::: आ दे श :::

( पारीत दिनांक : 06/10/2015 )

आदरणीय अध्‍यक्षा सौ. एस. एम. उंटवाले, यांचे अनुसार

1.        ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 चे, कलम : 12 अन्वये, सादर करण्यात आलेल्या, सदर तक्रारीचा सारांश येणेप्रमाणे, …

         तक्रारकर्त्याने विरुध्दपक्ष क्र.1 कडून हॅप्पी फॅमिली फ्लोटर पॉलिसी क्र. 182200/48/2014/4017 नुतनीकरण दि. 27/8/2013 ते 26/8/2014 ह्या कालावधीकरिता घेतली होती. सदर पॉलिसी ही रु. 2,50,000/- पर्यंतच्या जोखमीची असून, एका व्यक्तीला किंवा पॉलिसीमध्ये नमुद पुर्ण कुटूंबियाकरिता एकत्रित देय आहे.  तक्रारकर्त्याच्या पत्नीच्या पोटात दुखत असल्यामुळे कौटूंबिक डॉक्टरांना दाखविल्यानंतर त्यांच्या सल्ल्यानुसार सोनोग्राफी केली असता, तिच्या किडणीमध्ये स्टोन असल्याचे निदर्शनास आले व डॉक्टरांच्या सल्ल्यानुसार नागपुर येथील दवि देशमुख  यांच्या जसलीन हॉस्पीटल मध्ये तक्रारकर्ती क्र. 2 ला दि. 18/6/2014 रोजी भरती करण्यात आले व दि. 19/6/2014 रोजी तिचेवर शस्त्रक्रिया करण्यात आली.  तक्रारकर्ती क्र. 2 ला सदर दवाखान्यातून दि. 19/6/2014 रोजी सुटी देण्यात आली.  तक्रारकर्तीला सदरहू हॉस्पीटल व औषधीचा एकूण खर्च रु. 37,493.35 आला.  तक्रारकर्त्यानी दि. 23/6/2014 रोजी सदरहू खर्चाचे क्लेम, पॉलिसी प्रमाणे मंजुर करण्याकरिता विरुध्दपक्षाला संपुर्ण क्लेम, मुळ कागदपत्रांसोबत पाठविला.  त्यानंतर विरुध्दपक्ष क्र. 2 च्या ऑनलाईन साईटवर त्याच्या क्लेमची चाचणी केल्यावर विरुध्दपक्षाने त्यांच्या एकूण दाव्यापोटी रु. 22,366/- मंजूर केल्याचे दिसून आले.  सदर रक्कम तक्रारकर्त्यास मान्य नसल्याने दि. 7/8/2014 रोजी ई-मेल द्वारे विरुध्दपक्षाकडे हरकत व आक्षेप नोंदविण्यात आला.  त्यानंतर पुन्हा दि. 26/8/2014 रोजी तक्रारकर्ता क्र. 1 ने क्लेम मंजुर करण्याकरिता विरुध्दपक्षाकडे ई-मेल पाठविला.  दि. 27/8/2014 रोजी विरुध्दपक्ष क्र. 2 यांनी तक्रारकर्ता क्र. 1 यांना ई मेल पाठवून, कशी व किती कपात केली, ही बाब तक्रारकर्त्याला कळविली.  तक्रारकर्त्याने त्वरीत ई मेल पाठवून, सदर कपात ही अयोग्य असल्याचे कळविले.  तरी सुध्दा विरुध्दपक्षांनी क्लेमची रक्कम दिली नाही.  त्यामुळे तक्रारकर्त्यांनी दि. 13/9/2014 रोजी वकीलामार्फत विरुध्दपक्ष यांना कायदेशिर नोटीस पाठवून क्लेमची संपुर्ण रक्कम व्याजासह मिळण्याकरिता मागणी केली.  सदरची नोटीस विरुध्दपक्ष यांना मिळाली, तरीही विरुध्दपक्षांनी आजपर्यंत तक्रारकर्त्यांना नोटीसचे उत्तर पाठविले नाही व क्लेमची रक्कमही दिली नाही.  अशा प्रकारे विरुध्दपक्षांनी सेवेत न्युनता दर्शविली आहे व म्हणून तक्रारकर्त्याने सदर तक्रार मंचासमक्ष दाखल करुन विनंती केली आहे की, तक्रारकर्त्यांची तक्रार मंजुर करण्यात यावी व तक्रारकर्त्यांना  नुकसान भरपाईसह एकूण रक्कम रु. 92,243/- व त्यावर तक्रार दाखल केल्यापासून प्रत्यक्ष रक्कम देईपर्यंत 24 टक्के प्रमाणे व्याज देण्याचा आदेश देण्यात यावा व तक्रारीच्या खर्चापोटी रु. 5,000/- देण्यात यावे.    सदर तक्रार शपथेवर दाखल असून त्यासोबत एकंदर 20 दस्‍तऐवज पुरावे म्हणून  जोडण्‍यात आले आहेत.

विरुध्‍दपक्ष  क्र. 1 यांचा लेखीजवाब :-

2.       विरुध्दपक्ष क्र. 1 यांनी  लेखी जबाब दाखल केला आहे.  त्यानुसार विरुध्दपक्ष क्र. 1 यांनी  असे नमुद केले की, तक्रारकर्त्यांनी हॅपी फॅमीली फ्लोटर पॉलिसी विरुध्दपक्षाकडून घेतली, ही बाब मान्य केली आहे.  सदर पॉलिसी ही, विमा पॉलिसीच्या अटी व शर्तीला बांधील राहून काढण्यात आली होती.  तक्रारकर्त्यांनी त्यांच्या उपचाराबद्दल दाखल केलेले क्लेम हे पॉलिसीच्या अटी व शर्तीनुसार मंजुर करण्यात आले होते.   पॉलिसीच्या कलम 3.12 नुसार रिजनेबल ॲन्ड कस्टमरी हया कारणावर  तक्रारकर्त्याने जी रक्कम मागीतली आहे,  त्याच्यातून कमी करण्यात आली. तक्रारकर्त्याने मागीतलेल्या क्लेम मधून ओ.टी चार्जेस रु. 6000/- हे प्रचलीत पेक्षा जास्त असल्यामुळे ते नामंजुर करण्यात आले आणि त्यापोटी रु. 3000/- मंजूर करण्यात आले. तसेच पॉलिसीच्या अटी व शर्तीनुसार असीस्टंट सर्जनचे रु. 1800/- सी.आर. चे रु. 3000/- आणि आर.एम.ओ. चे रु. 900/- हे देता येत नसल्याने ते नामंजुर करण्यात आले.  तक्रारकर्ते यांनी घेतलेल्या पॉलिसीच्या अट क्र. 4/23 नुसार विरुध्दपक्ष यांनी 10 टक्के रक्कम म्हणजे रु. 3352/- हे कमी करण्यात आले.  तक्रारकर्ते यांनी क्लेम मध्ये गुंगी (Ansthesiya) करिता रु. 5000/- मागीतले आहेत,  परंतु ते सर्जरीच्या 20 टक्के असायला पाहीजे,  व त्यापोटी रु. 2000/- मंजुर करण्यात आले.  पॉलिसीच्या कलम 4/17 अनुसार तक्रारकर्त्याचे बॅटडील ऑइमेंट हे नॉन मेडीकल खर्च असल्यामुळे रु. 75/- नामंजुर करण्यात आले.  अशा परिस्थितीत तक्रारकर्ते यांनी दाखल केलेल्या क्लेम मधून पॉलिसीच्या अटी व शर्तीनुसार रु. 15,127/- कमी करुन रु. 22,366/- मंजुर करण्यात आले. त्यामुळे तक्रारकर्ते हे त्यांनी मागीतलेली कोणतीही रक्कम मिळण्यास पात्र नाही, करिता तक्रार खारीज करण्यात यावी.

विरुध्‍दपक्ष  क्र. 2 यांचा  लेखीजवाब :-

      विरुध्दपक्ष क्र. 2 यांना प्रस्तुत प्रकरणाची नोटीसची बजावणी होऊन सुध्दा विरुध्दपक्ष क्र. 2 प्रकरण हजर नसल्यामुळे, सदर प्रकरण विरुध्दपक्ष क्र. 2 विरुध्द एकतर्फी चालविण्याचा आदेश पारीत करण्यात आला.

3.     त्यानंतर तक्रारकर्त्याने प्रतीउत्तर दाखल केले व उभय पक्षांनी तोंडी युक्तीवाद केला.

::: का र णे  व  नि ष्‍क र्ष :::

3.       या प्रकरणातील तक्रारकर्ते यांची तक्रार, विरुध्दपक्ष क्र. 1 यांचा लेखी जवाब, उभय पक्षांनी दाखल केलेले सर्व दस्तऐवज, तक्रारकर्ते यांचे प्रतिउत्तर व उभय पक्षांचा तोंडी युक्तीवाद  व तक्रारकर्ते यांनी दाखल केलेले न्यायनिवाडे यांचे काळजीपुर्वक अवलोकन करुन, खालील निष्कर्ष कारणे देवून नमुद केला तो येणे प्रमाणे.

     या प्रकरणात उभय पक्षाला मान्य असलेल्या बाबी अशा आहेत की, तक्रारकर्ता क्र. 1 यांनी स्वत: करिता व त्यांचे कुटूंबाकरिता विरुध्दपक्ष क्र. 1 कडून हॅपी फॅमीली फ्लोटर पॉलिसी घेतली होती.  सदर पॉलिसीच्या कालावधीबाबत उभय पक्षात वाद नाही,  तसेच तक्रारकर्ती क्र. 2,  तिला झालेल्या आजाराच्या उपचाराकरिता किडनी सेंटर, जसलीन हॉस्पीटल नागपुर येथे दि. 18/6/2014 ते 20/6/2014 पर्यंत भरती होती व तेथे तिच्यावर शस्त्रक्रिया करण्यात आली.  त्याबद्दलच्या खर्चाचे क्लेम मिळण्याकरिता तक्रारकर्ते यांनी विरुध्दपक्षाकडे विमा दावा दाखल केला होता, याबद्दलही विरुध्दपक्षाला वाद नाही.  तसेच तक्रारकर्ते यांचा विमा दावा हा रु. 37,493.35 या रकमेचा होता व विरुध्दपक्ष क्र. 2 यांनी या रकमेच्या दाव्यापोटी तक्रारकर्ते यांना रु. 22,366/- इतक्या रकमेचा क्लेम मंजुर केल्याचे तक्रारकर्त्याला, विरुध्दपक्ष क्र.  2 च्या ऑनलाईन साईटवर क्लेम फॉर्मची चाचणी केल्यानंतर आढळले होते, ही बाब देखील वादातीत नाही.  त्यामुळे तक्रारकर्ता हा विरुध्दपक्षाचा ग्राहक ठरतो, या बद्दल वाद नाही.

       विरुध्दपक्ष क्र. 2 यांनी तक्रारकर्त्याच्या विमा दाव्यातील उर्वरित रक्कम रु. 15,127/- कां कमी केली? याबद्दलचा खुलासा विरुध्दपक्ष क्र. 1 यांनी मंचासमोर असा केला की, तक्रारकर्त्याचा विमा दावा विरुध्दपक्ष क्र. 1 व 2 यांचेद्वारे, सदर पॉलिसीच्या शर्ती व अट क्र. 3.12 नुसार रिजनेबल ॲन्ड कस्टमरी, या कारणावरुन ओ.टी. चार्जेस रु. 6000/- हे प्रचलीतपेक्षा जास्त असल्यामुळे ते नामंजुर केले आहे व त्याऐवजी रु. 3000/- मंजुर केले.  तसेच पॉलिसीच्या अटी व शर्ती नुसार असीस्टंट सर्जनचे रु. 1800/-, सी.आर. चे रु. 3000/- आणि आर.एम.ओ. चे रु. 900/- हे देता येत नसल्यामुळे ते नामंजुर केले. अट क्र. 4/23 नुसार विरुध्दपक्ष यांनी 10 टक्के रक्कम म्हणजे रु. 3352/- कमी केले आहे व क्लेम मधील Anesthesiya Charges हे रु. 5000/- मागीतले,  परंतु ते सर्जरीच्या 20 टक्के असायला पाहीजे, ते जास्त असलयामुळे खारीज केले आहे व त्यापोटी रु. 2000/- मंजुर केले आहे.  पॉलिसीच्या अट क्र. 4/17 नुसार बॅटडील ऑईन्टमेंट हे नॉन मेडीकल खर्च असल्यामुळे रु. 75/- कमी करण्यात आले आहे.

   यावर तक्रारकर्त्याचा असा युक्तीवाद आहे की, सदर पॉलिसी घेतेवेळी, विरुध्दपक्षाने पॉलिसीच्या अटी शर्ती तक्रारकर्त्यास पुरविल्या नव्हत्या.  तक्रारकर्ते यांनी रेकॉर्डवर सदर पॉलिसी शेड्युल, हे दस्त जे तिन पानांचे आहे, असे त्यावर नमुद असतांना फक्त पेज नं. 1 च दाखल केले, परंतु विरुध्दपक्ष क्र. 1 यांनी सदर पॉलिसीच्या अटी व शर्ती, तसेच पॉलिसी शेड्युल दाखल केले आहे,  त्यावरुन असा बोध होतो की, तक्रारकर्त्याने पॉलिसी शेडयुल जरी एकच पानाचे दाखल केले तरी त्यात सदर पॉलिसीच्या सर्व अटी शर्ती नमुद नाही.  त्यामुळे विरुध्दपक्षाने तक्रारकर्ते यांना सदर पॉलिसीच्या अटी शर्ती बद्दल माहीती कशा प्रकारे पुरवलेली होती, हे विरुध्दपक्षाने कागदोपत्री पुरावा देऊन सिध्द केले नाही.  तसेच सदर पॉलिसीच्या अट क्र. 3.12 नुसार रिजनेबली ॲन्ड कस्टमरी चार्जेस विरुध्दपक्षाने कोणत्या आधारावर मंजुर केले,  त्याबद्दलचा कागदोपत्री पुरावा रेकॉर्डवर विरुध्दपक्षाने दाखल केला नाही,  कारण तक्रारकर्ती क्र. 2 यांचे उपचार नागपुर येथे झाल्याचे कागदपत्रांवरुन दिसून येते, त्यामुळे तेथील रिजनेबल चार्ज कशा प्रकारे विरुध्दपक्षाने काढला, याबद्दलचे दस्त मंचासमोर विरुध्दपक्षातर्फे दाखल नाही.  Ansthesiya बद्दलचे चार्जेस सर्जरीच्या 20 टक्के असायला पाहीजे, हे दाखविणारे दस्त दाखल नाही.  या उलट तक्रारकर्त्याने त्याबद्दलची तेवढी रक्कम अदा केल्याबद्दलचे बिल दाखल केले आहे.  त्यामुळे तक्रारकर्ते यांनी दाखल केलेले न्यायनिवाडे…

1. II (2014) CPJ 201 (NC)
2. I (2000) CPJ 1 (SC)

व यातील तथ्ये, जे हातातील प्रकरणात लागु पडतात,  त्यानुसार, विरुध्दपक्षाने तक्रारकर्ते यांचा विमा दावा रु. 37,493/- या रकमेतून जी रक्कम रु. 15,127/- कपात केली, ती बेकायदेशिर व सदर पॉलिसीच्या अटी शर्तीनुसार सिध्द न होणारी असल्यामुळे सदरहू विमा दावा रक्कम तक्रारकर्त्यास सव्याज व इतर नुकसान भरपाईसह मिळणे आवश्यक आहे, या निष्कर्षाप्रत सदर मंच आले आहे. 

    सबब अंतीम आदेश पारीत केला तो येणे प्रमाणे.

                              :::अं ति म  आ दे श:::

1. तक्रारकर्ते यांची तक्रार अंशत: मंजुर करण्यात येत आहे.
2. विरुध्दपक्ष क्र. 1 व 2 यांनी संयुक्तपणे वा वेगवेगळे तक्रारकर्ते यांना विमा दावा रक्कम रु. 37,493/- ( रुपये सदतीस हजार चारशे त्रयान्नव ) द.सा.द.शे. 8 टक्के व्याज दराने दि. 5/12/2014 ( प्रकरण दाखल दिनांक ) पासून तर प्रत्यक्ष रक्कम अदाई पर्यंत व्याजासहीत द्यावी  तसेच शारीरिक मानसिक व आर्थिक नुकसान भरपाईपेाटी रु. 5000/- ( रुपये पांच हजार ) व प्रकरणाचा न्यायिक खर्च रु. 3000/- ( रुपये तिन हजार ) द्यावा.

3. विरुध्दपक्षाने सदर आदेशाचे पालन निकालाची प्रत मिळल्यापासून 45 दिवसात करावे.
4. सदर आदेशाच्‍या प्रती उभयपक्षांना निशुल्‍क देण्‍यात याव्‍या.

   ( कैलास वानखडे )   (श्रीमती भारती केतकर )    (सौ.एस.एम.उंटवाले )

              सदस्‍य            सदस्‍या                अध्‍यक्षा    

                       जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण न्‍यायमंच,अकोला