| Complaint Case No. CC/277/2017 | | ( Date of Filing : 29 Jun 2017 ) |
| | | | 1. Naresh Deshraj Grover | | R/o. Poonam Apartment, Dandige Layout, Shankar Nagar, Nagpur 440022 | | Nagpur | | Maharashtra |
| ...........Complainant(s) | |
| Versus | | 1. The Raksha TPA Oriental Insruance | | C/o. Escorts Corporate Centre, 15/5, Mathura Road, Faridabad 121003 | | Faridabad | | Uttar Pradesh | | 2. Shri Gaurishankar, Sr. Divisional Manager, | | New Delhi | | New Delhi | | New Delhi |
| ............Opp.Party(s) |
|
|
| Final Order / Judgement | आदेश मा. सदस्‍य. श्री. सुभाष रा. आजने यांच्‍या आदेशान्‍वये - तक्रारकर्त्‍याचा मुलगा मानसिक रोगाने ग्रस्‍त असल्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याने त्‍याच्‍या मुलाच्‍या वतीने प्रस्‍तुत तक्रार ग्राहक संरक्षण कायद्या अंतर्गत दाखल केलेली आहे. तक्रारकर्त्‍याचा मुलगा सचिन नरेश ग्रोवर मनोरुग्‍ण असल्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याने भारत सरकारने मतिमंद आणि अपंगत्‍व, विकलांगपणा मुलांच्‍या कल्‍याणाकरिता चालविलेल्‍या Nirmaya Health Scheme अंतर्गत पॉलिसी क्रं. 214600/46/2016/356, दिनांक 15.05.2015 ते 31.03.2016 या कालावधीकरिता विरुध्‍द पक्षाकडून विमा पॉलिसी काढली होती व त्‍याचा हेल्‍थ आय.डी. क्रं. 05562013497224312N असा आहे. तक्रारकर्त्‍याने विमा पॉलिसीचा हप्‍ता एस.बी.आय.द्वारे जमा केला होता व त्‍यानंतर विरुध्‍द पक्षाने सदर पॉलिसी ही तक्रारकर्त्‍याच्‍या घरच्‍या पत्‍त्‍यावर पाठविली होती.
- तक्रारकर्त्‍याने पुढे असे नमूद केले की, त्‍याने मुलाला प्रकृती कारणास्‍तव केळकर मानस हॉस्‍पीटल आणि व्‍यसन मुक्‍ती केंद्र जयताळा रोड, नागपूर -22 येथे दि. 08.09.2015 ते 28.10.2015 या कालावधीकरिता भरती केले होते व त्‍याचा विमा दावा मिळण्‍याकरिता तक्रारकर्त्‍याने विरुध्‍द पक्षाकडे TPA क्‍लेम क्रं. 556221516228096 अन्‍वये दि. 04.11.2015 ला विमा दावा सादर केला होता आणि विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा रुपये 1,000/- प्रमाणे निकाली काढला. तक्रारकर्त्‍याने विरुध्‍द पक्षाला विमा दावा नाकारण्‍याचे अनेक वेळा कारण विचारले असता त्‍यांनी त्‍यांचे योग्‍य ते उत्‍तर दिले नाही.
- तक्रारकर्त्‍याने पुढे नमूद केले की, त्‍याने मुलाला दुस-यांदा सनफ्लावर हॉस्‍पीटल ईस्‍ट हायकोर्ट रोड, न्‍यू रामदासपेठ नागपूर येथे दि. 03.02.2016 ला भरती केले आणि दि. 04.02.2016 ला तक्रारकर्त्‍याच्‍या मुलाला सुट्टी देण्‍यात आली होती. त्‍यानंतर तक्रारकर्त्‍याने क्‍लेम क्रं. 5562215163106 अन्‍वये रुपये 21,311.81 पै. चा विमा दावा विरुध्‍द पक्षाकडे सादर केला होता, परंतु विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा तक्रारकर्त्‍याचा मुलगा 24 तासा पेक्षा जास्‍त कालावधी हॉस्‍पीटलमध्‍ये भरती नसल्‍याच्‍या कारणाने नाकारला. त्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याचे विमा दाव्‍यापोटी रुपये 48,861.81 पै. विरुध्‍द पक्षाकडे प्रलंबित आहे. तक्रारकर्त्‍याने त्‍याच्‍या वकिला मार्फत दि. 30.05.2017 व दि. 15.06.2017 ला विरुध्‍द पक्षाला पत्र पाठवून त्‍याद्वारे मुलाच्‍या वैद्यकीय खर्चाचा विमा दावा मंजूर करण्‍याचे विनंती केली, परंतु विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्त्‍याच्‍या मुलाचे दोन्‍ही विमा दावे नामंजूर केले. त्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याने प्रस्‍तुत तक्रार मंचासमक्ष दाखल करुन विमा दाव्‍याची रक्‍कम मिळण्‍याबाबतचा आदेश देण्‍याची विनंती केली. तसेच शारीरिक, मानसिक त्रासाकरिता नुकसानभरपाई देण्‍याचा व तक्रारीचा खर्च देण्‍याचा ही आदेश द्यावा अशी मागणी केलेली आहे.
- विरुध्‍द पक्ष 1 ला मंचामार्फत पाठविलेली नोटीस प्राप्‍त होऊन ही ते मंचासमक्ष हजर न झाल्‍यामुळे त्‍यांच्‍या विरुध्‍द प्रकरण एकतर्फी चालविण्‍याचा आदेश दि. 15.11.2018 रोजी पारित करण्‍यात आला.
- विरुध्‍द पक्ष 2 ने आपला लेखी जबाब दाखल केला असून त्‍यात तक्रारकर्त्‍याचे सर्व कथन नाकारलेले आहे. विरुध्‍द पक्षाने आपल्‍या विशेष कथनात नमूद केले की, तक्रारकर्त्‍याने तक्रारी सोबत दाखल केलेले दस्‍तावेज हे चुकिचे व निराधार आहेत. तक्रारकर्त्‍याने विरुध्‍द पक्षाकडे कधी ही विमा दावा सादर केलेला नाही. तक्रारकर्त्‍याने दाखल केलेले दस्‍तावेज क्रं. 1 वरील आय.डी. कार्ड मध्‍ये सचिन ग्रोवर यांचे नांव आहे. सदर दस्‍तावेज विमाधारकाने तक्रारीसोबत दाखल केलेले नाही, त्‍यामुळे सदरची तक्रार मंचासमक्ष चालू शकत नाही. त्‍याचप्रमाणे दि. 28.10.2015 चे डिस्‍चार्ज कार्ड मधील दवाखान्‍यात भरती झाल्‍याची तारीख नाकारण्‍यात येते. तसेच सनफ्लावर हॉस्‍पीटलमधील डिस्‍चार्ज कार्ड ही नाकारण्‍यात येत असून ते विमा दावाकरिता विचारार्थ घेतल्‍या जाऊ शकत नाही. सदर डिस्‍चार्ज कार्ड मध्‍ये रुग्‍णाला ताप असल्‍या कारणाने दवाखान्‍यात भरती करण्‍यात आले होते आणि तपासणी केल्‍यानंतर रुग्‍णामध्‍ये तापाचे लक्षण नव्‍हते असे नमूद असल्‍याचे दिसून येते. डिस्‍चार्ज कार्डनुसार रुग्‍ण 24 तासापर्यंत दवाखान्‍यात भरती नव्‍हता व विमा पॉलिसीच्‍या शर्तीनुसार जर रुग्‍ण दवाखान्‍यात 24 तासा पेक्षा कमी कालावधी भरती असल्‍यास तो विमा दावा मिळण्‍यास पात्र नसतो. तसेच रुग्‍णाला कोणतीही आय.व्‍ही. ट्रीटमेंट देण्‍यात आलेली नाही आणि दुस-या विमा दावा संदर्भात पुरविण्‍यात आलेल्‍या आय.डी. पी. पेपर्सवरुन सदर विमा दावा नाकारण्‍यात आलेला आहे व त्‍याबाबत तक्रारकर्त्‍याला कळविण्‍यात आले होते. विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्त्‍याला कोणतीही दोषपूर्ण सेवा दिलेली नाही, म्‍हणून सदरची तक्रार खारीज करण्‍यात यावी अशी विनंती केलेली आहे.
- तक्रारकर्ता व विरुध्‍द पक्ष क्रं. 2 यांनी दाखल केलेले दस्‍तावेज, त्‍यांचा तोंडी युक्तिवाद ऐकून घेतल्‍यावर मंचाने खालील मुद्दे विचारार्थ घेऊन त्‍यावरील निष्‍कर्ष खालीलप्रमाणे नोंदविलेली आहेत.
मुद्दे उत्‍तर - तक्रारकर्ता विरुध्‍द पक्षांचा ग्राहक आहे काय ? होय
- विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्त्‍याला दोषपूर्ण सेवा दिली काय? होय
- काय आदेश ? अंतिम आदेशानुसार
- मुद्दा क्रमांक 1 व 2 बाबत - तक्रारकर्त्‍याचा मुलगा सचिन नरेश ग्रोवर मनोरुग्‍ण असल्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याने भारत सरकारने मतिमंद आणि अपंगत्‍व, विकलांगपणा मुलांच्‍या कल्‍याणाकरिता चालविलेल्‍या Nirmaya Health Scheme अंतर्गत निर्मया पॉलिसी क्रं. 214600/46/2016/356 ही दिनांक 15.05.2015 ते 31.03.2016 या कालावधीकरिता विरुध्‍द पक्षाकडून घेतली होती व त्‍याचा हेल्‍थ आय.डी. क्रं. 05562013497224312 असा आहे. तक्रारकर्त्‍याने सदर पॉलिसीचा विमा हप्‍ता हा एस.बी.आय.द्वारे भरल्‍यानंतरच विरुध्‍द पक्षाने सदरची पॉलिसी ही तक्रारकर्त्‍याला घरच्‍या पत्‍त्‍यावर पाठविली असल्‍याचे दाखल दस्‍तावेजावरुन दिसून येते. तक्रारकर्ता हा सचिन चा Natural Guardian आहे, त्‍यामुळे तक्रारकर्ता हा विरुध्‍द पक्षाचा ग्राहक असून सदरची तक्रार ही ग्राहक न्‍यायालयाच्‍या कार्यक्षेत्रात येते.
- तक्रारकर्त्‍याच्‍या मुलाला त्‍याच्‍या प्रकृती कारणास्‍तव केळकर हॉस्‍पीटल आणि व्‍यसन मुक्‍ती केंद्र जयताळा रोड, नागपूर 22 येथे दि. 08.09.2015 ते 28.10.2015 या कालावधीत दवाखान्‍यात भरती केले होते व तिथील वैद्यकीय खर्चाच्‍या प्रतिपूर्तीकरिता रुपये 27,550/- चा विमा दावा सादर केला होता. त्‍यानंतर दि. 03.02.2016 तक्रारकर्त्‍याच्‍या मुलाला ताप असल्‍यामुळे सनफ्लावर हॉस्‍पीटल नागपूर येथे भरती केले होते व दि. 04.02.2016 ला डिस्‍चार्ज करण्‍यात आले होते व त्‍याकरिता आलेल्‍या खर्चाकरिता रुपये 21,311/- चा विमा दावा सादर केला होता. परंतु विरुध्‍द पक्षाने या दोन्‍ही प्रकरणात तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा नाकारलेला आहे. तक्रारकर्त्‍याला साधारण किंवा आय.व्‍ही.ट्रीटमेंट देण्‍यात आली नाही व तक्रारकर्त्‍याच्‍या मुलाला हॉस्‍पीटलमध्‍ये भरती करण्‍याची गरज नव्‍हती, या कारणास्‍तव नाकारलेला आहे. तसेच तक्रारकर्त्‍याचे रुपये 21,311.81 पै. चे सनफ्लावर हॉस्‍पीटलमधील वैद्यकीय खर्चाचे देयक हे तक्रारकर्त्‍याचा मुलगा हा 24 तासा पेक्षा जास्‍त कालावधीकरिता भरती नसल्‍याच्‍या कारणाने विरुध्‍द पक्षाने विमा पॉलिसीच्‍या शर्तीनुसार तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा नाकारला आहे हे नि.क्रं. 2(5) वर दाखल असलेले दि. 15.06.2017 चे दस्‍तावेजाचे अवलोकन केले असता दिसून येते. तक्रारकर्त्‍याने त्‍याच्‍या मुलाला प्रकृती कारणास्‍तव केळकर हॉस्‍पीटलला भरती केले होते. तसेच सनफ्लावर हॉस्‍पीटलला भरती केले होते व तेथील वैद्यकीय अधिका-यांनी तक्रारकर्त्‍याच्‍या मुलाला दवाखान्‍यात दाखल करुन घेतले व आवश्‍यक उपचारानंतर सुट्टी दिलेली आहे. तक्रारकर्त्‍याच्‍या मुलाला दवाखान्‍यात भरती करुन उपचार करणे गरजेचे होते किंवा नाही याबाबतचा निर्णय घेणे हे तेथील तज्‍ज्ञ वैद्यकीय अधिकांरी यांच्‍या जबाबदारीचा प्रश्‍न आहे. तसेच तक्रारकर्त्‍याच्‍या मुलाला भरती करावयाचे किंवा ओ.पी.डी. मधून त्‍याचा उपचार करावयाचा हा निर्णय घेणे वैद्यकीय अधिका-यांचा असतो. तसेच विरुध्‍द पक्षाने आपल्‍या कथनाच्‍या समर्थनार्थ विमा पॉलिसीचे शर्ती व अटीबाबतचे दस्‍तावेज अभिलेखावर दाखल केलेले नाही, त्‍यामुळे विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा हा पॉलिसीच्‍या शर्तीचे उल्‍लंघन केल्‍याच्‍या कारणाने नाकारणे ही विरुध्‍द पक्षाच्‍या सेवेतील त्रुटी आहे असे मंचाचे स्‍पष्‍ट मत आहे.
सबब खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारित. अंतिम आदेश - तक्रारकर्त्‍याची तक्रार अंशतः मंजूर.
- विरुध्‍द पक्ष 1 व विरुध्‍द पक्ष क्रं. 2 – वरिष्‍ठ विभागीय अधिकारी, ओरिएण्‍टल इन्‍श्‍योरंस कंपनी लिमिटेड, नागपूर यांनी वैयक्तिक अथवा संयुक्‍तीकरित्‍या तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा रक्‍कम रुपये 48,861.81 पै. ही व त्‍यावर दि. 29.06.2017 पासून ते प्रत्‍यक्ष रक्‍कम अदायगीपर्यंत द.सा.द.शे. 10 टक्‍के दराने व्‍याजासह रक्‍कम तक्रारकर्त्‍याला परत करावी.
- विरुध्‍द पक्ष 1 व विरुध्‍द पक्ष क्रं. 2 – वरिष्‍ठ विभागीय अधिकारी, ओरिएण्‍टल इन्‍श्‍योरंस कंपनी लिमिटेड, नागपूर यांनी वैयक्तिक अथवा संयुक्‍तीकरित्‍या तक्रारकर्त्‍याला शारीरिक, मानसिक त्रासाकरिता रुपये 20,000/- व तक्रारीचा खर्च म्‍हणून रुपये 10,000/- द्यावे.
- वरील आदेशाची पूर्तता आदेशाची प्रत प्राप्‍त झाल्‍याच्‍या तारखेपासून 30 दिवसाच्‍या आंत विरुध्‍द पक्ष 1 व विरुध्‍द पक्ष क्रं. 2 – वरिष्‍ठ विभागीय अधिकारी, ओरिएण्‍टल इन्‍श्‍योरंस कंपनी लिमिटेड, नागपूर यांनी वैयक्तिक अथवा संयुक्‍तीकरित्‍या करावी.
- उभय पक्षांना आदेशाची प्रथम प्रत निःशुल्‍क द्यावी.
- तक्रारकर्त्‍याला तक्रारीची ब व क फाईल परत करावी.
| |
