नि का ल प त्र :- (मा. सौ. रुपाली डी. घाटगे, सदस्‍या) (दि .05-12-2014) 

(1)   प्रस्‍तुतचा तक्रार अर्ज तक्रारदार यांनी ग्राहक सरंक्षण कायदा, 1986 कलम 12 अन्‍वये वि.प. दि. ओरिएंटल इन्‍शुरन्‍स कंपनी लि. यांनी तक्रारदारांना द्यावयाच्‍या सेवेत त्रुटी केल्‍याने नुकसान भरपाई मिळणेसाठी या मंचात दाखल केला आहे. 

     प्रस्‍तुतची तक्रार स्विकृत करुन वि.प. यांना नोटीसीचा आदेश झाला.  वि.प.  विमा कंपनी वकिलामार्फत मंचापुढे उपस्थित राहून त्‍यांनी म्‍हणणे दाखल केले.  तक्रारदार तर्फे व वि.प. विमा कंपनी तर्फे वकिलांचा तोंडी अंतिम युक्‍तीवाद ऐकला.   

(2)   तक्रारदाराची थोडक्‍यात तक्रार अशी आहे की,

            वि.प. ही वित्तिय व्‍यवसाय करणारी कंपनी असून तक्रारदार यांचे मत पती मारुती शिवराम गवंडी यांची श्री कुंभेश्‍वर महादेव वि.का.स. (विकास ) सेवा संस्‍था मर्या, कुंभोज, ता. हातकणंगले, जि. कोल्‍हापूर  यांचेमार्फत वि.प.  कडे  J.P.A. अंतर्गत विमा पॉलिसी उतरविलेली होती त्‍याचा पॉलिसी क्र. 161600/47/2008/3536 असा असून पॉलिसीचा कालावधी दि. 24-03-2008 ते 23-03-2013 असा आहे. सदर पॉलिसीच्‍या कालावधीतच दि. 30-11-2011 रोजी तक्रारदारांचे पती श्री. मारुती शिवराम गवंडी हे तकारदारांच्‍या भावजयीस हातकणंगले रेल्‍वे स्‍टेशन येथे सोडणेस गेले होते.  तदनंतर तक्रारदाराचे भावजयीस रेल्‍वेत बसवून ते हातकणंगले येथे त्‍यांची कामे आटोपून परत कुंभोज गावी येण्‍याकरिता निघाले असता त्‍यांना अज्ञात अपघाताचे कारणास्‍तव उजव्‍या पायाला जखम व डोक्‍याला मार लागलेल्‍या अवस्‍थेत ते कोल्‍हापूर रोडने पायी चालत जात असता अपघातातील जखमामुळे ते रस्‍यावर पडले.  त्‍यानंतर त्‍यांना तेथील कॉलेजच्‍या मुलांनी घरी आणून सोडले. व त्‍यांना तातडीने सिटी हॉस्‍पीटल, कोल्‍हापूर येथे दाखल केले असता उपचारादरम्‍यान दि. 01-12-2012 रोजी त्‍यांचा मृत्‍यू झाला.  दि. 1-12-2012 रोजी पोस्‍ट  मार्टेम करण्‍यात आले.  सदर पोस्‍ट मार्टेममध्‍ये त्‍यांच्‍या मृत्‍यूचे कारण “Head Injury” असे नमूद केले आहे. तक्रारदारांचे पतीचा मृत्‍यू अपघाताने झाल्‍याचे पूर्णपणे स्‍पष्‍ट झाले आहे.  त्‍यानंतर तक्रारदारांनी आवश्‍यक त्‍या सर्व कागदपत्रांसह वि.प. कडे क्‍लेम पाठविला असता वि.प. यांना दि. 30-09-2013 रोजीच्‍या पत्राने “मृत्‍यू अपघातामुळे झालेला नसून चक्‍कर येऊन पडल्‍यामुळे झालेला आहे “ असे चुकीचे कारण देऊन विमा क्‍लेम नाकारुन तक्रारदारांना कळविले आहे. वास्‍तविक तक्रारदारांचे पतीचा मृत्‍यू हा उपचारादरम्‍यान झालेला असून नैसर्गिक मृत्‍यू झालेला नाही.  वि.प. यांनी तक्रारदारांचा न्‍याययोग्‍य क्‍लेम नाकारुन अनुचित व्‍यापारी प्रथेचा अवलंब करुन तक्रारदारांना द्यावयाचे सेवेत  गंभीर त्रुटी ठेवलेली आहे.  सबब, तक्रारदार यांना वि.प. कडून क्‍लेमची रक्‍कम रु. 1,00,000/-  दि. 1-03-2013 पासून द.सा.द.शे. 18 % व्‍याजाप्रमाणे द्यावेत. व मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु. 25,000/- व तक्रारीचा खर्च रु. 5,000/- मिळणेसाठी तक्रारदारांनी तक्रार अर्जात विनंती केली आहे.                   

 (3)    तक्रारदारांनी तक्रार अर्जासोबत 7 कागदपत्रे दाखल केलेली असून अ.क्र. 1 कडे क्‍लेम नाकारलेचे वि.प. चे पत्र दि. 30-09-2013, अ.क्र. 2 कडे श्री कुंभेश्‍वर महादेव वि.का.स. संस्‍थेने वि.प.  ला अपघात क्‍लेम मिळणेकरिता दिलेले विनंती पत्र दि. 4-12-2012, अ. क्र. 3 कडे क्‍लेम फॉर्म(JPA)दि. 4-02-2013, अ.क्र. 4 कडे सिटी हॉस्‍पटील यांनी दिलेली पोलिस वर्दी दि. 1-11-2012, अ.क्र. 5 कडे पोस्‍ट मार्टेम रिपोर्ट दि. 1-12-2012, अ.क्र. 6 कडे जबाब- श्रीमती चंद्राक्‍का मारुती गवंडी  दि. 7-12-2012, अ.क्र. 7 कडे तपास टीपण – संजय बाबुराव घुगरे दि. 4-12-2012 इत्‍यादी कागदपत्रे व  तक्रारदारांनी शपथपत्र दाखल केले आहे.   

(4)   वि.प. यांनी दि. 10-03-2014 रोजी तक्रारदारांचे तक्रार अर्जास म्‍हणणे दाखल केले असून त्‍यांनी तक्रारदाराची तक्रार परिशिष्‍टनिहाय नाकारलेली आहे. तक्रारदारांचे मयत पतीचे  पी.एम. रिपोर्टमध्‍ये  मृत्‍यूचे कारण Head Injury असले तरी सदरची Head Injury अपघातामुळे झाली हे मान्‍य व कबूल नाही. तक्रारदारांनी पोलिसांकडे दिलेल्‍या जबाबानुसार (Statement) सदरची तक्रार ही तक्रारदारांचे मयत पती चक्‍कर येवून पडलेमुळे मयत झालेची  तक्रार केलेली आहे.  तक्रारदारांचे तक्रारीतील कलम 3,4,5, व 6 मधील सर्व कथने चुकीचे व विनाआधार असलेने सदची सर्व कथनांचा वि.प. इन्‍कार करतात.  सदरची पॉलिसी ही अपघाती मृत्‍यूसाठी आहे परंतु तक्रारदारांनी तक्रारदारांचे पतीचा मृत्‍यू  हा अपघाती होता त्‍याअनुषंगाने कोणताही पुरावा दाखल केलेला नाही.  तथापि पोलिसांनी तक्रारदारांचा घेतलेल्‍या जबाबावरुनच तक्रारदारांचे पतीचा मृत्‍यू  हा चक्‍कर आलेने व Critical illness मुळे रस्‍त्‍यावर  पडून झालेला असून तो अपघाती नाही. तक्रारदारांनी दाखल केलेला क्‍लेम हा JPA अंतर्गत समाविष्‍ट होत नाही कारण सदरचा मृत्‍यू हा  अपघाती नसून Critical illness चे नैसर्गिकरित्‍या झालला आहे. पोलिसांचे अहवालानुसार  विमाधारकाने वेडयाच्‍या  भरात घर सोडले होते. विमाधारक हा दोन वर्षापासून mental disorder  या आजाराचा त्रास होता.  सिटी हॉस्‍पीटल मधील डॉक्‍टरांनी केसपेपरमध्‍ये Dementia that means and includes a chronic or persistent disorder of the mental processes caused by brain disease injury and marked by memory disorders, personality changes, and impaired reasoning. असे नमूद केले आहे.  तथापि, अपघात झाला याचा कोणताही पुरावा दाखल नसलेने सदरचा क्‍लेम योग्‍य त्‍या कारणाने नाकारलेला आहे.  सबब, तक्रारदाराचा तक्रार अर्ज नामंजूर करणेत यावी.      

(5)   वि.प. यांनी दि. 11-08-2014 रोजी एकूण 10 कागदपत्रे हजर केली आहेत. अ.क्र. 1 कडे मयत इन्‍शुअर्डचे मृत्‍यूचे कारण तपासून पाहणेकरिता डॉ. अशोक जाधव यांचे मत (Opinion)  अ.क्र. 2 कडे मयत इन्‍शुअर्डचे मृत्‍यू बाबतची वर्दीचे पत्र दि. 4-12-2012, अ.क्र. 3 कडे मयत इन्‍शुअर्ड यांचे मृत्‍यूबाबत उपविभागीय दंडाधिकारी यांचा समरी रिपोर्ट दि. 4-06-2013, अ.क्र. 4 कडे मयत वर्गीकरणाबाबत हातकणंगले, पोलिस ठाणे यांचे उपविभागीय दंडाधिकारी यांना पत्र दि. 2-02-2013, अ.क्र. 5 कडे सिटी हॉस्‍पीटल, कोल्‍हापूर यांची डेथ समरी दि. 1-12-2012, अ.क्र. 6 कडे सिटी हॉस्‍पीटल यांची केस हिस्‍ट्री/प्रोग्रेस रिपोर्ट दि. 30-11-2012, अ.क्र. 7 कडे सहाय्यक फौजदार दिलावर मुलाणी यांचे पत्र, अ.क्र. 8 कडे स्‍पॉट पंचनामा दि. 4-12-2012, अ. क्र.9 कडे संजय बाबुराव घुगरे यांचा जबाब दि. 4-12-2012, अ.क्र. 10 कडे मयताचा इन्‍क्‍वेस्‍ट पंचनामा दि. 1-12-2012, दि. 24-11-2014 रोजी डॉ. अशोक जगन्‍नाथ जाधव यांचे प्रतिज्ञापत्र दाखल केलेले आहे.   

(6)   तक्रार अर्ज, तक्रारीसोबत दाखल कागदपत्रे,  वि.प. यांचे म्‍हणणे, दाखल कागदपत्रे, तक्रारदारांचे पुराव्‍याचे शपथपत्र व उभय पक्षकारांचे वकिलांचा तोंडी युक्‍तीवादाचा विचार करता पुढील मुद्दे निष्‍कर्षासाठी मुद्दे उपस्थित होतात.

               मुद्दे                                                                                        उत्‍तरे 

1    वि.पक्ष विमा कंपनीने  तक्रारदारांना द्यावयाच्‍या

     सेवेत त्रुटी ठेवली आहे काय?                                                            होय.

2.   तक्रारदार हे विमा पॉलिसी रक्‍कम मिळण्‍यास

     पात्र आहे का ?                                                                                 होय

3.   तक्रारदार हे मानसिक त्रासापोटी

     रक्‍कम मिळणेस पात्र आहेत काय ?                                                   होय.

4.   आदेश काय ?                                                                         अंतिम निर्णयाप्रमाणे.

कारणमीमांसा:-

मुद्दा क्र. 1 :     

        प्रस्‍तुत  कामी तक्रारदारांचे पती मयत मारुती शिवराम गवंडी यांनी श्री. कुंभेश्‍वर महादेव वि.का.स. सेवा संस्‍था मर्या, कुंभोज, ता. हातकणंगले, जि.कोल्‍हापूर यांचेमार्फत वि.प. कडे “जनता व्‍यक्‍तीगत अपघात विमा योजना ” या योजनेअंतर्गत शासनामार्फत उतरविलेली असून  पॉलिसी क्र. 161600/47/2008/3536 अशी होती.  विमा पॉलिसी व तिचे कालावधीबाबत वाद नाही.  तक्रारदारांचे पती तक्रारदारांचे  भावजयीस रेल्‍वेत बसवून कुंभोस गावी येण्‍याकरिता निघाले असता अज्ञान अपघाताचे कारणास्‍तव उजव्‍या पायाला जखम  व डोक्‍याला मार लागलेल्‍या अवस्‍थेत घरी आणले असता बेशुध्‍द झालेने सिटी हॉस्‍पीटलमध्‍ये दि. 1-12-2012 रोजी मयत झाले. तक्रारदारांनी योग्‍य ते  कागदपत्रांची पुर्तता करुन वि.प. विमा कंपनीकडे क्‍लेम दाखल केला असता विमा कंपनीने दि. 30-09-2013 रोजी तक्रारदारांचे मयत पतीचा मृत्‍यू हा अपघाती नसून चक्‍कर येवून पडल्‍याने झाला आहे या कारणाने नाकारला आहे. सबब, तक्रारदाराचा सदरचा क्‍लेम  वि.प. कंपनीने सदर कारणाने नाकारुन वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदारांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केली आहे का ? हा वादाचा मुद्दा उपस्थित होतो. 

         सदर मुद्दयाचे अनुषंगाने या मंचाने तक्रारदाराने व वि.प. यांनी दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांचे  बारकाईने अवलोकन केले असता अ. क्र. 4 कडील सिटी हॉस्‍पीटल यांनी पोलिस निरिक्षक, राजारामपुरी पोलिस स्‍टेशन यांना केस नोंद होणेविषयी पत्रामध्‍ये दि. 30-11-2012 रोजी अपघात झाल्‍याने हॉस्‍पीटलचे अॅडमिट केले उपचार चालू असताना दि. 1-12-2012 रोजी मृत्‍यू झालेला आहे असे नमूद असून सदर पत्रावर पोलिस निरिक्षक, हातकणंगले पोलिस ठाणे यांचे सदरचे पत्र मिळालेचे पोहच म्‍हणून  सही आहे.  व सदचे अर्जावर सिटी हॉस्‍पीटलमधील मेडीकल ऑफीसर यांची सही आहे. अ. क्र. 5 कडील पोस्‍टमार्टेम रिपोर्टचे अवलोकन केले असता Clause 17  surface wounds and injuries- injury to rt-leg, Ear, nose bleeding – Temporaro- occipital haematoma.  Large scalp haematoma covering Rt. Occipital region. Clause 18 Brain – congestade, oedemous, sub-dural haemorrhage. Intra ventricular blood present.  Rt. Tempro partetal, occipital haematoma present.  Probable cause of death- Head injury असे नमुद आहे.  अ.क्र. 7 कडील संजय घुगरे यांचे दि. 4-12-2012 रोजीचे  जबाबामध्‍ये उजवे पायास  मार लागलेला होता व डोकीस मुका मार लागला होता असे नमुद असून त्‍यावर पोलिस निरिक्षक, हातकणंगले पोलिस ठाणे यांची सही आहे.

        वरील सर्व कागदपत्रांवरुन तक्रारदारांचे पतीला डोक्‍यास मार लागलेल्‍या दुखापतीमुळे उपचारादरम्‍यान मृत्‍यू झाला होता हे प्रथमदर्शनी शाबीत होते.  तथापि वि.प. यांनी तक्रारदारांचे पतीचा मृत्‍यू हा अपघाती नसून तक्रारदारांचे पतीला चक्‍कर आलेने अथवा मानसिक असंतुलन (critical illness) चे आजाराने रस्‍त्‍यावर पडून झालेला आहे असे नमूद केलेले असून त्‍याअनुषंगाने वि.प. यांनी दाखल केलेला डॉ. अशोक जाधव यांचे मत, मयताची समरी, उपविभागीय दंडाधिकारीसो, इचलकरंजी यांचेकडील पत्र इत्‍यादी कागदपत्रांचे अवलोकन केले असता सदर कागदपत्रांवर “ डोकीस मार लागून मृत्‍यू “ असे नमूद आहे.  यावरुन वि.प. यांनी तक्रारदारांचे पतीचा मृत्‍यू डोक्‍यास मार लागून झालेचे मान्‍य केलेले आहे.  तसेच  तसेच सहाय्यक फौजदार दिलावर मुल्‍लाणी यांचे पत्र दाखल केलेले असून सदर पत्राचे अवलोकन केले असता वेडयाचे भरात घर सोडून जावून खाली पडून जखमी झाला असे नमूद आहे.  सिटी हॉस्‍पीटलकडील Progress Record प्रत वि.प. यांनी दाखल केलली असून सदर रिपोर्टमध्‍ये तक्रारदारांचे पतीस  Dementia चा आजार होता हे नमूद केले आहे.  सदर मुद्दयाचे अनुषंगाने वि.प. यांनी दि. 21-11-2014 रोजी डॉ. अशोक जगन्‍नाथ जाधव याचे पुराव्‍याचे शपथपत्र दाखल केले आहे. सदर  पुराव्‍याचे शपथपत्राचे  या मंचाने अवलोकन केले असता तक्रारदारांचे पतीस critical illness  किंवा Dementia चा आजार हा मयत होणेपुर्वी होता असे नमूद  नाही. त्‍या कारणाने तक्रारदारांचे पतीचा मृत्‍यू हा critical illness  च्‍या आजाराने नैसर्गिकरित्‍या झालेला आहे  हे वि.प. यांचे म्‍हणणे हे मंच विचारात घेत नाही.    

 तक्रारदारांनी  प्रस्‍तुत कामी मा.राज्‍य आयोग, यांचे खालीलप्रमाणे न्‍यायनिवाडे सादर केले आहेत.

III (2009) CPJ, 290     First Appeal No. 1127/2007,      New India Assurance Company Ltd   V/S.Suchitra Nandakumar Dhonde

      Contention, deceased suffering from insanity, death not accidental, claim not payable as per exclusion clause – Contention not acceptable - Certificate of doctor produced on record not reliable in absence of affidavit support- Disturbance of mind lasting over some period, can be styled as chronic not tantamount to insanity- in disturbed state of mind one may be temporarily not in position to think rationally, reasonably  but his mind is always sound-  Proof of insanity  of deceased not adduced by insurer- Deceased not insane at time of drowning, might have been swept away by waves – Insurer held liable under policy – Order upheld in appeal.            

        वरील सर्व कागदपत्रांचा, न्‍यायनिवाडयांचा व उभय पक्षकारांनी दाखल  केलेल्‍या  कागदपत्रांवरुन तक्रारदारांचे पतीचा मृत्‍यू हा डोकीस इजा होवून हॉस्‍पीटलमध्‍ये उपचारादरम्‍यान झालेला असून सदरचा मृत्‍यू  नैसर्गिक  कारणाने झालेला नाही या निष्‍कर्षाप्रत  हे मंच येत आहे.  सबब, वि.प. यांनी सदर पोलिसांचा मुळ हेतु विचारात न घेता तक्रारदाराचा क्‍लेम चुकीच्‍या कारणाने  नाकारुन तक्रारदारांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केली आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच आले आहे. सबब, मुद्दा क्र. 1 चे उत्‍तर  हे मंच होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र.2:    

मुद्दा क्र. 1 मधील विवेचनाचा विचार करता  विमा पॉलिसी नं. 161600/47/2008/3536 मधील विमा रक्‍कम (sum assured)  रक्‍कम रु. 1,00,000/- सदर रक्‍कमेवर  तक्रार दाखल ता. 23-12-2013 रोजी द.सा.द.शे. 9 % प्रमाणे व्‍याज मिळणेस पात्र आहे असे या मंचाचे मत आहे. सबब, मुद्दा क्र. 2 उत्‍तर हे मंच होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र. 3 :    

      प्रस्‍तुतची तक्रार ही वि.प. विमा कंपनी यांनी विमा क्‍लेम नाकारल्‍यामुळे तक्रारदारांना दाखल करावी लागली. त्‍यामुळे  तक्रारदारांना मानसिक त्रास झाला तसेच  सदरची तक्रार दाखल करण्‍यासाठी खर्च करावा लागला आहे.  त्‍यामुळे तक्रारदार हे मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु. 3,000/- व तक्रार अर्जाच्‍या खर्चापोटी रक्‍कम रु. 2,000/- मिळण्‍यास पात्र आहे.  सबब, मुद्दा क्र. 3 उत्‍तर हे मंच होकारार्थी देत आहे.               

मुद्दा क्र . 4 :   सबब, मंच या प्रकरणी पुढीलप्रमाणे आदेश पारीत करीत आहे. 

                     आ दे श

1.  तक्रारदाराची तक्रार अंशत: मंजूर करणेत येते.

2. वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदारांना पॉलिसीप्रमाणे असलेली रक्‍कम रु. 1,00,000/-  (अक्षरी रुपये एक लाख फक्‍त)  अदा करावी व सदर रक्‍कमेवर दि. 23-12-2013 रोजीपासून ते संपूर्ण रक्‍कम मिळोपावेतो द.सा.द.शे. 9 % प्रमाणे व्‍याज द्यावे. 

3.  वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदारास मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु. 3,000/-(अक्षरी रुपये तीन हजार फक्‍त) व तक्रारीचा खर्च रक्‍कम रु. 2,000/- (अक्षरी रुपये दोन हजार फक्‍त ) अदा करावेत.

4.    वरील आदेशाची प्रमाणित प्रत मिळालेपासून वि.प. यांनी 30 दिवसांचे आत  पूर्तता करावी.

5.    सदर आदेशाच्‍या प्रमाणीत प्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्‍य पाठविण्‍यात याव्‍यात.