::: आ दे श :::
( पारीत दिनांक : 18/02/2016 )
आदरणीय अध्‍यक्षा सौ. एस. एम. उंटवाले, यांचे अनुसार
1. ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 चे, कलम : 12 अन्वये, सादर करण्यात आलेल्या, सदर तक्रारीचा सारांश येणेप्रमाणे, …
तक्रारकर्त्याने विरुध्दपक्ष क्र. 1 कडून दि. 13/03/2010 रोजी वैयक्तीक मेडीक्लेम पॉलिसी प्राप्त केली होती व त्यानंतर तक्रारकर्ता सदर पॉलिसी अविरत काढत होता. तक्रारकर्त्याने विरुध्दपक्ष क्र. 1 कडून दि. 13/3/2014 ते दि.12/3/2015 या कालावधीची वैयक्तीक मेडीक्लेम पॉलिसी क्र. 182200/48/2014/10816 घेतली. पॉलिसीच्या वैध कालावधीमध्ये, सप्टेंबर 2014 मध्ये तक्रारकर्त्यास कॅन्सरचा आजार असल्याचे समजले. तक्रारकर्त्याने विरुध्दपक्ष यांच्याकडे सदरहू आजाराच्या औषधोपचारासाठी झालेल्या खर्चाची प्रतिपुर्ती करुन मिळावी म्हणून अर्ज सादर केला, सदर अर्ज प्राप्त झाल्यानंतर अर्जदाराने प्रतिपुर्ती करुन मागीतलेल्या संपुर्ण रकमेची पुर्तता न करता फक्त रु. 50,000/- ची रक्कम तक्रारकर्त्यास दि. 10/09/2014 रोजीच्या धनादेशाप्रमाणे दिली व उर्वरित रक्कम देण्यास नकार देवून, ती रक्कम नामंजुर करण्याचे कारण दि. 15/09/2014 च्या पत्रामध्ये नमुद केले. सदर पत्रामध्ये नमुद केलेले कारण हे पुर्णपणे गैरकायदेशिर व चुकीचे आहे. सदर पत्रात नमुद केल्यानुसार दावा नामंजुर करण्याचे कारण असे नमुद केले की, विमा पॉलिसीच्या परिच्छेद क्र. 4.1 नुसार विमा पॉलिसी काढून 4 वर्षाचा कालावधी पुर्ण झाल्याशिवाय मागणी अर्ज करता येत नाही, तसेच तक्रारकर्त्यास झालेला आजार हा Pre-existing आहे. या कारणास्तव दावा नामंजुर करण्यात आला. गैरकायदेशिररित्या कुठल्याही वैध कारणाशिवाय तक्रारकर्त्याचा प्रतीपुर्ती विमा रकमेच्या मागणीचा अर्ज फेटाळून लावून विरुध्पक्ष यांनी त्यांच्या सेवेमध्ये त्रुटी दर्शविली आहे. विरुध्दपक्ष यांनी तक्रारकर्त्यास प्रतिपुर्ती मागणी रक्कम रु. 2,86,535/- पैकी फक्त रु. 50,000/- दिली आहे व उर्वरित रक्कम रु. 2,36,535/- व शारीरिक व मानसिक त्रासापोटी नुकसान भरपाईचे रु. 50,000/- अशी एकूण रु. 2,86,535/- रक्कम तक्रारकर्त्यास विरुध्दपक्ष यांनी देण्याचा आदेश व्हावा. तक्रारकर्त्याने सदर तक्रार मंचासमक्ष दाखल करुन विनंती केली आहे की, तक्रारकर्त्याची तक्रार मंजुर व्हावी व तक्रारकर्त्यास एकूण रु. 2,36,535/- देण्याचा आदेश व्हावा, तसेच सदर रकमेवर द.सा.द.शे 15 टक्के दराने व्याज मिळावे व तक्रार खर्चापोटी रु. 10,000/- विरुध्दपक्षाकडून मिळावे.
सदर तक्रार शपथेवर दाखल असून त्यासोबत एकंदर 08 दस्तऐवज पुरावे म्हणून जोडण्‍यात आले आहेत.
विरुध्दपक्ष क्र. 1 यांचा लेखीजवाब :-
2. विरुध्दपक्ष क्र. 1 यांनी सदर प्रकरणात लेखी जबाब दाखल करुन तक्रारीतील आरोप नाकबुल केले आहेत व अधिकचे कथनात असे नमुद केले की, सदरहू पॉलिसी ही अटी व शर्तीला बांधील राहून देण्यात आली होती. या पॉलिसीमध्ये कलम 4.1 नुसार जर आजार पहील्यापासून असल्यास ( Pre-existing ) आणि विमा पॉलिसीला चार वर्षाचा कालावधी पुर्ण झाल्याशिवाय ही रक्कम देता येत नाही. सदरहू प्रकरणात तक्रारकर्त्याला पहील्यापासून आजार असल्यामुळे त्याला वाढीव रक्कम रु. 200,000/- चा विमा देण्यात आला होता व रु. 50,000/- मंजुर करण्यात आले, या बाबतीत तक्रारकर्त्याला पुर्ण माहीती देण्यात आली. अशा परिस्थितीत विरुध्दपक्ष क्र. 1 कडून कोणत्याही प्रकारच्या अनुचित व्यापार पध्दतीचा अवलंब करण्यात आलेला नाही. तक्रारकर्त्याने जाणुनबुजून तक्रार केली आहे, म्हणून तक्रारकर्त्याची तक्रार खर्चासह खारीज करण्यात यावी.
विरुध्दपक्ष क्र. 2 यांचा लेखीजवाब :-
विरुध्दपक्ष क्र. 2 यांना सदर प्रकरणाची नोटीस बजावल्यानंतर सुध्दा विरुध्दपक्ष प्रकरणात गैरहजर राहील्यामुळे सदर प्रकरण विरुध्दपक्ष क्र. 2 च्या विरुध्द एकतर्फी चालविण्याचा आदेश मंचाने पारीत केला,
3. त्यानंतर तक्रारकर्ते यांचे तर्फे प्रतीउत्तर दाखल करण्यात आले व उभय पक्षांनी तोंडी युक्तीवाद केला.
::: का र णे व नि ष्‍क र्ष :::
4. या प्रकरणातील तक्रारकर्ते यांची तक्रार, विरुध्दपक्ष क्र. 1 यांचा लेखी जबाब, उभय पक्षांनी दाखल सर्व दस्तऐवज, तक्रारकर्ते यांचे प्रतिउत्तर, उभय पक्षांचा तोंडी युक्तीवाद यांचे काळजीपुर्वक अवलोकन करुन खालील निष्कर्ष कारणे देवून नमुद केला,तो येणे प्रमाणे…
सदर प्रकरणात विरुध्दपक्ष क्र. 2 यांना मंचाची नोटीस बजाविल्यानंतर देखील ते गैरहजर राहीले, त्यामुळे प्रकरण त्यांच्या विरुध्द एकतर्फी चालविण्याचे आदेश मंचाने पारीत केले.
सदर प्रकरणात उभय पक्षात हा वाद नाही की, तक्रारकर्ते यांनी विरुध्दपक्ष क्र. 1 यांचेकडून दि. 13/3/2010 ते 12/3/2013 पर्यंत अखंडीतपणे वैयक्तीक मेडीक्लेम पॉलिसी काढली होती व त्यानंतर दि. 13/2/2013 ते 12/3/2015 या कालावधीत वैयक्तीक मेडीक्लेम पॉलिसी मधून Migrate होऊन, तकारकर्ते यांनी विरुध्दपक्ष क्र. 1 कडून हॅपी फॅमिली फ्लोटर पॉलिसी काढली होती. तक्रारकर्ते हे विरुध्दपक्षाचे ग्राहक आहेत, हा वाद नाही.
तक्रारकर्ते यांचे असे म्हणणे आहे की, हॅपी फॅमिली फ्लोटर पॉलिसीच्या कालावधीत सप्टेंबर 2014 मध्ये तक्रारकर्ते यांना कॅन्सरचा आजार झाला, त्यामुळे सदरहू आजाराच्या औषधोपचारासाठी झालेल्या खर्चाची प्रतिपुर्ती करुन मिळावी, म्हणून तक्रारकर्ते यांनी रक्कम रु. 2,86,535/- चा विमा दावा विरुध्दपक्ष क्र. 1 कडे दाखल केला असता, विरुध्दपक्षाने फक्त रु. 50,000/- इतकी रक्कम दि. 10/9/2014 रोजी दिली व उर्वरित क्लेम गैरकायदेशिररित्या, सदर पॉलिसीच्या अट क्र. 4.1 नुसार नाकारला, हे योग्य नाही.
विरुध्दपक्षाच्या मते सदर पॉलिसीच्या अट क्र. 4.1 नुसार जर आजार Pre-existing असल्यास व विमा पॉलिसीला चार वर्षाचा कालावधी पुर्ण झाला नसल्यास सदर रक्कम देता येत नाही, त्यामुळे तक्रारकर्ते यांना वाढीव रक्कम रु. 2,00,000/- चा विमा देण्यात आला होता व रु. 50,000/- मंजुर करण्यात आले.
यात विरुध्दपक्षातर्फे अनुचित व्यापार पध्दतीचा अवलंब करण्यात आला कां ? हे पाहण्यासाठी दाखल दस्त तपासले असता, असे दिसते की, तक्रारकर्ते यांना सदरहू पॉलिसीच्या अटी शर्ती बद्दल कोणताही आक्षेप नाही. सदर हॅपी फॅमिली फ्लोटर पॉलिसीची अट क्र. 4.1 अशी आहे….
4.1 Pre-existing health condition or disease or ailment / injuries
Any ailment / disease / injuries / health condition which are pre-existing ( treated / untreated / declared / not declared in the proposal form ) in case of any of the insured person of the family, when the cover incepts for the first time, are excluded for such insured person upto 4 years of this policy being in force continuously.
For the purpose of applying this condition, the date of inception of the first indemnity based health policy taken shall be considered, provided the renewals have been continuous and without any break in period, subject to portability condition
तक्रारकर्ते यांनी दि. 13/3/2010 ते 12/3/2013 पर्यंत अखंडीतपणे वैयक्तीक मेडीक्लेम पॉलिसी जिची Sum insured रक्कम रु. 50,000/- होती, विरुध्दपक्षाकडून घेतलेली आहे. त्यानंतर तक्रारकर्ते हे हॅपी फॅमिली फ्लोटर पॉलिसीमध्ये Migrate होऊन दि. 13/3/2013 ते दि. 12/3/2015 पर्यंत त्यांनी सदर पॉलिसी विरुध्दपक्षाकडून घेतलेली आहे. सदर हॅपी फॅमिली फ्लोटर पॉलिसीचा Migration हा Clause असा नमुद आहे…
6. Migration :
The following guidelines have to be observed in case of migration:
Migration is permitted only if the current policy is an individual mediclaim policy or the Insured is covered under a Group Mediclaim Policy issued by the Company and is valid as on the date of migration
The migration is permitted only at the time of renewal of the existing individual mediclaim policy / Group Mediclaim Policy with the Company. However in the case of Group Medicalim Policy such migration to this policy will be allowed even in case the insured withdraws from the Group Mediclaim policy due to retirement / resignation or change of employment
The pre existing cover in case of such migration will be granted after the completion of four years of consecutive ( without break ) individual mediclaim policies with the Company including the Family floater policy. The benefit of the pre-existing will be restricted to those insureds who have completed four consecutive ( without break ) individual mediclaim policies with the Company including the family floater policy. The limit of liability for the pre-existing cover will be the least of the sum insured of all the five policies considered for the pre-existing cover ( subject to the per illness cap of the family floater policy ) In the case of migration from group Mediclaim policy, in spite of the status of the pre-existing clause in the Group Mediclaim Policy, the terms and conditions of this policy will be prevailing.
या प्रकरणातही तक्रारकर्ते यांनी सलग पाच वर्षे विरुध्दपक्षाकडून पॉलिसी घेतलेली दिसून येते. त्यापैकी दि. 13/3/2010 ते दि. 12/3/2013 पर्यंत वैयक्तीक मेडीक्लेम पॉलिसी व दि. 13/3/2013 ते दि. 13/3/2015 पर्यंत हॅपी फॅमिली फ्लोटर पॉलिसी असल्याचे दिसून येते. विरुध्दपक्षाच्याच अटी शर्तीतील Migration Clause नुसार हॅपी फॅमिली फ्लोटर पॉलिसी घेतल्यावरही ह्या पॉलिसीचा कालावधी, आधीच्या पॉलिसीच्या कालावधीस संलग्नीत केल्याने, अखंड राहतो. त्यानुसार तक्रारकर्त्याने सलग चार वर्षे पॉलिसी असल्याची अट, जी विरुध्दपक्षाच्या पॉलिसीतील अट क्र. 4.1 वर निर्देशित करण्यात आली आहे, तिची पुर्तता केल्याचे मंचाच्या निदर्शनास येते. त्यामुळे दरवर्षी नुतनीकरण करुन विरुध्दपक्षाकडून पॉलिसी सलग पाच वर्षे घेतल्यावरही अट क्र. 4.1 चा आधार घेऊन तक्रारकर्त्याला क्लेम नाकारण्याची विरुध्दपक्षाची कृती न्यायोचित नसल्याच्या निष्कर्षाप्रत सदर मंच आले आहे. तसेच तक्रारकर्त्याने दि. 13/3/2013 ते 12/3/2014 या कालावधीसाठी ही हॅपी फॅमिली फ्लोटर पॉलिसी घेतली होती व पुन्हा नुतनीकरण करुन दि. 13/3/2014 ते 13/3/2015 या कालावधीसाठीही हॅपी फॅमिली फ्लोटर पॉलिसी घेतली होती. सन 2014-15 या कालावधीतीतील पॉलिसी घेऊन 6 महिने उलटल्यावर म्हणजे सप्टेंबर 2014 मध्ये तक्रारकर्त्याच्या आजाराचे निदान झाल्याने तक्रारकर्त्याचा आजार Pre-Existing होता, असे म्हणता येणार नाही. विरुध्दपक्षाने चुकीचे कारण देऊन तक्रारकर्त्याचा क्लेम नाकारलेला असल्याने तक्रारकर्ता क्लेमची उर्वरित रक्कम रु. 2,36,535/- निर्णय दिनांकापासून द.सा.द.शे. 8 टक्के व्याजासह व प्रकरणाचा खर्च मिळण्यास पात्र असल्याच्या निष्कर्षाप्रत सदर मंच आले आहे.
सबब अंतीम आदेश पारीत केला तो येणे प्रमाणे…
:::अं ति म आ दे श:::
- तक्रारकर्ते यांची तक्रार अंशत: मंजुर करण्यात येते.
- विरुध्दपक्ष क्र. 1 व 2 यांनी वैयक्तीक व संयुक्तपणे तक्रारकर्त्यास रक्कम रु. 2,36,535/- ( रुपये दोन लाख छत्तीस हजार पाचशे पस्तीस फक्त ) प्रकरणाच्या निर्णय दिनांकापासून म्हणजेच दि. 18/02/2016 पासून प्रत्यक्ष रक्कम अदाईपर्यंत द.सा.द.शे. 8 टक्के दराने व्याजासह द्यावी.
- विरुध्दपक्ष क्र. 1 व 2 यांनी वैयक्तीक व संयुक्तपणे प्रकरणाच्या खर्चापोटी रु. 3,000/- ( रुपये तिन हजार फक्त ) तक्रारकर्त्यास द्यावे.
- सदर आदेशाचे पालन, निकालपत्राची प्रत प्राप्त झाल्यापासून 45 दिवसांच्या आंत विरुध्दपक्षाने करावे.
सदर आदेशाच्‍या प्रती संबंधीतांना निशुल्‍क देण्यात याव्‍या.
