द्वारा- श्री. एस.के. कापसे, मा. सदस्‍य
:- निकालपत्र :-
दिनांक 21 जानेवारी 2012
तक्रारदारांची तक्रार थोडक्‍यात खालीलप्रमाणे-
1. तक्रारदारांनी स्‍वत:च्‍या नावे जाबदेणार यांच्‍याकडून मेडिक्‍लेम इन्‍श्‍युरन्‍स पॉलिसी कालावधी दिनांक 17/8/2010 ते 16/8/2011 करिता घेतली होती. तक्रारदारांनी विम्‍याचा हप्‍ता भरला होता. दिनांक 31/7/2010 रोजी तक्रारदार चेस्‍ट पेन होऊ लागल्‍यामुळे इनलॅक अॅन्‍ड बुधरानी हॉस्पिटल मध्‍ये गेले असता डॉ. अडवाणी यांच्‍या सल्‍ल्‍यानुसार तक्रारदारांची अॅन्‍जीओग्राफी व अॅन्‍जीओप्‍लास्‍टी करण्‍यात आली व दिनांक 1/8/2010 रोजी तक्रारदारांना डिस्‍चार्ज करण्‍यात आले. तक्रारदारांना एकूण रुपये 2,22,819/- खर्च आला. तक्रारदारांनी क्‍लेम फॉर्म व इतर कागदपत्रे जाबदेणार यांच्‍याकडे पाठविली असता जाबदेणार यांनी दिनांक 14/11/2010 रोजीच्‍या पत्रान्‍वये तक्रारदारांना चार वर्षांपासून हायपरटेन्‍शन असल्‍यामुळे क्‍लेम नामंजुर करण्‍यात आल्‍याचे कळविले. डॉक्‍टरांनी दिलेले सर्टिफिकीट दाखवून सुध्‍दा जाबदेणार यांनी क्‍लेमची रक्‍कम दिली नाही म्‍हणून सदरील तक्रार. तक्रारदार जाबदेणार यांच्‍याकडून रुपये 2,22,819/- परत मागतात तसेच तक्रारीचा खर्च रुपये 10,000/- व नुकसान भरपाई पोटी रुपये 50,000/- मागतात. तक्रारदारांनी शपथपत्र व कागदपत्रे दाखल केली.
2. जाबदेणार यांना मंचाची नोटीस लागूनही गैरहजर. म्‍हणून जाबदेणार यांच्‍याविरुध्‍द दिनांक 19/5/2011 रोजी एकतर्फा आदेश पारीत करण्‍यात आला.
3. तक्रारदारांनी दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांची मंचानी पाहणी केली. तक्रारदारांनी जाबदेणार यांच्‍याकडून मेडिक्‍लेम पॉलिसी दिनांक 17/8/2010 ते 16/8/2010 करिता घेतली होती व विम्‍याचा हप्‍ता भरलेला होता हे दाखल पॉलिसी वरुन दिसून येते. कार्डियाक केअर क्लिनीक - डॉ. अडवाणी डी.जी, कार्डियालॉजिस्‍ट यांनी दिनांक 6/12/2010 रोजी दिलेल्‍या वैद्यकिय प्रमाणपत्राचे अवलोकन केले असता त्‍यामध्‍ये “This is to certify that Mr. Londhe Raghunath was first seen by me 30th July and has complaints of chestpain. He was not a known Diabetic or Hypertension. During his admission for car Angiography he was detected to have Diabetes and milo hypertension (Details in previsous Discharge card and care sheet- indoor file) The history mentioned in the next admission for Angioplasty was done wrongly by the house physician. The pt’s history has been written wrongly hence pl. accept the corrected history as mentionedabove.” असे नमूद केल्‍याचे दिसून येते. सदरहू प्रमाणपत्र जाबदेणार क्र.2 यांना दिनांक 15/12/2010 रोजी मिळाल्‍याचा शिक्‍कादेखील त्‍यावर आहे. जाबदेणार क्र.2 यांनी दिनांक 14/11/2010 रोजीच्‍या पत्रान्‍वये तक्रारदारांना, “We observe that he/she was admitted in Sadhu Waswani Missions Medical Complex, known case of dm and hypertension since 4 yrs. under treatment as per indoor case papers, patient admitted with h/o chest pain sinc 2 months, ... ” असे कळवून पॉलिसीच्‍या अट क्र.4.1 प्रिएक्‍झीस्‍टींग डिसीज नुसार क्‍लेमची रक्‍कम नाकारल्‍याचे दिसून येते. कार्डियाक केअर क्लिनीक - डॉ. अडवाणी डी.जी, कार्डियालॉजिस्‍ट यांनी दिनांक 6/12/2010 रोजी दिलेल्‍या वैद्यकीय प्रमाणत्राची दखल जाबदेणार यांनी घेतल्‍याचे दिसून येत नाही. त्‍यामुळे जाबदेणार क्र.2 यांनी तक्रारदारांचा क्‍लेम चुकीच्‍या कारणावरुन नाकारला आहे असे मंचाचे मत आहे. जाबदेणार यांच्‍या सेवेतील ही त्रुटी आहे. तक्रारदारांनी दाखल केलेल्‍या साधु वासवानी मिशन्‍स मेडिकल कॉम्‍प्‍लेक्‍स यांच्‍या दिनांक 7/8/2010 रोजीच्‍या बिलाचे अवलोकन केले असता तक्रारदारांना रक्‍कम रुपये 2,22,819/- खर्च करावी लागल्‍याचे दिसून येते. म्‍हणून जाबदेणार यांनी सदरहू रक्‍कम तक्रारदारांना तक्रार दाखल दिनांक 11/3/2011 पासून 9 टक्‍के व्‍याजासह परत करावी असे आदेश देण्‍यात येत आहे. तक्रारदारांना व्‍याज देण्‍यात येत असल्‍याने तक्रारदारांच्‍या इतर मागण्‍या अमान्‍य करण्‍यात येत आहेत.
वरील विवेचनावरुन व दाखल कागदपत्रांवरुन खालीलप्रमाणे आदेश पारीत करण्‍यात येत आहे-
:- आदेश :-
1. तक्रार अंशत: मान्‍य करण्‍यात येत आहे.
2. जाबदेणार क्र.1 व 2 यांनी एकत्रितरित्‍या किंवा संयु‍क्तिकरित्‍या तक्रारदारांना रक्‍कम रुपये 2,22,819/- तक्रार दाखल दिनांक 11/3/2011 पासून 9 टक्‍के व्‍याजासह संपुर्ण रक्‍कम अदा होईपर्यन्‍त आदेशाची प्रत प्राप्‍त झाल्‍यापासून सहा आठवडयांच्‍या आत अदा करावी.
3. जाबदेणार क्र.1 व 2 यांनी एकत्रितरित्‍या किंवा संयु‍क्तिकरित्‍या तक्रारदारांना तक्रारीचा खर्च रक्‍कम रुपये 1,000/- अदा करावा.
आदेशाची प्रत उभय पक्षकारांना पाठविण्‍यात यावी.
