निकालपत्र :- (दि.17/09/2010) (सौ.प्रतिभा जे. करकरमर,सदस्‍या) (1) तक्रारीची थोडक्‍यात हकीगत अशी की – तक्रारदार यांनी सामनेवाला विमा कंपनीकडे जन आरोग्‍य विमा पॉलीसी घेतलेली असून सदर पॉलीसीचा क्र.48/2009/2741 असा आहे व ही पॉलीसी तक्रारदाराने सन 2006 साली घेतली होती व त्‍याचे दरवर्षी नुतनीकरण करुन घेतले होते. वरील पॉलीसीच्‍या कालावधीत दि.20/03/2009 ते 28/03/2009 या दरम्‍यान तक्रारदारांना अपेंडिक्‍सच्‍या त्रासाने उपचार करावे लागले. तसेच शस्‍त्रक्रियाही करावी लागली. याकरिता तक्रारदाराने सर्व आवश्‍यक कागदपत्रे,बीले इत्‍यादीसह रु.5,000/- चा क्‍लेम फॉर्म सामनेवालांकडे भरला व पॉलीसीप्रमाणे नुकसानभरपाईची मागणी केली. परंतु सामनेवाला विमा कंपनीने दि.28/07/2009 रोजी तक्रारदारास पत्र पाठवून सदरचा आजार पूर्वीपासून असल्‍याचे कारण दाखवून चुकीच्‍या कारणाने व बेजबाबदारपणे तक्रारदाराचा न्‍याययोग्‍य क्‍लेम अन्‍यायाने नामंजूर केला आहे. वास्‍तविक तक्रारदाराने सन 2006 पासून सामनेवालांकडे सदरहू पॉलीसी उतरवली असून त्‍यांना सन 2009 पर्यंत कुठलाही आजार झाला नव्‍हता किंवा कुठलाही उपचार घ्‍यावा लागला नाही. असे असताही सामनेवालाने तक्रारदाराचा योग्‍य क्‍लेम चुकीच्‍या कारणाने नामंजूर करणे ही सामनेवालाच्‍या सेवेतील गंभीर त्रुटी आहे म्‍हणून त्‍याविरुध्‍द दाद मागण्‍यासाठी तक्रारदाराने प्रस्‍तुत तक्रार केली आहे व आपल्‍या पुढील मागण्‍या मान्‍य व्‍हाव्‍यात अशी विनंती केली आहे. सामनेवाला यांचेकडून पॉलीसीप्रमाणे मिळणारी क्‍लेमची रक्‍कम रु.5,000/-, मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.25,000/-, तक्रारीच्‍या खर्चापोटी रक्‍कम रु.1,000/- असे एकूण रक्‍कम रु.31,000/- सामनेवाला यांचेकडून वसुल होऊन मिळावे अशी विनंती तक्रारदाराने सदर मंचास केली आहे. (2) तक्रारदाराने आपल्‍या तक्रारीसोबत सामनेवाला यांचे क्‍लेम नाकारलेचे पत्र, पुर्वीची पॉलीसी इत्‍यादी कागदपत्रे दाखल केली आहेत. (3) सामनेवाला विमा कंपनीने आपल्‍या कथनात तक्रारदाराची विमा पॉलीसी मान्‍य केली आहे. परंतु तक्रारदाराच्‍या इतर सर्व कथनाला तीव्र आक्षेप घेतला आहे. सामनेवाला आपल्‍या कथनात पुढे असे म्‍हणतात की तक्रारदाराने यापूर्वी कधीही अपेंडीक्‍सच्‍या विकारावर औषधोपचार घेतला नाही किंवा त्‍यांना सदर विकार पूर्वीपासून नव्‍हता हे तक्रारदाराचे कथन सामनेवाला यांना अमान्‍य आहे. कारण तक्रारदारावर औषधोपचार करणा-या डॉ.एफ.एफ.सरनाईक यांनी आपल्‍या केसपेपर्सवर तक्रारदार यांना Chronic Appendictis असल्‍याचे नमुद केले आहे. आदित्‍य लॅबोरटरीच्‍या पॅथॉलॉजी रिपोर्टवरुनही तक्रारदारांना सदरचा विकार पूर्वीपासून होत होता असे दिसून येते. परंतु तक्रारदाराने सदरची बाब सामनेवाला यांचेपासून लपवून ठेवल्‍याचे दिसून येत आहे. स्‍वत:च्‍या आजारपणाविषयी महत्‍वाची माहिती लपवून ठेवून विमा कंपनीकडून पॉलीसी घेणे या मुळे तक्रारदाराची विमा पॉलीसी मुलत:च रद्दबातल होत असते. पूर्वीपासून अस्तित्‍वात असलेल्‍या आजारावरील औषधोपचाराचा खर्च पॉलीसीतील अटी व शर्ती (Exclusion NO.4.1) प्रमाणे तक्रारदार मागू शकत नाही. त्‍यामुळे सामनेवालाने योग्‍य विचार करुन व पूर्ण जबाबदारीने सदरचा निर्णय घेतला व त्‍यामुळे तक्रारदाराची सदरची तक्रार खर्चासह नामंजूर करावी अशी मागणी सामनेवाला यांनी सदर मंचास केली आहे. (4) सामनेवाला यांनी आपल्‍या लेखी म्‍हणणेसोबत त्‍यांनी इश्‍यु केलेली पॉलीसी दाखल केली आहे. (5) या मंचाने तक्रारदाराच्‍या वकीलांचा युक्‍तीवाद ऐकला. सुनावणीच्‍या वेळी सामनेवालाचे वकील व सामनेवाला गैरहजर होते. दोन्‍ही पक्षांनी दाखल केलेले कागदपत्र या मंचाने तपासले. सामनेवाला विमा कंपनीने तक्रारदाराची विमा पॉलीसी मान्‍य केली आहे. त्‍यामुळे तक्रारदार हे सामनेवालाचे ग्राहक आहेत हे निर्विवाद आहे. आता पुढील मुद्दयांचा विचार करावयाचा आहे. 1. सामनेवाला यांचे सेवेत त्रुटी आहे काय ? --- होय. 2. त्‍याबद्दल सामनेवाला विमा कंपनी तक्रारदारास नुकसानभरपाई देय आहे काय ? --- होय. 3. काय आदेश ? --- पुढीलप्रमाणे. (6) सामनेवालाने आपल्‍या क्‍लेम नामंजूर करण्‍याच्‍या निर्णयासाठी तक्रारदाराने पूर्वीपासून असलेला विकार लपवून पॉलीसी घेतली हे कारण दिले आहे. तक्रारदाराने जिथे औषधोपचार घेतले त्‍या डॉ. सरनाईक यांनी केसपेपरवर क्रॉनिक अपेंडीसायटीस असे लिहीले असल्‍यामुळे सामनेवालाने उपरोक्‍त निर्णय घेतला आहे. परंतु आम्‍ही सामनेवालाचे हे कथन व हा निर्णय ग्राहय धरत नाही. अपेंडिक्‍सच्‍या विकारामुळे किरकोळ दुखत असणे याचा अर्थ तो विकार गंभीर व क्रॉनिक स्‍वरुपाचा आहे असा होऊ शकत नाही. त्‍यामुळे पॉलीसी घेण्‍यापूर्वी सन-2006 पासून तक्रारदार या विकाराने ग्रस्‍त हात्‍या हे सामनेवालाने काढलेला प्रतिकुल निष्‍कर्षही योग्‍य पुराव्‍या अभावी आम्‍ही ग्राहय धरु शकत नाही. त्‍यामुळे या कारणाने तक्रारदाराचा योग्‍य क्‍लेम नामंजूर करणे ही निश्चितच सामनेवालाच्‍या सेवेतील त्रुटी आहे असे या मंचाचे मत झाले आहे. तक्रारदाराने डॉक्‍टरांच्‍या बीलासह सर्व कागदपत्रे सामनेवालांकडे दाखल केली असल्‍याचे सामनेवाला यांनी मान्‍य केले आहे. वरील सर्व बाबींचा विचार करुन हे मंच पुढीलप्रमाणे आदेश पारीत करीत आहे. आदेश 1) तक्रारदाराची तक्रार मंजूर करणेत येते. 2) सामनेवाला विमा कंपनीने तक्रारदाराला नुकसानभरपाई दाखल रक्‍कम रु.5,000/- (रुपये पाच हजार फक्‍त) दि.28/07/2009 रोजीपासून द.सा.द.शे.9 टक्‍के व्‍याजासह अदा करावी. 3) सामनेवाला विमा कंपनीने तक्रारदारास मानसिक त्रासाबद्दल रु.1,500/- (रुपये एक हजार पाचशे फक्‍त) व तक्रारीच्‍या खर्चाबद्दल रु.1,000/- (रुपये एक हजार फक्‍त) दयावेत.
| | [HONABLE MRS. Mrs.P.J.Karmarkar] MEMBER[HONABLE MR. Mr.M.D.Deshmukh] PRESIDENT[HONABLE MRS. Mrs.V.N.Shinde] MEMBER | | 
