:::     आ  दे  श   :::

                               (  पारित दिनांक  :   28/11/2017 )

माननिय अध्‍यक्षा सौ. एस. एम. उंटवाले, यांचे अनुसार  : -

1.      तक्रारकर्त्‍याने ही तक्रार ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 चे, कलम : 12 अन्‍वये, दोषपूर्ण सेवे संदर्भात, उर्वरीत विमा नुकसान भरपाई मिळण्‍याकरिता विरुध्‍द पक्षाविरुध्‍द दाखल केली आहे.

      तक्रारकर्त्‍याची तक्रार, विरुध्‍द पक्ष क्र. 1 व 2 चा संयुक्‍त लेखी जबाब, उभय पक्षाने दाखल केलेले सर्व दस्‍तऐवज, तक्रारकर्ते यांचा तोंडी युक्तिवाद व विरुध्‍द पक्षाचा लेखी / तोंडी युक्तिवाद यांचे काळजीपूर्वक अवलोकन करुन खालीलप्रमाणे निर्णय पारित केला.

2.     सदर प्रकरणात उभय पक्षात हा वाद नाही की, तक्रारकर्ते यांनी  विरुध्‍द पक्षाकडून मागील सतत दहा वर्षापासून वैयक्तिक मेडीक्‍लेम पॉलिसी काढलेली आहे व दरवर्षी नुतनीकरण करुन त्‍याची नियोजित रक्‍कम भरणा केलेली आहे. तक्रारकर्ते यांची सदर पॉलिसी ही दिनांक 24/07/2015 ते 23/07/2016 पर्यंत वैध होती, म्‍हणून अशा परिस्थितीत तक्रारकर्ते विरुध्‍द पक्षाचे ग्राहक आहे, या निष्‍कर्षाप्रत मंच आले आहे.

          रेकॉर्डवरील दाखल दस्‍तानुसार असे दिसते की, तक्रारकर्ते यांची प्रकृती दिनांक 08/05/2016 रोजी खराब झाल्‍यामुळे त्‍यांनी प्रथम डॉ. बिबेकर, वाशिम यांचे क्रिटीकल केअर सेंटरमध्‍ये तपासणी केली होती व त्‍यानंतर पुढील उपचारासाठी ते दिनांक 09/05/2016 ते 13/06/2016 पर्यंत

आयकॉन हॉस्पिटल अकोला येथे भरती होते. तक्रारकर्ते यांनी विरुध्‍द पक्षाकडे वरील पॉलिसी कालावधीकरिता रक्‍कम रुपये 2,50,000/- साठी विमा दावा दाखल केला होता, त्‍यापैकी विरुध्‍द पक्षाने दिनांक 07/07/2016 रोजी तक्रारकर्ते यांच्‍या बॅंक खात्‍यात रक्‍कम रुपये 1,50,000/- मंजूर करुन, जमा केली. उर्वरीत रक्‍कमेचा विमा दावा विरुध्‍द पक्षाने नाकारण्‍याचे कारण विरुध्‍द पक्षाच्‍या मते असे आहे की, तक्रारकर्ते यांची पॉलिसी ही रुपये 1,50,000/- ची काढली होती व सदरहू पॉलिसी सन 2014-15 मध्‍ये रुपये 1,00,000/- ने वाढीव केली होती. तक्रारकर्ते यांनी क्‍लेम फॉर्म भरुन देतांना उपचार करणा-या डॉक्‍टरने जे प्रमाणपत्र दिले होते, त्‍यातील क्‍लॉज क्र. 7 :-

Is the patient suffering from Diabetes, Hypertension, Blood Pressure, Kidney problem, Cancer, TB and Heart problem or other disease. If yes ( Since how long He/she may be suffering from the same ) याचे ऊत्‍तर सदर डॉक्‍टरने Yes असे नमूद केले ते विरुध्‍द पक्षाकडे दाखल केले होते तसेच सदर प्रमाणपत्रातील क्‍लॉज  8 :-  Present disease suffered त्‍याबद्दल Acute AWMI असे दर्शविले आहे. त्‍यामुळे विरुध्‍द पक्ष क्र. 3 च्‍या तज्ञ व्‍यक्‍तींच्‍या टीमने तक्रारकर्ते यांच्‍या विमा दाव्‍याच्‍या कागदपत्रांची तपासणी केली व ते या निर्णयाप्रत आले की, तक्रारकर्ते यांचा विमा दावा वाढीव रकमेच्‍या पॉलिसी अंतर्गत बसत नाही, कारण पॉलिसी अट-शर्त क्र. 4.3 नुसार वाढीव जोखीम (रुपये 2,50,000/-) मिळणेकरिता, नमुद आजारासाठी दोन वर्षाचा कालावधी वेटींग पिरेड म्‍हणून आवश्‍यक आहे. म्‍हणून विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्त्‍याचा हा दावा त्‍याच्‍या पुर्वीच्‍या पॉलिसी प्रमाणे रुपये 1,50,000/- पर्यंत मंजूर केला व ती रक्‍कम अदा केली.  

3)  यावर मंचाचे असे मत आहे की, तक्रारकर्ते पॉलिसी कालावधी दिनांक  24/07/2015 ते 23/07/2016 हया कालावधीत उपचारासाठी दवाखान्‍यात भरती होते व या कालावधीसाठी सम इन्‍शुअर्ड रक्‍कम रुपये 2,50,000/- इतकी आहे. तक्रारकर्ते यांच्‍यावर उपचार करणा-या डॉक्‍टरांनी क्‍लेम पेपर मधील प्रमाणपत्रात वर नमुद केलेल्‍या क्‍लॉज – 7 चे उत्‍तर ‘ Yes ’ म्‍हणून दिले ते चुकिने दिले हे त्‍यांच्‍या दिनांक 9/08/2016 रोजीच्‍या मेडीकल सर्टीफिकेट यातील मजकूरावरुन सिध्‍द होते.       

      विरुध्‍द पक्षाच्‍या मते, तक्रारकर्त्‍याने हे सर्टीफिकेट खोटे उपलब्‍ध करुन घेतले परंतु Annx. A मधील क्‍लॉज नंबर 7 मध्‍ये सर्व प्रकारच्‍या रोगांनी तक्रारकर्ता एकाच वेळी ग्रस्‍त होवु शकत नाही. तसेच तक्रारकर्त्‍याने डॉ. बिबेकर यांचे देखील सर्टीफिकेट दाखल केले आहे. त्‍यातील कथनावरुन असा बोध होतो की, तक्रारकर्त्‍यास डायबेटीस, हायपरटेन्शन किंवा पॉलिसीमध्‍ये नमुद केलेला कोणताही आजार पुर्वी नव्‍हता. तक्रारकर्ते हे वरील उपचार काळात Acute - AWMI यावर उपचारासाठी भरती होते. त्‍यामुळे विरुध्‍द पक्षाने उर्वरीत पॉलिसी रक्‍कम कपात करणे म्‍हणजे विरुध्‍द पक्षाने सदर पॉलिसी अटी, शर्तीचा सोईनुसार अर्थ लावून सेवेत न्‍यूनता दर्शविणे होय.

      विरुध्‍द पक्षाने रक्‍कम रुपये 1,50,000/- कसे मंजूर केले, याबद्दलचे सुध्‍दा स्‍पष्‍टीकरण योग्‍य नाही, म्‍हणून तक्रारकर्ते त्‍यांच्‍या विमा क्‍लेमची उर्वरीत रक्‍कम सव्‍याज, इतर नुकसान भरपाई व प्रकरण खर्चासह, विरुध्‍द पक्षाकडून मिळण्‍यास पात्र आहे. या निष्‍कर्षाप्रत सदर मंच आले आहे. 

     सबब, खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारित केला. 

            ::   अंतिम आदेश  ::

 1.  तक्रारकर्ते यांची तक्रार अंशतः मंजूर करण्यात येते.

  2.  विरुध्‍द पक्ष क्र.1 ते 3 यांनी संयुक्‍तपणे वा वेगवेगळे, तक्रारकर्त्‍यास  त्‍याच्‍या विमा दाव्‍याची उर्वरीत रक्‍कम रुपये 1,00,000/- ( अक्षरी  रुपये  एक लाख ) दरसाल, दरशेकडा 8 % व्‍याजदराने दिनांक  07/07/2016 पासून तर प्रत्‍यक्ष रक्‍कम अदायगीपर्यंत व्‍याजासहीत  द्यावी. तसेच शारीरिक, मानसिक, आर्थिक नुकसान भरपाईपोटी,  प्रकरणाच्‍या न्‍यायिक खर्चासह रक्‍कम रुपये 8,000/- (अक्षरी रुपये  आठ हजार फक्‍त ) अदा करावी.

 3.   विरुध्‍द पक्ष यांनी ऊपरोक्‍त आदेशातील क्‍लॉज नं. 2 ची पुर्तता, आदेशाची प्रत मिळाल्‍यापासून 45 दिवसाच्‍या आत करावी.

 4.   उभय पक्षकारांना आदेशाची प्रत निःशुल्‍क देण्‍यात यावी.

                 ( श्री. कैलास वानखडे )      ( सौ. एस.एम. उंटवाले )  

                             सदस्य.                       अध्‍यक्षा.

                जिल्हा ग्राहक तक्रार निवारण न्याय मंच, वाशिम.

 svGiri