आदेश

मा. अध्‍यक्ष, श्री. सचिन शिंपी यांच्‍या आदेशान्‍वये-            

1. तक्रारदाराने ग्राहक संरक्षण कायदा २०१९ च्‍या कलम 35 अन्‍वये प्रस्‍तुत तक्रार दाखल केली असून त्‍यात नमूद केले की, तक्रारदार यांनी स्वतः करिता व त्यांचे कुटुंबाकरिता वि.प.यांचेकडुन “हॅपी फॅमीली फ्लोटर” ही आरोग्य विमा पॉलीसी वि.प.क्र.1 व 2 यांचेकडुन दिनांक 11.11.2019 ते 10.11.2020 या कालावधी करिता घेतली असुन विमा पॉलीसीचे विमा मूल्य रुपये 3,00,000/- इतके होते.
2. विमा पॉलीसी कालावधीत तक्रारदाराची पत्नी मुन्नीदेवी कलंत्री यांना ओमेगा हॉस्पीटल नागपूर येथे Vault Prolapse चे उपचाराकरिता दिनांक 20.2.2020 ते 24.2.2020 या कालावधीकरिता भरती करण्‍यात आले असता त्यांना उपचाराकरिता रुपये 97,699/- इतका खर्च आल्याने सदर रक्कम मिळण्‍याकरिता तक्रारदाराने सर्व कागदपत्रांसह वि.प.क्रं.3 यांचेमार्फत विमा दावा दाखल केला असता वि.प. यांनी केवळ रुपये 61,908/- एवढी रक्कम अदा केली व उर्वरित रक्कम रुपये 35,791/- ही बेकायदेशिररित्या वजावट केली त्याबाबत वि.प. यांचेकडे विचारणा केली असता वि.प.क्रं.3 यांच्या सल्ल्यानूसार डॉक्टरची फी 28,000/-, 799/-, ग्लोज, सिरीन्स,युरोबॅग, ब्लड, व्हॅसोफिक्स, व इतर रु.113/- इतकी रक्कम रिजनेबल व कस्टमरी चार्जेस या हेड खाली पॉलीसीतील अटी व शर्तीप्रमाणे वजावट केल्याचे सांगण्‍यात आले. प्रत्यक्षात विमा पॉलीसीमध्‍ये रिजनेबल व कस्टमरी चार्जेस या बाबत कोणतीही स्पष्‍ट तरतुद नसतांना वि.प. यांनी वैद्यकीय देयकाच्या विमा दावा रक्कमेतुन  रुपये 35,791/- ही बेकायदेशिररित्या वजावट केली. त्याबाबत वि.प. यांना नोटीस पाठवून देखिल रक्कम न दिल्याने वि.प.ने आपले सेवेत अनुचित व्यापारी प्रथेचा अवलंब करुन दोषपूर्ण सेवा दिल्याने तक्रारकर्तीने प्रस्‍तुत तक्रार दाखल करुन विमा दावा देय रक्कमेतुन बेकायदेशीररित्या वजावट केलेली रक्कम रुपये 35,791/-, व्‍याजासह मिळावी, तसेच तकारदारास झालेल्या शारीरिक, मानसिक त्रासाबद्दल व तक्रारीचा खर्च मिळण्‍याची विनंती केली आहे.
3. विरुध्‍द पक्ष क्र. 1  व 2 यांनी मुदतीनंतर लेखी जबाब दाखल केल्याने वि.प.क्र. 1 व 2 चा लेखी जबाब अभिलेखावर घेण्‍यात आला नाही म्हणुन सदर तक्रार वि.प.क्र.1 व 2 विरुध्‍द विना लेखी जवाब चालविण्‍याचा आदेश दिनांक 9.11.2023 रोजी पारित करण्‍यात आला.  तसेच वि.प.क्र.3 हे नोटीस मिळुनही तक्रारीत हजर झाले नाही म्हणुन सदर तक्रार वि.प.क्रं.3 विरुध्‍द एकतर्फी चालविण्‍याचा आदेश दिनांक 5.12.2024 रोजी पारित करण्‍यात आला.
4. तक्रारदार यांनी दाखल केलेले दस्‍तावेज यांचे अवलोकन करता वरील मुद्दे विचारार्थ आले त्यावरील उत्तरे खालील प्रमाणे ....

-: कारणमिमांसा :-

5. मुद्दा क्रं.1 ते 2 बाबतः तक्रारदार यांनी पॉलीसी क्र. 181300/48/2020/2510 ही वि.प. कडुन  दिनांक 11.11.2019 ते 10.11.2020 या कालावधी करिता घेतली असुन विमा पॉलीसीचे विमा मूल्य रुपये 3,00,000/- असल्याची बाब नि.क्रं.2(1) वर दाखल विमा पॉलीसीवरुन स्पष्ट होते.
6. विमा पॉलीसी कालावधीमध्‍ये तक्रारदाराच्या पत्नीवर ओमेगा हॉस्पीटलमध्‍ये उपचार करण्‍यात आल्याची बाब उभयपक्षात विवादीत नाही. तक्रारदाराने उपचारादरम्यान आलेल्या वैद्यकीय खर्चाचे बिल भरल्याबाबतची पावती नि.क्रं.2 सोबत दाखल केली आहे.
7. वि.प. यांनी मुदतीत जवाब दाखल न केल्यामूळे तक्रारदाराने अभिलेखावर दाखल केलेल्या पूराव्याच्या आधारावर प्रस्तुत तक्रार न्यायनिवाडीत करणे न्यायोचित ठरते.
8. तक्रारदारांने नि.क्र.2 सोबत दाखल क्लेम दावा फार्म मध्‍ये वैद्यकीय उपचाराचा खर्च रुपये 90,000/- तसेच इतर खर्च अशी एकुण रुपये 97,115/- इतक्या रक्कमेची मागणी केल्याचे दिसुन येते परंतु त्यासोबत केवळ रक्कम रुपये 90,000/- इतक्या रक्कमेचे देयक जोडल्याचे दिसुन येते. इतर खर्चाबाबत तक्रारदार यांनी कोणतेही देयक अभिलेखावर दाखल केले नाही.
9. वि.प. यांनी विमा दावा रक्कम रुपये 97,699/- पैकी 61,908/- इतकी रक्कम तक्रारदारास अदा करुन रक्कम रुपये 35,791/- वजावट केल्याबाबत तक्रारदाराची तक्रार आहे.
10. सदरची तक्रार रिजनेबल व कस्टमर चार्जेस या सदराखाली वजावट केल्याचे तक्रारीत नमुद आहे. तक्रारदाराने त्याचे तक्रारीसोबत पॉलीसीच्या अटी व शर्ती दाखल केल्या असुन त्यामध्‍ये रिजनेबज आणि कस्टमर चार्जेस याबाबत विमा पॉलीसीमधील  क्लॉज क्र.3.41 मध्‍ये  व्याख्‍या नमुद असुन  त्यानुसार

“ Reasonable and customary charges means the charges for service and supplies which are standard charges for the specific provide and consistent with prevailing charges in geographical area for identical or similar services taking into account the nature of the illness and injury involved ”.

11. वर नमुद पॉलीसीतील व्याख्‍या विचारात घेता रिजनेबल व कस्टमरी चार्जेस म्हणजे असे चार्जेस जे त्या भागातील उपचरासाठी सर्वसाधारणपणे घेतले जातात असे या वरुन स्पष्‍ट होते. वि.प. यांनी रिजनेबल आणि कस्टमरी चार्जेस असे कारण सांगुन जरी वर नमुद रक्कम वजावट केली असली तरीही तक्रारदाराने उपचार घेतलेल्या परिसरात इतर हॉस्पीटल मधे कीती रक्कम घेतली जाते याबाबत कोणतीही पूरावा अभिलेखावर दाखल केलेला नाही. परिणामी रिजनेबल व कस्टमरी चार्जेस बाबत सबळ पुरावा नसतांना वि.प. यांनी तक्रारदाराचे वैद्यकीय देयकाचे रक्कमेतुन बेकायदेशीर रक्कम वजावट करुन अनुचित व्यापारी प्रथेचा अवलंब करुन सेवेत कमतरता केली आहे. यास्तव मुद्दा क्रं.1 व 2 चा निष्‍कर्ष आम्ही वि.प.क्रं.1 व 2 विरुध्‍द होकारार्थी देत आहोत.
12. तक्रारदाराने वि.प. यांचेकडे विमा दावा रक्कमे रुपये 97,699/- पैकी 61,908/- एवढी रक्कम मिळाल्याचे तक्रारीत नमुद करुन उर्वरित विमा दावा रक्कमेतुन बेकायदेशीररित्या वजावट केलेली रक्कम रुपये 35,791/-, मिळावी अशी मागणी केली परंतु तक्रारदाराने तक्रारीत नि.क्रं.2 सोबत केवळ रुपये 90,000/- ओमेगा हॉस्पीटल यांना अदा केल्याचे नमुद केले आहे त्यापैकी 61,908/- रुपये तक्रारदारास प्राप्त झाल्याने तक्रारदारास केवळ 28,092/- इतकी रक्कम मागणी केल्याचा दिनांक 26.2.2020 पासून रक्कमेच्या प्र‍त्यक्ष अदायगी पावेतो द.सा.द.शे 9 टक्के दराने रक्कम मिळण्‍यास तक्रारदार पात्र आहे असे आयोगाचे स्पष्‍ट मत आहे. सबब आदेश खालीलप्रमाणे....

अंतीम आदेश

1. तक्रारदाराची तक्रार अंशतः मंजूर.
2. वि.प. यांनी  तक्रारदारास “हॅपी फॅमीली फ्लोटर” ही आरोग्य विमा पॉलीसी अंतर्गत तक्रारदाराचे वैद्यकीय उपचाराकरिता आलेल्या खर्चापोटी आलेल्या खर्चातुन बेकायदेशीररित्या वजा केलेली रक्कम रुपये 28,092/-रक्कम मागणी केल्याचा दिनांक 26.2.2020 पासून रक्कमेच्या प्र‍त्यक्ष अदायगी पावेतो द.सा.द.शे 9 टक्के दराने येणारी रक्कम तक्रारदारास अदा करावी.
3. विरुध्‍द पक्ष क्र.1 व 2  यांनी तक्रारदाराला झालेल्या मानसिक व शारीरिक त्रासापोटी नुकसान भरपाई म्हणुन रुपये 10,000/- व तक्रारीचे खर्चापोटी रुपये 5,000/- अदा करावे.
4. विरुध्‍द पक्ष क्रक्र. 1व 2 यांनी वरील आदेशाची पूर्तता आदेश पारित दिनांकापासून ४५  दिवसाचे आत करावी.
5. वि.प.क्र.3 विरुध्‍द कोणतेही आदेश नाही.
6. उभय पक्षांना आदेशाची प्रथम प्रत निःशुल्‍क द्यावी.

तक्रारकर्तीला प्रकरणाची ब व क फाईल परत करावी.