निकालपत्र तक्रार दाखल दिनांकः- 30/12/2010 तक्रार नोदणी दिनांकः- 06/01/2011 तक्रार निकाल दिनांकः- 26/07/2011 कालावधी 06 महिने 20 दिवस जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण न्‍यायमंच, परभणी अध्‍यक्ष - श्री.चंद्रकांत बी. पांढरपट्टे, B.Com.LL.B. सदस्‍या सदस्‍या सुजाता जोशी B.Sc.LL.B. सौ.अनिता ओस्‍तवाल M.Sc. श्री.गणेश पि.चंद्रकातराव चापके. अर्जदार वय 38 वर्षे.धंदा.शेती. अड.आर.एम.काळे. रा.के.डी.फुलारी यांचे घर.डॉ.मगर हॉस्‍पीटल मागे. राणी लक्ष्‍मीबाई रोड.जि.परभणी. विरुध्‍द 1 दि.ओरियंटल इन्‍शुरंस कं.लि. गैरअर्जदार. तर्फे शाखा प्रबंधक,शाखा दौलत बिल्‍डींग. अड.बी.ए.मोदानी. शिवाजी चौक.परभणी 431401. 2 एम.डी.इंडिया हेल्‍थ केअर सर्व्‍हीसेस ( टी.पी.ए.)प्रा.लि. मुख्‍य कार्यालय,एस.नं.46/1,ई स्‍पेस,ए-2 बिल्‍डींग, तिसरा मजला (फ्लोअर) पुणे – नगर रोड,वडगावशेरी, पुणे – 411014. ------------------------------------------------------------------------------------ कोरम - 1) श्री.सी.बी.पांढरपट्टे. अध्‍यक्ष. 2) सौ.सुजाता जोशी. सदस्‍या. 3) सौ.अनिता ओस्‍तवाल. सदस्‍या. ------------------------------------------------------------------------------------------------------- ( निकालपत्र पारित व्‍दारा – श्रीमती. अनिता ओस्‍तवाल.सदस्‍या.) गैरअर्जदाराने त्रुटीची सेवा दिल्‍याच्‍या आरोपावरुन अर्जदाराने हि तक्रार दाखल केली आहे. अर्जदाराची थोडक्‍यात तक्रार अशी की, अर्जदार यांनी गैरअर्जदार क्रमांक 1 कडून मेडीक्‍लेम पॉलिसी घेतली होती अर्जदार हा नियमित प्रमाणे प्रिमीयम भरीत आहे.अर्जदाराचा पॉलिसी नं.182003/48/2010/669 हा आहे व सदर विमा योजने अंतर्गत अर्जदाराची पत्‍नी, मुलगी व मुलगा व स्‍वतः असे एकुण 4 व्‍यक्‍ती कव्‍हर्ड आहेत. दिनांक 28/09/2010 रोजी अर्जदाराचा मुलगा कृष्‍णा याला Viral Flue झाल्‍यामुळे तो अंकुर बाल रुग्‍णालयात शरीक करण्‍यात आले.याची माहिती दिनांक 29/09/2010 रोजी दुपारी 3.09वाजता E Mail व्‍दारे गैरअर्जदार क्रमांक 2 कडे पाठविली.अर्जदाराची मुलगी मिरा हि Viral Flue मुळे आजारी असल्‍यामुळे ती दिनांक 06/10/2010 ते 08/10/2010 पर्यंत अंकुर बाल रुग्‍णालयात शरीक होती याची ही माहिती गैरअर्जदाराकडे दिनांक 08/10/2010 रोजी E Mail व्‍दारे पाठविली.उपचारा दरम्‍यान अर्जदारास रककम रु.3,460,--59 मुलासाठी व रक्‍कम रु. 5108/- मुलीसाठी खर्च झाला मेडीक्‍लेम अंतर्गत उपचाराचा खर्च मिळण्‍यासाठी दिनांक 30/09/2010 रोजी मुलगा कृष्‍णा याचा क्‍लेम दाखल केला,परंतु गैरअर्जदाराने त्‍यास कोणतीही रक्‍कम दिली नाही.तसेच दिनांक 08/10/2010 रोजी मुलगी मिरा हिचा क्‍लेम गैरअर्जदाराकडे दाखल केला असता गैरअर्जदार यांनी तिच्‍या आजारपणाची माहिती 48 तासात न दिल्‍याच्‍या कारणास्‍तव दिनांक 17/11/2010 रोजी फेटाळला.वास्‍तविक पाहता अर्जदाराने विमा कंपनीच्‍या नियमा प्रमाणे त्‍वरित माहिती दिली होती तरीही विनाकारण अर्जदाराचा क्‍लेम नाकारला अर्जदाराने पुन्‍हा दिनांक 24/11/2010 रोजी क्‍लेमफॉर्म व सर्व कागदपत्रे त्‍यांच्‍याकडे पाठविली,परंतु गैरअर्जदाराने मेडीक्‍लेमची रक्‍कम अर्जदारास दिली नाही म्‍हणून अर्जदाराने गैरअर्जदाराने मेडीक्‍लेम योजने अंतर्गत मिरा व मुलगा कृष्‍णा याचा उपचारापोटी झालेला खर्च अनुक्रमे रक्‍कम रु.5108/- व 3460/- असे एकुण खर्च रु.8568/- द्यावे.तसेच मानसिक व शारिरीक त्रासापोटी रक्‍कम रु. 10,000/- व अर्जाचा खर्च रक्‍कम रु.5000/- व उपरोक्‍त सर्व रक्‍कमेवर 18 टक्‍के दराने व्‍याज क्‍लेमफॉर्म दाखल केल्‍या तारखे पासून ते पूर्ण रक्‍कम देय होईपर्यंत द्यावे.अशा मागण्‍या मंचासमोर केल्‍या आहेत.अर्जदाराने तक्रार अर्जासोबत शपथपत्र नि.2 वर व पुराव्‍यातील कागदपत्र नि.5/1 ते नि.5/19 वर मंचासमोर दाखल केली. मंचाची नोटीस गैरअर्जदार क्रमांक 1 यांना तामिल झाल्‍यानंतर गैरअर्जदार क्रमांक 1 ने लेखी निवेदन नि.10 वर दाखल करुन अर्जदाराचे कथन बहुतअंशी अमान्‍य केले आहे.व गैरअर्जदार क्रमांक 2 ला नोटीस मिळाल्‍यानंतर देखील नेमल्‍या तारखेस मंचासमोर हजर न राहिल्‍याने त्‍यांच्‍या विरोधात एकतर्फा आदेश पारीत करण्‍यात आला. गैरअर्जदार क्रमांक 1 चे म्‍हणणे असे की, अर्जदाराने त्‍याच्‍या अपत्‍याच्‍या आजारपणाची व दवाखान्‍यात शरीक असल्‍याची माहिती मुदतीत दिली नसल्‍यामुळे विमा पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीचा भंग झालेला आहे.म्‍हणून योग्‍य कारणास्‍तव अर्जदाराचा क्‍लेम नामंजूर करण्‍यात आलेला आहे. त्‍यामुळे अर्जदाराची तक्रार दंडात्‍मक रक्‍कम रु. 10,000/- सह खारीज करण्‍यात यावी अशी विनंती गैरअर्जदार नं 1 ने मंचासमोर केली आहे. गैरअर्जदाराने लेखी विनेदना सोबत शपथपत्र नि.11 वर दाखल केले आहे. दोन्‍ही पक्षांच्‍या कैफियतीवरुन खालील मुद्दे उपस्थित होतात. मुद्दे. उत्‍तर 1 गैरअर्जदाराने अर्जदारास त्रुटीची सेवा दिल्‍याचे शाबीत झाले आहे काय ? होय 2 अर्जदार कोणती दाद मिळण्‍यास पात्र आहे ? अंतिम आदेशा प्रमाणे. कारणे मुद्या क्रमांक 1 व 2 - अर्जदाराने गैरअर्जदाराकडून मेडीक्‍लेम पॉलिसी घेतली होती यात त्‍याची पत्‍नी, मुलगा,मुलगी व तो स्‍वतः असे 4 कव्‍हर्ड होते अर्जदाराची अपत्‍ये Viral Fiver ने आजारी झाल्‍यामुळे त्‍यांना हॉस्‍पीटल मध्‍ये शरीक केले मेडीक्‍लेम पॉलिसी अंतर्गत उपचारापोटी झालेला खर्च मिळण्‍यासाठी क्‍लेम दाखल केला असता अर्जदारास मेडीक्‍लेमची रक्‍कम मिळाली नाही.अशी थोडक्‍यात अर्जदाराची तक्रार आहे यावर गैरअर्जदाराचे म्‍हणणे असे की, अर्जदाराने त्‍याच्‍या अपत्‍यांच्‍या आजारपणाची व हॉस्‍पीटलाझेशनची माहिती मुदीत न दिल्‍यामुळे त्‍याने विमा पॉलिसीच्‍या अटी व र्शीचा भंग केला आहे.निर्णयासाठी मुद्दा असा की, विमा पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीचा भंग झाल्‍याचे गैरअर्जदाराने शाबीत केले आहे काय? याचे उत्‍तर नकारार्थी द्यावे लागेल कारण मेडीक्‍लेम पॉलिसी कव्‍हरनोटची झेरॉक्‍स प्रत नि.5/1 वर मंचासमोर दाखल करण्‍यात आली आहे,परंतु पॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती दर्शविणारी प्रत मंचासमोर दाखल केलेली नाही.त्‍यामुळे गैरअर्जदाराने घेतलेला बचाव ठोस पुराव्‍या अभावी फोल ठरतो.तसेच अर्जदाराने दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांची पाहणी केली असता अर्जदाराने त्‍याच्‍या मुलाची म्‍हणजे कृष्‍णाच्‍या आजारपणाची माहिती दिनांक 29/09/2010 रोजी (नि 5/3) व ( नि.5/4) मुलगी मिरा हिच्‍या आजारपणा विषयीची माहिती दिनांक 08/10/2010 रोजी (नि 5/19) E Mail व्‍दारे पाठविल्‍याचे दिसते म्‍हणून अर्जदाराने शक्‍य तितक्‍या लवकर गैरअर्जदारास त्‍याच्‍या अपत्‍याच्‍या आजारपणा विषयी कळविले होते हेच यावरुन स्‍पष्‍ट होते म्‍हणून गैरअर्जदाराने घेतलेला बचाव निव्‍वळ अर्जदाराचा न्‍याय हक्‍क डावलण्‍यासाठीच घेतला असल्‍याचे मंचाचे मत आहे.म्‍हणून मुद्दा क्रमांक 1 चे उत्‍तर होकारार्थी देण्‍यात आले. अर्जदाराने सर्व मेडीकल बिलांच्‍या झेरॉक्‍स प्रती मंचासमोर दाखल केल्‍या आहेत.त्‍याप्रमाणे मेडीकल क्‍लेम पॉलिसीच्‍या अंतर्गत उपचारापोटी खर्च झालेली रक्‍कम अर्जदारास मंजूर करण्‍यात येवुन आम्‍ही खालील प्रमाणे आदेश पारीत करीत आहोंत. आ दे श 1 अर्जदाराचा तक्रार अर्ज अशंतः मंजूर करण्‍यात येते. 2 गैरअर्जदार क्रमांक 1 ने निकाल कळाल्‍यापासून 30 दिवसांच्‍या आत मिरा चापके हिच्‍या उपचारापोटी झालेला खर्च रक्‍कम रु.5108/- व कृष्‍णा चापकेच्‍या उपचारापोटी झालेला खर्च रक्‍कम रु.3460/- असे एकुण रक्‍कम रु.8568/- दिनांक 17/11/2010 पासून ते पदरी पडे पावेतो द.सा.द.शे.9 टक्‍के व्‍याजदराने द्यावी. 3 गैरअर्जदार क्रमांक 1 ने मानसिक त्रासापोटी तक्रार अर्जाच्‍या खर्चापोटी एकुण रक्‍कम रु.1,500/- आदेश मुदतीत द्यावी. 4 दोन्‍ही पक्षांना आदेशाच्‍या प्रती मोफत पुरावाव्‍यात. सौ. अनिता ओस्‍तवाल सौ.सुजाता जोशी श्री. सी.बी. पांढरपटटे सदस्‍या सदस्‍या अध्‍यक्ष
| | [HONABLE MRS. Sujata Joshi] Member[HONABLE MR. JUSTICE C. B. Pandharpatte] PRESIDENT[HONABLE MRS. Anita Ostwal] Member | | 
