचा क्लेम नाकारला, ही जाबदेणारांची सेवेतील त्रुटी ठरते. त्यामुळे तक्रारदार पॉलिसीमध्य जी सम अॅशुअर्ड आहे, ती रक्कम व्याजासह मिळण्यास पात्र ठरतात, असे मंचाचे मत आहे.
6] वरील सर्व विवेचनावरुन व कागदपत्रांवरुन मंच खालील आदेश पारीत करते.
** आदेश **
1. तक्रारदारांची तक्रार अंशत: मंजूर करण्यात येते.
2. जाबदेणार क्र. 1 व 2 यांनी वैयक्तीक व संयुक्तीकरित्या
तक्रारदारास रक्कम रु. 1,25,000/-(रु. एक लाख पंचवीस
हजार फक्त) द.सा.द.शे. 9% व्याजदराने दि. 12/1/2010
पासून ते रक्कम अदा करेपर्यंत व रक्कम रु. 2,000/-
(रु. दोन हजार फक्त) तक्रारीच्या खर्चापोटी, या आदेशाची
प्रत मिळाल्यापासून सहा आठवड्यांत द्यावी.
3. निकालाच्या प्रती दोन्ही पक्षकारांना नि:शुल्क
पाठविण्यात याव्यात.
