न्‍या य नि र्ण य

(व्‍दाराः- मा. सौ. रुपाली धै. घाटगे, सदस्‍या)

1.     तक्रारदाराने प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा 2019 चे कलम 34 व 35 प्रमाणे दाखल केला आहे.  तक्रार अर्जातील थोडक्‍यात कथन पुढीलप्रमाणे—

      तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडून कोरोना कवच पॉलिसी घेतली असून तिचा क्र. 161600/48/21/00759 असा आहे व कालावधी दि. 23/7/2020 ते 23/05/2021 असा आहे.  विमा संरक्षण हे रक्‍कम रु.5,00,000/- या रकमेचे आहे.  तक्रारदार हे त्‍यांचे तब्‍येतीचे तक्रारीसाठी अथायू पल्‍स हॉस्‍पीटल, कोल्‍हापूर येथे दि. 16/08/2020 रोजी दाखल झाले.  तेथे त्‍यांचे निदान कोव्‍हीड-19 असे केले गेले.  त्‍यांना दि. 4/09/2020 रोजी डिस्‍चार्ज दिला गेला.  तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडे रक्‍कम रु. 2,21,085/- या रकमेचा क्‍लेम केला. परंतु वि.प. यांनी दि. 30/09/2020 च्‍या पत्राने सदरचे क्‍लेममध्‍ये हॉस्‍पीटलने आकारलेले दर जास्‍त आहेत व शासकीय दराप्रमाणे हॉस्‍पलीटलने दर आकारणी केलेली नाही.  त्‍यामुळे क्‍लेमच्‍या रकमेमध्‍ये विनाकारण खूप काटछाट केली.  वि.प. यांनी त्‍यांनी स्‍वीकारलेल्‍या पॉलिसीप्रमाणे दर आकारुन तक्रारदार यांचा क्‍लेम मंजूर करणे गरजेचे होते.  पॉलिसी अटीमध्‍ये शासकीय दराप्रमाणे आकारणी करण्‍यात येईल असा कुठेही उल्‍लेख नाही.  अशा प्रकारे तक्रारदार यांचा न्‍याय्य क्‍लेम न देवून वि.प. यांनी ग्राहकांना सेवा देणेत त्रुटी केली आहे.  सबब, विमाक्‍लेमपोटी रक्‍कम रु. 93,015/- मिळावे, सदर रकमेवर 18 टक्‍केप्रमाणे व्‍याज मिळावे, मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.10,000/- व तक्रारअर्जाचा खर्च रु.10,000/- देणेचा आदेश वि.प. यांना व्‍हावा अशी मागणी तक्रारदाराने केली आहे. 

2.    तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादी सोबत वि.प. यांची असेसमेंट शीट, विमा पॉलिसी, क्‍लेम फॉर्म, खर्चाचा गोषवारा, दवाखाना अॅडमिशन कार्ड, कोवीड-19 चा रिपोर्ट, दवाखाना डिस्‍चार्ज कार्ड, दवाखाना बिल, दवाखाना पेशंट हिस्‍टरी शीट, दवाखाना पावत्‍या इ. कागदपत्रे दाखल केली आहेत.  तसेच तक्रारदाराने पुराव्‍याचे शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.

3.    वि.प. यांनी याकामी तक्रारदाराचे तक्रारअर्जास म्‍हणणे दाखल केले असून तक्रारदाराची तक्रार परिच्‍छेदनिहाय नाकारली आहे.  वि.प. यांचे कथनानुसार, तक्रारदाराच्‍या क्‍लेमबाबत एम.डी.इंडिया हेल्‍थ इन्‍शुरन्‍स कंपनी यांनी दिले माहितीप्रमाणे व महाराष्‍ट्र सरकारने कोवीड-19 महामारीबाबतचे दिले निर्देशांबाबत कोवीड-19 चे आजाराबाबत उपचार करणारे हॉस्‍पीटलला कोवीड-19 चे बाबतीत दिले उपचाराबाबत करावयाची आकारणीबाबत निर्देश घालून दिलेले आहेत.  तक्रारदाराने मागणी केलेली ता. 18/8/2020 व 17/08/2020 ची रु. 160/- व रु. 320/- ची बिलेही वैद्यकीय उपचाराबाबत नसलेने सदर दोन्‍ही बिले वि.प. कंपनीने नामंजूर केली आहेत.  तसेच ता. 25/8/2020 व 2/9/2020 ची प्रत्‍येकी रक्‍कम रु.2,500/- चे बिलांपैकी रु. 2,200/- मंजूर केलेली आहेत.  सदरील कमी केलेली रक्‍कम ही कोवीड टेस्‍टचे नियमाप्रमाणे कमी करुन दिलेली रक्‍कम आहे.  तसेच दि. 18/08/2020 ची रक्‍कम रु.10,730/-, रक्‍कम रु.8,070/- व दि.27/08/2020 ची रक्‍कम रु. 2,006/- बिले ही कोवीड बेसिक मेडिसीन चार्जेस हे वॉर्ड सिलींगचे रेटमध्‍ये याचा समावेश असल्‍याने नामंजूर केले असून दि. 27/08/2020 च्‍या बिलापैकी रु.1,135/- कमी करुन बाकी रक्‍कम दिलेली आहे.  तसेच दि. 4/09/2020 ची रक्‍कम रु. 27,000/- चे बिल हे 3 दिवसांचे राहण्‍याचे बिल असून वॉर्ड सिलींग रेट दररोज रु. 4,000/- प्रमाणे देय असल्‍याने सदर रक्‍कम नामंजूर केली आहे. तसेच दि. 4/09/2020 चे रक्‍कम रु.45,000/- चे डॉक्‍टर व्हिजिटचे चार्जेसचा वॉर्ड सिलींग रेटमध्‍ये समावेश असलेने सदरील रक्‍कम वि.प. ने नामंजूर केली असून वि.प. ची सदरील कृती ही पूर्णपणे योग्‍य व कायदेशीर आहे.  सबब, तक्रारदाराने दाखल केले विमा क्‍लेम रक्‍कम रु.2,21,085/- पैकी वरील प्रमाणे रु. 93,015/- ची रक्‍कम वजा करुन वि.प. ने तक्रारदारांना रक्‍कम रु.1,28,070/- दिलली आहे.  तक्रारदाराचा क्‍लेम हा नियमाप्रमाणे व महाराष्‍ट्र सरकारने घालून दिलेल्‍या गाईडलाईन्‍स प्रमाणे मंजूर केलेला असून वि.प. ची सदरील कृती ही योग्‍य व कायदेशीर आहे.  तक्रारअर्ज खर्चासह नामंजूर करण्‍यात यावा अशी मागणी वि.प. यांनी केली आहे.

4.    वि.प. यांनी याकामी कागदयादीसोबत महाराष्‍ट्र सरकारचे परिपत्रक, कोरोना रक्षक पॉलिसी, तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.

5.   तक्रारदारांचा तक्रारअर्ज, वि.प.यांचे म्‍हणणे, दाखल केलेली अनुषंगिक कागदपत्रे, तक्रारदाराचे व वि.प. यांचे पुराव्‍याचे शपथपत्र, लेखी युक्तिवाद यांचा विचार करता निष्‍कर्षासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात.

कारणमिमांसा –

मुद्दा क्र. 1 –

6.    तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडून कोरोना कवच पॉलिसी घेतली असून तिचा क्र. 161600/48/21/00759 असा आहे व कालावधी दि. 23/7/2020 ते 23/05/2021 असा आहे.  विमा संरक्षण हे रक्‍कम रु.5,00,000/- या रकमेचे आहे.  पॉलिसी व तिचे कालावधीबाब वाद नाही. सबब, सदरची पॉलिसी वि.प. यांनी नाकारलेली नाही.  तक्रारदार यांनी तक्रारीसोबत सदर विमा पॉलिसीची प्रत दाखल केली आहे. सदर पॉलिसीचे प्रतीचे अवलोकन करता वि.प. यांनी तक्रारदार यांचेकडून ग्रॉस प्रिमियम रक्‍कम रु.1,654/- स्‍वीकारलेला आहे.  सबब, सदर बाबींचा विचार करता पॉलिसी व तिचे कालावधीबाबत वाद नसलेने तक्रारदार हे वि.प. यांचे ग्राहक आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.   सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र.2

7.    तक्रारदार हे त्‍यांचे तब्‍येतीचे तक्रारीसाठी अथायू पर्ल्‍स हॉस्‍पीटल, कोल्‍हापूर येथे 16/08/20 रोजी वैद्यकीय उपचारासाठी दाखल झाले.  तेथे त्‍यांचे निदान कोवीड 19 असे केले गेले.  त्‍यानंतर तक्रारदार यांना ता. 4/9/20 रोजी डिस्‍चार्ज देणेत आला.  तक्रारदार यांनी क्‍लेमला लागणारी सर्व कागदपत्रे वि.प. यांचेकडे दाखल करुन रक्‍कम रु. 2,21,085/- चा क्‍लेम केला असता वि.प. यांनी ता. 30/9/20 रोजी क्‍लेममध्‍ये हॉस्‍पीटलने आकारलेले दर हे जास्‍त आहेत, शासकीय दराप्रमाणे हॉस्‍पीटलने दर आकारणी केलेली नाही असे कळविले.  तसेच वि.प. यांनी 30/9/2020 रोजी तक्रारदार यांना रक्‍कम रु.2,21,085/- या रकमेपैकी रक्‍कम रु.1,28,070/- इतकी रक्‍कम देय करुन रु.93,015/- इतकी रक्‍कम वजा केलेली आहे.  सबब वि.प. यांनी एकूण क्‍लेम रकमेपैकी महाराष्‍ट्र सरकारने घालून दिलल्‍या गाईडलाईन्‍सप्रमाणे रु.93,015/- इतकी रक्‍कम वजा करुन / शासकीय दराप्रमाणे आकारणी करुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केली का ?  हा वादाचा मुद्दा उपस्थित होतो.  सदर मुद्याचे अनुषंगाने तक्रारदारांनी दाखल केले कागदपत्रांचे अवलोकन करता तक्रारदार यांनी तक्रारीसोबत विमा पॉलिसी, क्‍लेम फॉर्म, खर्चाचा गोषवारा, कोव्‍हीडची बिले, दवाखान्‍याचे अॅडमशिन कार्ड, डिस्‍चार्ज कार्ड, दवाखाना बिल, पेशंटची हिस्‍टरी शीट इ. कागदपत्रे दाखल केलेली आहेत.  सदरची कागदपत्रे वि.प. यांनी नाकारलेली नाहीत.  वि.प. यांनी ता. 8/4/2021 रोजी म्‍हणणे दाखल कलेले असून तक्रारदार यांची तक्रार नाकारलेली आहे.   तक्रारदार यांच्‍या आई सौ मनिषा प्रकाश पाटील या वि.प. कंपनीच्‍या अधिकृत विमा प्रतिनिधी असून त्‍या वि.प. कंपनीच्‍या वेगवेगळया पॉलिसी लोकांना देतात.  तक्रारदार यांचे सदरचे पॉलिसीवर  अधिकृत प्रतिनिधी म्हणून सौ मनिषा प्रकाश पाटील यांचे नाव नमूद आहे.  सदर विमा पॉलिसीचे अवलोकन करता सदरची पॉलिसी ही तक्रारदाराने ऑनलाईन घेतली आहे.  त्‍याकारणाने तक्रारदार यांनी सदरची पॉलिसी ऑनलाईन घेतली असलेने तक्रारदार यांना पॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती समजावून सांगणेचा अगर कल्‍पना देणेचा प्रश्‍नच उद्भवत नाही.  असे वि.प. यांनी कथन केले आहे.  क्‍लेमबाबत एम.डी. इंडिया यांनी दिले माहितीप्रमणे व महाराष्‍ट्र सरकारने कोव्हीड-19 महामारीबाबत दिले निर्देशांबाबत कोवीड 19 च्‍या आजाराबाबत उपचार करणा-या हॉस्‍पीटलला कोवीड 19 च्‍या उपचाराबाबत करावयाच्‍या आकारणीबाबत निर्देश घालून दिलेले आहेत असे वि.प. यांनी म्‍हणणे दाखल केलेले आहे.  प्रस्‍तुतकामी तक्रारदार यांनी तक्रारीसोबत अ.क्र.1 ला दाखल केलेल्‍या क्‍लेम पेमेंट स्‍टेटमेंट नॉन कॅशलेस क्‍लेम या पत्राचे अवलोकन करता सदर पत्रामध्‍ये ता.18/8/2020 व 17/08/2020 रोजीची रु.160/- व रु.320/- ची बिले ही Non-medical expenses are not allowed या    शे-याने वि.प. कंपनीने नामंजूर केलेली आहेत.  तसेच दि.25/8/2020 व दि.02/09/2020 ची प्रत्‍येकी रु.2,500/- बिलापैकी प्रत्‍येकी 300 रु. कोवीड टेस्‍टच्‍या नियमाप्रमाणे कमी करुन दिलेली रक्‍कम आहे.  दि.18/8/20 रोजी रक्‍कम रु.8,070/- ची बिले Covid basic medicines are charged are inclusive of ward ceiling rates as per the guidelines hence deduction done under the reasonable and customary charges.  या शे-याने नामंजूर केले असून दि.27/8/20 च्‍या बिलापैकी रक्‍कम रु.1,135/- कमी करुन बाकी रक्‍कम तक्रारदार यांना अदा केली आहे.  ता. 4/9/20 ची रक्‍कम रु. 27,000/- चे बील हे तीन दिवसांचे राहण्‍याचे बिल असून वॉर्ड सिलींग रेट दररोज रु.4,000/- प्रमाणे देय असलेने सदरची रक्‍कम नामंजूर केली आहे. तसेच दि.4/9/20 चे रक्‍कम रु. 45,000/- चे Treating Doctor Visit charges are inclusive of ward ceiling rat e as per guidelines hence deduction done under the reasonable and customary charges  असा शेरा मारुन सदरचे बिल नामंजूर केले आहे.  सबब, सदरचे पत्रावरुन वि.प. यांनी तक्रारदार यांच्‍या एकूण क्‍लेम रकमेपैकी रक्‍कम रु.93,015/- ही रक्‍कम As per the guidelines hence deduction done under the reasonable and customary charges या शे-याने वजा केल्‍याचे दिसून येते.   त्‍याअनुषंगाने वि.प. यांच्‍या साक्षीदारांचे पुराव्‍याचे शपथपत्राचे अवलोकन करता,

कोवीड 19 महामारीबाबत खाजगी हॉस्‍पीटल हे मनमानीपणे वैद्यकीय बिलांची आकारणी करीत आहे हे राज्‍य सरकारचे लक्षात आलेवर महाराष्‍ट्र राज्‍य सरकारचे सार्वजनिक आरोग्‍य खात्‍याने ता. 21/5/2020 रोजी नं. CORONA-2020/C.R.97/Aro-5 ने सरकारी नोटीफिकेशन जारी करुन वैद्यकीय बिले व हॉस्‍पीटल चार्जेस आकाराबाबत आकारण्यात येणा-या वैद्यकीय सुविधा, हॉस्‍पीटल बिल व औषधांची व वेगवेगळया चाचण्‍यांची बिले याबाबत आकारावयाचा रकमेबाबत मार्गदर्शक तत्‍वे/गाईडलाईन्‍स देवून उच्‍चतम रकमेबाबत खुलासा केला आहे.

असे सदरचे पुरावा शपथपत्रामध्‍ये कथन केले आहे.  त्‍याअनुषंगाने वि.प. यांनी ता. 18/5/2022 रोजी आयोगामध्‍ये महाराष्‍ट्र सरकारचे ता. 21/5/2020 रोजीचे परिपत्रक दाखल केले आहे.  प्रस्‍तुकामी तक्रारदाराने दाखल केलेल्‍या कारेानो रक्षक पॉलिसीचे अवलोकन करता सदरचे पॉलिसीमध्‍ये पॉलिसीचा कालावधी हा दि.23/7/20 पासून दि.3/5/2021 पर्यंत आहे.  वि.प. यांनी दाखल केलेले परिपत्रक हे दि. 21/5/2020 रोजीचे आहे.  सबब, सदरचे परिपत्रक हे तक्रारदार यांनी सदरची पॉलिसी घेण्‍यापूर्वीचे असलेचे दिसून येते.  त्‍याकारणाने सदरच्‍या नोटीफिकेशनमधील मार्गदर्शक तत्‍वे व गाईडलाईन्‍स या सदरच्‍या पॉलिसीवर बंधनकारक आहेत असे या आयोगाचे मत आहे.  महाराष्‍ट्र सरकारच्‍या दि. 21/5/2020 च्‍या नोटीफिकेशन तत्‍वानुसार कोव्‍हीड वैश्विक महामारीच्‍या उपचारासाठी अच्‍युतम दर हे सदर महाराष्‍ट्र रुटीन वॉर्ड व आयसोलेशनसाठी रु.4,000/-, आय.सी.यु. व्‍हेंटीलेटरशिवाय व आयसोलेशनसाठी दरदिवशी रक्‍कम रु.7,500/- व आय.सी.यु. व्‍हेंटीलेटरसह व आयसोलेशनसाठी रु. 9,000/- ठरविण्‍यात आले होते.  सदर रुटीन वॉर्ड व आयसोलेशनचे अच्‍युतम दर रु. 4,000/- मध्‍ये आय.सी.यु. (व्‍हेंटीलेटरशिवाय) व आयसोलेशनसाठी रु.7,500/- व आय.सी.यु. व्‍हेंटीलेटरसह व आयसोलेशन रु.9,000/- ठरविणेत आले होते.  सदर रुटीन वॉर्ड व आयसोलेशनचे अच्‍युतम दर रु.4,000/- मध्‍ये मॉनिटरीज, इन्‍व्‍हेस्‍टीगेशन कन्‍सल्‍टेशन, बेड चार्जेस, नर्सिंग चार्जेस, जेवण व अन्‍य उपचारांचा समावेश आहे.  सबब, वरील सर्व बाबींचा बारकाईने विचार करता तक्रारदार यांनी दाखल केलेल्‍या हॉस्‍पीटलच्‍या बिलासाठी अच्‍युतम दर हे महाराष्‍ट्र सरकारच्‍या मार्गदर्शक तत्‍वाप्रमाणे/गाईडलाईन्‍स प्रमाणे असून वि.प. यांनी त्‍याप्रमाणे तक्रारदाराच्‍या विमा प्रस्‍तावापैकी रु.1,28,070/- इतक्‍या रकमेचा प्रस्‍ताव मंजूर केलेला आहे असे दिसून येते.   वि.प. यांनी दाखल केलेल्‍या पुरावा शपथपत्राचे अवलोकन करता वि.प. यांनी तक्रारदार यांना ठाणे जनता सहकारी बँकेच्‍या खातेवरील चेक नं.191919 ता. 8/10/20 रोजी सदरची रक्‍कम अदा केली असून तक्रारदार यांना डेली कॅश बेनिफिटची रक्‍कम रु.37,500/- ही अदा केलेली आहे.  सदरची बाब तक्रारदाराने नाकारलेली नाही. 

8.    प्रस्‍तुतकामी वि.प. यांचे पुरावा शपथपत्राचे अवलोकन करता तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनीकडे कोराना रक्षक पॉलिसी घेतलेली होती.  सदर पॉलिसीप्रमाणे विमाधारक हा 72 तासांपेक्षा जास्‍त काळ कोरोना मुळे दाखल झालेवर कोणतही वैद्यकीय कागदपत्रे हॉस्‍पीटल बिल अगर औषधाची बिलांची मागणी न करता अगर न पाहता विमाधारकाला रक्‍कम रु.2,50,000/- देय होतात.  सदर पॉलिसीप्रमाणे तक्रारदार यांना वि.प. यांनी कोरोनो रक्षक पॉलिसी अंतर्गत तक्रारदार यांना कोरोना झाला असल्‍यामुळे व त्‍याच कालावधीसाठी हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखल केले असल्‍यामुळे रु.2,50,000/- तक्रारदार यांच्‍या आयसीआयसीआय बँकेच्‍या खात्‍यावर एन.ई.एफ.टी.ने दि.11/9/2020 रोजी जमा केलेली आहे.  सदरची बाब तक्रारदाराने अद्याप नाकारलेली नाही.  सबब, वरील सर्व कागदपत्रांचा बारकाईने विचार करता तक्रारदार यांना त्‍यांचे ता. 16/8/2020 ते 4/9/2020 चे कालावधीसाठी कोरोना वैश्विक महामारीच्‍या आजारासाठी उपचारासाठी दाखल कोरोना कवच पॉलिसी अंतर्गत रक्‍कम रु.1,28,000/-, डेली कॅश बेनिफीट रु.37,500/- व कारेानेा रक्षक पॉलिसी अंतर्गत रु.2,50,000/- वि.प.यांनी अदा कले आहेत.  सदरच्‍या रकमा तक्रारदार यांनी नाकारलेल्‍या नाहीत. 

9.    वरील सर्व कागदपत्रांचा विचार करता महाराष्‍ट्र शासनाने नं. CORONA-2020/C.R.97/Aro-5 Public Health Department चे नोटीफिकेशन दि. 21/5/2020 रोजी जारी केलेले असून तक्रारदारांची पॉलिसी ही सदर तारखेनंतर म्‍हणजेच दि.23/7/20 रोजीची असलेने सदरच्‍या नोटीफिकेशनमधील मार्गदर्शक तत्‍वे/गाईडलाईन्‍स तक्रारदारांच्‍या सदरचे कोरोना कवच पॉलिसीस लागू होत असलेमुळे सदर नोटीफिकेशनचे मार्गदर्शक तत्वानुसार वि.प. यांनी तक्रारदारांच्‍या क्‍लेमच्‍या एकूण रकमेमधील रक्‍कम रु. 93,015/- ही वजा करुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत कोणतीही त्रुटी केलेली नाही या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.  सबब, मुद्दा क्र.2 चे उत्‍तर हे आयोग नकारार्थी देत आहे.  सबब, तक्रारदाराची तक्रार नामंजूर करणेत येत आहे.

मुद्दा क्र.3  -  सबब आदेश.