मा. अध्‍यक्षा, सौ. एस.एम. उंटवाले यांनी निकाल कथन केला :-
ग्राहक संरक्षण कायदयाचे कलम 12 अन्‍वये तक्रारदाराने दाखल केलेल्‍या तक्रारीचा सारांश येणेप्रमाणे :-
तक्रारकर्ता क्रमांक 1 हा तक्रारकर्ता क्रमांक 2 चा मुलगा आहे. तक्रारकर्ते क्रमांक 2 हे विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 कडून मेडिक्‍लेम पॉलीसी अंतर्गत स्‍वत:ला व त्‍याच्‍या परिवारातील इतर सदस्‍यांना पुष्‍कळ वर्षापासून विमा घेत होते. विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 हे फक्‍त विमा घेतलेल्‍या लोकांचे विमा शेडयुलची प्रत देत होते जी दोन पानांची होती. तक्रारकर्ता क्रमांक 2 हयांनी दरवर्षीप्रमाणे मेडिक्‍लेम पॉलीसी ज्‍याचा शेडयुल क्रमांक 182200/48/2014/8713 ज्‍याचा कालावधी दिनांक 10-01-2014 ते 09-01-2015 त्‍यामध्‍ये तक्रारकर्ते क्रमांक 2 व त्‍याचे कुटूंबातील इतर सदस्‍यांना पॉलीसी शेडयुलप्रमाणे विमाकृत केलेले होते. तक्रारकर्ता क्रमांक 1 हा विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 कडे 3 वर्षापासून विमाकृत आहे. विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 यांनी तक्रारकर्ता क्रमांक 1 ला विमाकृत करतांना तक्रारकर्ते क्रमांक 2 यांना स्‍पष्‍ट सांगितले होते की, तक्रारकर्ता क्रमांक 1 ला कोणत्‍याही प्रकारचा कोणताही आजार असल्‍यास विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 त्‍याची मेडिकलची नुकसान भरपाई भरुन देतील.
विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 ने तक्रारकर्ता क्रमांक 1 ला विमाकृत करतांना पॉलीसीच्‍या शेडयुलसोबत कोणत्‍याही शर्ती व अटी व एक्‍सक्‍लूजन क्‍लॉज बद्दल तक्रारकर्ता क्रमांक 2 यास काहीही सांगितले नाही व जाणीव सुध्‍दा करुन दिली नाही व तक्रारकर्ता यास कोणत्‍याही प्रकारच्‍या अटी व शर्ती सुध्‍दा आजच्‍या तारखेपर्यंत पुरविलेल्‍या नाहीत.
तक्रारकर्ता क्रमांक 1 हा जन्‍मास आल्‍यानंतर तिस-या वर्षी अचानक असे लक्षात आले की, त्‍याला लघवी करतांना नॉर्मल लघवी होत नाही व म्हणून त्‍याला जून 2014 मध्‍ये डॉ. पराग टापरे यांना दाखविण्‍यात आले. त्‍यांनी तक्रारकर्ता क्रमांक 1 याला Midpenial Hypospedirs with severe choldee UDT अशा प्रकारचे डिस्‍चार्ज समरीमध्‍ये आजाराचे निदान केले व त्‍यासंबंधी तक्रारकर्ता क्रमांक 1 चे शस्‍त्रक्रिया करण्‍याबद्दल सूचना दिल्‍या. त्‍याअनुषंगाने तक्रारकर्ते क्रमांक 2 यांनी तक्रारकर्ता क्रमांक 1 याचे डॉ. टापरे यांच्‍या दवाखान्‍यामध्‍ये दिनांक 09-06-2014 रोजी भरती केले. व त्‍याचदिवशी तक्रारकर्ता क्रमांक 1 ची शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आली व दिनांक 14-06-2014 रोजी तक्रारकर्ता क्रमांक 1 ला डिस्‍चार्ज करण्‍यात आले.
तक्रारकर्ता यास शस्‍त्रक्रियेसाठी एकंदरीत दवाखान्‍यापोटी ₹ 53,500/- दयावे लागले व मेडिकल बिल व पॅथॉलॉजी बिल या सर्वांची बेरीज केली असता ₹ 5,130.10 पैसे खर्च आला असे एकूण ₹ 58,630.10 पैसे खर्च आला. त्‍यासंदर्भात सर्व मेडिकलचे कागदपत्र, डिस्‍चार्ज कार्ड व इतर कागदपत्र क्‍लेम सोबत विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 व 2 यांना तक्रारकर्ता क्रमांक 2 यांनी पुरविलेले आहे.
विरुध्दपक्ष क्रमांक 2 यांनी आपले पत्र दिनांक 10-07-2014 रोजीचे रेप्‍युडेशन लेटर या नावाखाली देवून तक्रारकर्ता क्रमांक 2 हयास असे कळविले की, तक्रारकर्त्‍याची रास्‍त मागणी ही विरुध्दपक्ष क्रमांक 2 पॉलीसीच्‍या अटी व शर्ती अंतर्गत बसत नाही. या पत्रामध्‍ये कोणत्‍याही प्रकारची शर्ती व अटीचे क्‍लॉज टाकलेले नाही. तक्रारकर्ता यांनी आपले वकिलामार्फत रजिष्‍टर्ड नोटीस दिनांक 04-10-2014 रोजी विरुध्दपक्ष यांना दिली.
विरुध्दपक्ष यांनी तक्रारकर्त्‍याची रास्‍त मागणी फेटाळलेली आहे, सबब, तक्रारकर्त्‍याची न्‍यायमंचास प्रार्थना की, तक्रारकर्ते क्रमांक 2 ला उपचारापोटी लागलेला खर्च रक्‍कम ₹ 50,000/- तसेच मानसिक व शारीरिक त्रासापोटी ₹ 25,000/- तसेच तक्रारीचा खर्च ₹ 10,000/- व नोटीसचा खर्च ₹ 2,000/- तसेच ₹ 50,000/- वर दिनांक 09-06-2014 पासून तक्रार दाखल करेपर्यंतचे दर साल दर शेकडा 18 टक्‍के प्रमाणे व्‍याज ₹ 4,500/- असे एकूण ₹ 91,500/- व त्‍या रकमेवर दर साल दर शेकडा 18 टक्‍के दराने व्‍याज रक्‍कम देय असल्‍याचे तारखेपासून तर तक्रारकर्त्‍यास मिळेपर्यंत विरुध्‍दपक्षाने तक्रारकर्त्‍याला देण्‍याचा आदेश देण्‍यात यावा.
सदर तक्रार शपथेवर दाखल असून त्यासोबत एकंदर 08 दस्‍तऐवज पुरावे म्हणून जोडण्‍यात आले आहेत.
विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 चा लेखी जवाब :-
विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 यांनी त्‍यांचा जवाब इंग्रजीतून दाखल केला. त्‍याचा थोडक्‍यात आशय असा.
विरुध्‍दपक्षाच्‍या जवाबानुसार विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 ने त्‍याला तक्रारकर्त्‍याकडून दाव्‍याचे संपूर्ण कागदपत्र प्राप्‍त झाल्‍यावर सदर कागदपत्र त्‍यांनी विरुध्दपक्ष क्रमांक 2 कडे सोपवली. विरुध्दपक्ष क्रमांक 2 ही तज्ञ डॉक्‍टर व तंत्रज्ञांची चमू असून त्‍यांनी संपूर्ण कागदपत्रांची तपासणी करुन तक्रारकर्त्‍याचा दावा नाकारला.
त्‍याचप्रमाणे विमा पॉलीसी ही ग्राहक व विमा कंपनीतील करार असल्‍याने उभयपक्षांवर तो त्‍यांच्‍या अटी व शर्तीसह बंधनकारक आहे, असे असतांना कुठलाही सुजाण ग्राहक अटी व शर्ती माहीत करुन न घेता पॉलीसी स्विकारुन करारबध्‍द् होणार नाही. त्‍यामुळे, विरुध्‍दपक्षाकडून पॉलीसीच्‍या अटी व शर्ती मिळाल्‍या नाही, हा तक्रारकर्त्‍याचा आरोप पचनी पडणारा नाही.
विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 ने तक्रारकर्त्‍याला सेवा देतांना कुठलीही हयगय अथवा त्रुटी केलेली नाही किंवा अनुचित व्‍यापारी प्रथेचा अवलंब केलेला नाही म्हणून तक्रारकर्त्‍याची तक्रार योग्‍य नसल्‍याने ती खारीज करण्‍यात यावी.
:: का र णे व नि ष्‍क र्ष ::
सदर प्रकरणातील तक्रारकर्ते यांची तक्रार, विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 चा लेखी जवाब, उभयपक्षाने दाखल केलेले सर्व दस्‍तऐवज, तक्रारकर्ते यांचे प्रतिउत्‍तर, विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 चा पुरावा, उभयपक्षाने दाखल केलेले न्‍यायनिवाडे व उभयपक्षांचा तोंडी युक्‍तीवाद यांचे काळजीपूर्वक अवलोकन करुन खालील निष्‍कर्ष कारणे देवून पारीत केला तो येणेप्रमाणे.
तक्रारकर्ते यांचा युक्‍तीवाद असा आहे की, ते परिवारातील ईतर सदस्‍यांसाठी विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 कडून पुष्‍कळ वर्षापासून विमा पॉलीसी घेत आहे, विरुध्दपक्ष फक्‍त विमा शेडयुलची प्रत देत होते, त्यासोबत कोणत्‍याही अटी व शर्ती व एक्‍क्‍लयुजन क्‍लॉज बद्दल विरुध्‍दपक्षाने जाणीव करुन दिली नव्‍हती, त्‍यामुळे विरुध्दपक्ष क्रमांक 2 ने Repudiation Letter मध्‍ये जो Exclusion Clause दाखविला आहे. तो तक्रारकर्ते यांच्‍यावर बंधनकारक नाही. तक्रारकर्ता क्रमांक 1 याला तो जन्‍मास आल्‍यानंतर तिस-या वर्षी अचानक नॉर्मल लघवी होत नव्‍हती म्हणून डॉ. पराग टापरे यांचेकडे उपचार केले असता, त्‍यांनी Midpenial Hypospedirs with severe choldee UDT या आजाराचे निदान केले व शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आली, त्‍याबद्दलचा सर्व मिळून खर्च ₹ 58,630.10 ईतक्‍या रकमेचा आल्‍यामुळे, तक्रारकर्ते यांनी विरुध्‍दपक्षाकडे क्‍लेम फॉर्म सोबत सर्व दस्‍तऐवज जोडून दिले असता, विरुध्दपक्ष क्रमांक 2 यांनी क्‍लेम नाकारणारे पत्र देवून, तक्रारकर्त्‍यास असे कळविले की, त्‍यांचा क्‍लेम पॉलीसीच्‍या अट वशर्त क्रमाक 4.8 नुसार देय नाही. परंतु, सदर अट तक्रारकर्त्‍याच्‍या विमा दाव्‍यास लागू पडत नाही, त्‍यामुळे ही सेवा न्‍युनता आहे.
तक्रारकर्ते यांनी त्‍यांची भिस्‍त खालील न्‍यायनिवाडयांवर ठेवली आहे.
1) IRDA Notification
2) BCI (1981) 75 Road Transport Corporation and Others Vs.
Kirloskar Brothers Limited and Others
- I (2000) CPJ 1 (SC) M/s. Modern Insulators Ltd., Vs.
Oriental Insurance Co. Ltd.
- 2013 (1) All MR ( Journal ) 1 Star Health and Allied Insurance Company Ltd., Vs. Shri Anil Chandrant Argade
- 2013 –CPJ (III) 74 (Raj.) Life Insurance Corporation of India Vs. Nathu Lal Sain & Ors.
- II (2008) –CPJ -262 (AP) New India Assurance Company Ltd., Vs. A. Thirupati Reddy & Anr.
- A Copy of Akola District Consumer Forum’s Decision in Consumer Case No. 97/2014 Order passed on 20-04-2015
सदर प्रकरणात विरुध्दपक्ष क्रमांक 2 ला नोटीस बजाविल्‍यानंतर देखील ते गैरहजर राहिले, त्‍यामुळे प्रकरण विरुध्दपक्ष क्रमांक 2 विरुध्‍द एकतर्फी चालविण्‍याचा आदेश मंचाने पारित केला. सदर प्रकरणात तक्रारकर्ते विरुध्‍दपक्षाकडे ग्राहक आहे यास विरुध्‍दपक्षाचा आक्षेप नाही. तसेच विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 यांनी रेकॉर्डवर सदर पॉलीसीची प्रत, विरुध्दपक्ष क्रमांक 2 कडील डॉक्‍टरांचे मत, डिस्‍चार्ज कार्ड, डॉ. टापरे यांचे निदानासह ईतर दस्‍तऐवज व खालीलप्रमाणे न्‍यायनिवाडे जसे की,
- I (2015) CPJ 733 (NC) Payal Garg Vs. Oriental Insurance Co. Ltd.,
- 2) III (2015) CPJ 31 (UT. Chd.) Subhash Chander Verma Vs. Regional Manager, Raksha TPA Pvt. Ltd., Ors.
- Decision of State Commission Mah. Nagpur Circuit Bench delivered on 26-12-2014 in First Appeal No. A/07/192
- II (2014) CPJ 190 (NC) Life Insurance Corporation of India Vs. C. Venkataramudu
रेकॉर्डवर दाखल करुन युक्‍तीवाद केला, त्‍यानुसार तक्रारकर्ते यांची तक्रार मंचाने तपासली असता असे आढळते की, तक्रारकर्ते यांनी सदर Individual Medi-claim Policy Schedule देखील पूर्ण रेकॉर्डवर दाखल केले नाही, ते तीन पानांचे असतांना त्‍यातील फक्‍त एक पान दाखल केले, ज्‍यामध्‍ये तक्रारकर्ते क्रमांक 1 चे नांव देखील नाही. याउलट विरुध्‍दपक्षाने दाखल केलेले सदर पॉलीसीची पूर्ण शेडयुल तपासले असता त्‍यातील पृष्‍ठ क्रमांक 2 वर तक्रारकर्ते क्रमांक 1 चे नांव असून त्‍यावर असे लिहिले आहे की, “ The insurance under this policy is subject to conditions, clauses, warranties, endorsements as per forms attached ” यावर तक्रारकर्ते यांचा असा युक्‍तीवाद आहे की, तक्रारकर्ते पुष्‍कळ वर्षापासून विरुध्‍दपक्षाची ही पॉलीसी घेत आला आहे. परंतु, विरुध्‍दपक्षाने किवा एजंटने त्‍यास कोणत्‍याही प्रकारच्‍या अटी व शर्ती पुरविलेल्‍या नाहीत. परंतु, विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 यांनी दाखल केलेल्‍या न्‍यायनिवाडयातील 1) I (2015) CPJ 733 (NC) Payal Garg Vs. Oriental Insurance Co. Ltd., & Anr.
2) III (2015) CPJ 31 (UT. Chd.) Subhash Chander Verma Vs. Regional Manager, Raksha TPA Pvt. Ltd., Ors.
- II (2014) CPJ 190 (NC) Life Insurance Corporation of India Vs. C. Venkataramudu
निर्देश असे दर्शवितात की, पॉलीसी शेडयुलवर जर पॉलीसीच्‍या अटी, एक्‍सक्‍ल्‍युजन क्‍लॉजबद्दलचा उल्‍लेख असेल व ग्राहक जर अनेक वर्षांपासून सदर पॉलीसी घेत असेल तर त्‍यांनी याबद्दलची विचारणा विमा कंपनीकडे एकदा तरी करावयास पाहिजे सदर प्रकरणात तक्रारकर्त्‍याला हे मान्‍य आहे की तो पुष्‍कळ वर्षापासून विरुध्‍दपक्षाची ही पॉलीसी घेत आला आहे. त्‍यामुळे त्‍यांनी विरुध्‍दपक्षाकडे सदर पॉलीसीच्‍या अटी व शर्ती, एक्‍स्‍क्‍लुजन क्‍लॉज याबद्दलची विचारणा करावयास पाहिजे होती, त्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍यास त्‍याच्‍या चुकीचा फायदा देता येणार नाही असे मंचाचे मत आहे. दाखल दस्‍तांवरुन असे दिसते की, विरुध्‍दपक्षाने तक्रारकर्ते यांचा विमा दावा असे कारण दर्शवून नाकारलेला आहे. Claim is repudiated under policy clause 4.8 :- Convailescence, general debility, run down, condition or rest cure, congenital diseases or defects or anomalies, sterility, any fertility, sub-fertility or assisted conception procedure, veneral diseases, intentional self- injury / suicide, all psychiatric and psychosomatic disorders and diseases / accident due to and or use misuse or abuse of drugs / alcohol or use of intoxicating substances or such abuse or addiction etc. तक्रारकर्ते क्रमांक 1 च्‍या आजाराचे निदान डॉ. टापरे यांनी असे केले आहे. “ Diagnosis : Mild Penile Hyupsopadias c severe Choldee R UDT Conganial Wall Penis Uj testerteone given ” व या आजाराबद्दल विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 यांनी डॉक्‍टरांचे मत रेकॉर्डवर असे दाखल केले आहे. Hypospadias refers to a birth defect or the urethra in the male where the urinary opening is not at the usual location on the head of the penis. It is the second most common birth abnormality in boys, affecting approximately 1 of every 250 In approximately 90 % of cases, the opening (meatus) is on or near the head of the penis (glans) referred to as distal hypospadis, while the remainder have proximal hypospadias with a meatus near or within the scrotum. Shiny tissue seen extending from the meatus to the tip of the glans, which would have made the urinary channel, is referred to as the urethral plate.
The enlargement of the genital tubercle and subsequent development of the phallus and urethra depend on the level of testosterone during embryogenesis. If the testes fail to produce adequate amounts of testosterone or if the cells of the genital structures lack adequate androgen receptors or the androgen- converting enzyme 5 alpha – reductase, virilization is not complete and huypospadias results.
“ The main monogenetic factor associated with hypospadias is the administration of sex hormones; an increased incidence of hypospadias was found among infants born to women exposed to estrogen therapy during pregnancy. ” त्‍यामुळे विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 यांनी दाखल केलेल्‍या State Consumer Disputes Redressal Commission, Maharashtra Nagpur Circuit Bench, Nagpur First Appeal A/07/192 delivered on 26-12-2014 The Oriental Insurance Company Vs. Shri Nandkishor Dwarkadas Kawna (Dead) through Legal representative & Others या निवाडयातील निर्देशानुसार मंचाचे असे मत आहे की, तक्रारकर्ते क्रमांक 1 चा आजार सदर पॉलीसीच्‍या क्‍लॉज क्रमांक 4.8 नुसार असल्‍यामुळे विरुध्‍दपक्षाने तक्रारकर्ते यांचा या आजारापोटीचा विमा दावा नाकारुन कोणतीही सेवा न्‍युनता केली नाही, त्‍यामुळे तक्रारकर्ते यांची प्रार्थना मंजूर करता येणार नाही. तक्रारकर्ते यांनी दाखल केलेले न्‍यायनिवाडे हातातील प्रकरणात जसेच्‍या तसे लागू पडत नाही. सबब, अंतिम आदेश पारित केला तो येणेप्रमाणे.
अं ति म आ दे श
1) तक्रारकर्ते यांची तक्रार खारीज करण्‍यात येते.
2) न्‍यायीक खर्चाबाबत कोणतेही आदेश पारित नाही.
3) उभयपक्षकारांना आदेशाची प्रमाणित प्रत विनामुल्‍य देण्‍यात यावी.
