मा. सदस्‍या, श्रीमती भारती केतकर यांनी निकाल कथन केला :-
ग्राहक संरक्षण कायदयाचे कलम 12 अन्‍वये तक्रारदाराने दाखल केलेल्‍या तक्रारीचा सारांश येणेप्रमाणे :-
तक्रारकर्ता क्रमांक 1 हा तक्रारकर्ता क्रमांक 2 चा मुलगा आहे. तक्रारकर्ता क्रमांक 2 हा विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 कडून मेडिक्‍लेम पॉलीसी अंतर्गत स्‍वत:ला व त्‍याच्‍या परिवारातील इतर सदस्‍यांना पुष्‍कळ वर्षापासून विमा घेत होता. विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 हे फक्‍त विमा घेतलेल्‍या लोकांचे विमा शेडयुलची प्रत देत होते जी दोन पानांची होती. तक्रारकर्ता क्रमांक 2 यांनी दरवर्षीप्रमाणे मेडिक्‍लेम पॉलीसी ज्‍याचा शेडयुल क्रमांक 182200/48/2013/10061/001 ज्‍याचा कालावधी 03-03-2013 ते 02-03-2014 त्‍यामध्‍ये तक्रारकर्ता क्रमांक 2 व त्‍याचे कुटूंबातील इतर सदस्‍यांना पॉलीसी शेडयुलप्रमाणे विमाकृत केलेले होते. तक्रारकर्ता क्रमांक 2 याला तक्रारकर्ता क्रमांक 1 चा जन्‍म झाल्‍यानंतर तीन महिन्‍याचा असतांना वरील पॉलीसी अंतर्गत तक्रारकर्ता क्रमांक 2 ने तक्रारकर्ता क्रमांक 1 ला विमाकृत केले व तक्रारकर्ता क्रमांक 1 हा त्‍यावेळेस तीन महिन्‍याचा होता. त्‍यावेळेस विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 ने तक्रारकर्ता क्रमांक 1 चा विमा दि. 14-06-2013 रोजी घेतला व त्‍या अनुषंगाने प्रिमियम घेवून वरील पॉलीसीच्‍या अंतर्गत तक्रारकर्ता क्रमांक 1 चा विमा स्विकारला. विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 यांनी तक्रारकर्ता क्रमांक 2 ला विमाकृत करतांना तक्रारकर्ता क्रमांक 2 हयास स्‍पष्‍ट सांगितले होते की, तक्रारकर्ता क्रमांक 1 ला कोणत्‍याही प्रकारचा कोणताही आजार असल्‍यास विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 त्‍याची मेडीकलची नुकसान भरपाई भरुन देतील.
विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 ने तक्रारकर्ता क्रमांक 1 ला विमाकृत करतांना पॉलीसीच्‍या शेडयुलसोबत कोणत्‍याही शर्ती व अटी व एक्‍सक्‍लूजन क्‍लॉज बद्दल तक्रारकर्ता क्रमांक 2 यास काहीही सांगितले नाही व जाणीव सुध्‍दा करुन दिली नाही व तक्रारकर्ता यास कोणत्‍याही प्रकारच्‍या अटी व शर्ती सुध्‍दा आजच्‍या तारखेपर्यंत पुरविलेल्‍या नाहीत.
तक्रारकर्ता क्रमांक 1 हा 07 महिन्‍याचा असतांना त्‍याला अचानक दुखापत झाली म्हणून त्‍याला डॉ. टापरे यांना दाखविण्‍यात आले. त्‍यांनी तक्रारकर्ता क्रमांक 1 ला Posterior Urethral Valve with UTI अशा प्रकारच्‍या झालेल्‍या आजाराचे निदान केले, जे तक्रारकर्ता क्रमांक 1 ला अचानक झाले होते व डॉ. टापरे यांनी सल्‍ला दिला म्हणून तातडीने त्‍या आजाराची शस्‍त्रक्रिया तक्रारकर्ता क्रमांक 1 चा जीव वाचविण्‍यासाठी करण्‍यात आली.
त्‍यासंदर्भात सूचना तक्रारकर्ता क्रमांक 2 यांनी विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 यांना दिल्‍यानंतर विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 व 2 कडे क्‍लेम फॉर्म भरुन दिले व त्यासोबत त्‍यांना लागणारे सर्व कागदपत्र क्‍लेम फॉर्म भरुन दिले व सर्व कागदपत्र क्‍लेम फॉर्म सोबत जोडून दिले. तक्रारकर्त्‍याच्‍या शस्‍त्रक्रियेसाठी एकंदरीत दवाखान्‍याच्‍या खर्चापोटी ₹ 43,100/- दयावे लागले व मेडिकल बिल व पॅथॉलॉजी बिल हया सर्वांची बेरीज केली असता ₹ 50,699.20 पैसे खर्च आला. त्‍यासंदर्भात सर्व मेडिकलचे कागदपत्र, डिस्‍चार्ज कार्ड व इतर कागदपत्र क्‍लेमसोबत विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 व 2 यांना तक्रारकर्ता क्रमांक 2 यांनी पुरविलेले आहे.
तक्रारकर्त्‍याची रास्‍त मागणी ही विरुध्दपक्ष क्रमांक 2 पॉलीसीच्‍या अटी व शर्तीचे कलम 4.3 खाली नाकारत आहे व पुढे असे म्‍हटले आहे की, अंतिम रेप्‍युडेशन बद्दल विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 कळवतील. परंतु, हे पत्र आल्‍यानंतर विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 यांनी आजपर्यंत कोणतीही सूचना दिलेली नाही. तक्रारकर्त्‍याने आपले वकील श्री बी.के. टावरी यांच्‍यामार्फत दिनांक 19-04-2014 रोजीच्‍या रजिस्‍टर्ड नोटीसद्वारे विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 व 2 यांना हे स्‍पष्‍टपणे कळविले की, तक्रारकर्त्‍याला कोणत्‍याही प्रकारच्‍या अटी व शर्तीची प्रत विमा पॉलीसीसोबत पुरविलेली नाही व तसे ते बंधनकारकही नाही. तसेच विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 व 2 यांनी 4.3 क्‍लॉजचा खोटा आढावा देवून तक्रारकर्त्‍याची रास्‍त मागणी आजपर्यंत दिलेली नाही, ती गैरकायदेशीर आहे.
सबब, तक्रारकर्त्‍याची न्‍यायमंचास प्रार्थना की, तक्रारकर्ते क्रमांक 2 ला उपचारापोटी लागलेला खर्च रक्‍कम ₹ 50,000/- तसेच मानसिक व शारीरिक त्रासापोटी ₹ 25,000/- तसेच तक्रारीचा खर्च ₹ 10,000/- व नोटीसचा खर्च ₹ 2,000/- तसेच ₹ 50,000/- वर दिनांक 28-08-2013 पासून तक्रार दाखल करेपर्यंतचे दर साल दर शेकडा 18 टक्‍के प्रमाणे व्‍याज ₹ 12,800/- असे एकूण ₹ 99,800/- व त्‍या रकमेवर दर साल दर शेकडा 18 टक्‍के दराने व्‍याज रक्‍कम देय असल्‍याचे तारखेपासून तर तक्रारकर्त्‍यास मिळेपर्यंत विरुध्‍दपक्षाने तक्रारकर्त्‍याला देण्‍याचा आदेश देण्‍यात यावा.
सदर तक्रार शपथेवर दाखल असून त्यासोबत एकंदर 08 दस्‍तऐवज पुरावे म्हणून जोडण्‍यात आले आहेत.
विरुध्दपक्ष क्रमांक 2 यांना नोटीस बजावल्‍यानंतरही गैरहजर असल्‍याने त्‍यांचेविरुध्‍द सदर प्रकरण एकतर्फी चालविण्‍याचा आदेश दिनांक 07-05-2015 ला पारित करण्‍यात आला.
विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 चा लेखी जवाब :-
विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 यांनी त्‍यांचा जवाब इंग्रजीतून दाखल केला. त्‍याचा थोडक्‍यात आशय असा.
विरुध्‍दपक्षाच्‍या जवाबानुसार विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 ने त्‍याला तक्रारकर्त्‍याकडून दाव्‍याचे संपूर्ण कागदपत्र प्राप्‍त झाल्‍यावर सदर कागदपत्र त्‍यांनी विरुध्दपक्ष क्रमांक 2 कडे सोपवली. विरुध्दपक्ष क्रमांक 2 ही तज्ञ डॉक्‍टर व तंत्रज्ञांची चमू असून त्‍यांनी संपूर्ण कागदपत्रांची तपासणी करुन तक्रारकर्त्‍याचा दावा नाकारला. तक्रारकर्ता क्रमांक 1 ला झालेला आजार हा Congenital Internal Disease असल्‍याने त्‍यासाठी सलग 02 वर्षाची पॉलीसी असणे आवश्‍यक असते. परंतु, तक्रारकर्ता क्रमांक 1 साठी ही पॉलीसी मागील दोन वर्षापासून नव्‍हती.
त्‍याचप्रमाणे विमा पॉलीसी ही ग्राहक व विमा कंपनीतील करार असल्‍याने उभयपक्षांवर तो त्‍यांच्‍या अटी व शर्तीसह बंधनकारक आहे, असे असतांना कुठलाही सुजाण ग्राहक अटी व शर्ती माहीत करुन न घेता पॉलीसी स्विकारुन करारबध्‍द् होणार नाही. त्‍यामुळे, विरुध्‍दपक्षाकडून पॉलीसीच्‍या अटी व शर्ती मिळाल्‍या नाही, हा तक्रारकर्त्‍याचा आरोप पचनी पडणारा नाही.
विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 ने तक्रारकर्त्‍याला सेवा देतांना कुठलीही हयगय अथवा त्रुटी केलेली नाही किंवा अनुचित व्‍यापारी प्रथेचा अवलंब केलेला नाही म्हणून तक्रारकर्त्‍याची तक्रार योग्‍य नसल्‍याने ती खारीज करण्‍यात यावी.
:: का र णे व नि ष्‍क र्ष ::
सदर प्रकरणात उभयपक्षांनी दाखल केलेल्‍या दस्‍तांचे अवलोकन करुन व उभयपक्षांचा तोंडी युक्तीवाद ऐकून काढलेल्‍या मुद्दयांचा अंतिम आदेशाचे वेळी विचार करण्‍यात आला.
1) सदर प्रकरणात तक्रारकर्ता क्रमांक 1 व 2 हे विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 व 2 चे ग्राहक असल्‍यासंबंधी वाद नसल्‍याने व दाखल दस्‍तांवरुन तक्रारकर्ते क्रमांक 1 व 2 हे विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 व 2 यांचे ग्राहक असल्‍याचे सिध्‍द् होत असल्‍याने तक्रारकर्ते क्रमांक 1 व 2 हे विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 व 2 चे ग्राहक असल्‍याचे मंच ग्राहय धरत आहे.
2) तक्रारकर्ते क्रमांक 2 हे तक्रारकर्ते क्रमांक 1 चे वडील आहे. तक्रारकर्ते क्रमांक 2 चे म्‍हणण्‍यानुसार त्‍यांनी दरवर्षीप्रमाणे दिनांक 03-03-2013 ते 02-03-2014 मध्‍ये स्‍वत:ला व कुटुंबातील इतर सदस्‍यांना पॉलीसी शेडयुलप्रमाणे विमाकृत केलेले होते. तक्रारकर्ता क्रमांक 1 हा तीन महिन्‍याचा असतांना त्‍याला सदर पॉलीसी अंतर्गत दिनांक 14-06-2013 रोजी विमाकृत करुन त्‍या अनुषंगाने तक्रारकर्ता क्रमांक 1 चा विमा स्विकारला. सदर पॉलीसी घेतेवेळी तक्रारकर्ता क्रमांक 1 ला कोणत्‍याही प्रकारचा आजार असल्‍यास विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 त्‍याची मेडिकलची नुकसान भरपाई भरुन देतील, असे तक्रारकर्ते क्रमांक 2 ला सांगण्‍यात आले. सदर पॉलीसीच्‍या कुठल्‍याही अटी व शर्ती तक्रारकर्ता क्रमांक 2 ला पुरवण्‍यात आल्‍या नाही.
तक्रारकर्ता क्रमांक 1 हा 7 महिन्‍याचा असतांना त्‍याला Posterior Urethral Valve with UTI हा आजार झाल्‍याचे निदान डॉ. पराग टापरे यांनी केले व तक्रारकर्ता क्रमांक 1 ला दिनांक 06-09-2013 रोजी भरती करुन दिनांक 09-09-2013 रोजी शस्‍त्रक्रिया करुन दिनांक 13-09-2013 रोजी डिस्‍चार्ज देण्‍यात आला. या शस्‍त्रक्रियेला औषधांसह इतर खर्च मिळून ₹ 50,699.20 इतका खर्च आला. तक्रारकर्ता क्रमांक 2 ने सर्व आवश्‍यक कागदपत्रांसह विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 व 2 यांचेकडे आपला क्‍लेम दाखल केला. परंतु, विरुध्दपक्ष क्रमांक 2 यांनी दिनांक 08-1-2013 रोजी Pre-repudiation letter पाठवून तक्रारकर्त्‍याचा क्‍लेम नाकारला. तक्रारकर्त्‍याचा सदर क्‍लेम विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 व 2 यांनी पॉलीसीच्‍या अटी शर्तीतील कलम 4.3 अंतर्गत नाकारला असल्‍याचे कळवले. सदर पॉलीसीच्‍या अटी व शर्ती तक्रारकर्त्‍याला मिळाल्‍या नसल्‍याने त्‍या तक्रारकर्ता क्रमांक 1 व 2 यांना बंधनकारक नसल्‍याचे तक्रारकर्त्‍याचे म्‍हणणे आहे.
3) यावर विरुध्‍दपक्षाने त्‍यांचे जवाबात असे नमूद केले आहे की, विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 ने संपूर्ण कागदपत्र जे तक्रारकर्त्‍याने क्‍लेम सोबत दाखल केले होते ते विरुध्दपक्ष क्रमांक 2 कडे सुपूर्द केले. विरुध्दपक्ष क्रमांक 2 ही तज्ञ व्‍यक्‍तींची टिम असून यात तज्ञ डॉक्‍टर व तंत्रज्ञ आहेत. त्‍यांनी तक्रारकर्त्‍याच्‍या दाव्‍याची कागदपत्रांसह छाननी केली असता सदर दावा विरुध्‍दपक्षाच्‍या अटी शर्तीतील कलम 4.3 नुसार देय नसल्‍याचे विरुध्दपक्ष क्रमांक 2 च्‍या लक्षात आले. सदर आजार Congenital Internal Diseases असून त्‍यासाठी 2 वर्षे अखंड पॉलीसी असणे आवश्‍यक आहे व तक्रारकर्ता क्रमांक 1 च्‍या पॉलीसीचा कालावधी तेवढा नसल्‍याने सदर पॉलीसीचा दावा नाकारण्‍यात आला.
4) वरील मुद्दयावर मंचाने दाखल दस्‍तांचे अवलोकन केले असता, विरुध्‍दपक्षाने दस्‍त क्रमांक 1 वर ( पृष्‍ठ क्रमांक 34 ते 46 ) सदर पॉलीसीच्‍या अटी व शर्ती दाखल केल्‍या आहेत. त्‍यातील पृष्‍ठ क्रमांक 39 वर 4.3 क्रमांकावरील अटी व शर्तीतील xxii क्रमांकावरील तरतुदीच्‍या अधीन राहून तक्रारकर्त्‍याचा दावा नाकारण्‍यात आल्‍याचे दिसून येते तसेच विरुध्‍दपक्षाच्‍या वकिलांनी याच 4.3 च्‍या अटीशर्तीतील xiv या क्रमांकावरील तरतुदीनुसारही तक्रारकर्ता क्रमांक 1 ची विमा पॉलीसी सलग 02 वर्षे असणे आवश्‍यक होती, असे म्‍हटले आहे. तसेच दस्‍त क्रमांक 2 ( पृष्‍ठ क्रमांक 47 ते 49 ) वर विरुध्दपक्ष क्रमांक 2 ने विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 ला पाठवलेले पत्र दिसून येते.
सदर पत्र दाखल तक्रारीचा संदर्भ घेऊन त्‍यासबंधी खुलासा करणारे असल्‍याचे दिसून येते. या पत्रात तक्रारकर्ता क्रमांक 1 ला झालेल्‍या आजाराचे वैदयकीय भाषेत स्‍पष्‍टीकरण दिलेले आहे. ( पृष्‍ठ क्रमांक 48 )
“ Posterior Urethral Valve ( PUV ) disorder is an obstructive developmental anomaly in the urethra and genitourinary system of male newborns. A posterior urethral valve is an obstructing membrane in the posterior male urethra as a result of abnormal in utero development. It is the most common cause of bladder outlet obstruction in male newborns. The disorder varies in degree, with mild cases followed conservatively. ”
वरील स्‍पष्‍टीकरणावरुन सदर आजार नवजात पुरुष जातीच्‍या बालकांना गर्भावस्‍थेत वाढ होत असतांनाच जडत असल्‍याचे निदर्शनास येते. त्‍यामुळे, हा आजार Congenital Internal Diseases यात अंतर्भूत होत असल्‍याचा विरुध्‍दपक्षाचा दावा सदर मंच ग्राहय धरत आहे तसेच विरुध्‍दपक्षाच्‍या वकिलांनी युक्‍तीवादाच्‍या वेळी सदर 4.3 या अटीशर्तीतील xiv या तरतुदीनुसारही तक्रारकर्त्‍याचा दावा देय नसल्‍याचे म्‍हटले होते. विरुध्‍दपक्षातर्फे केलेले सदर कथन ही सिध्‍द् होत असल्‍याचे मंच ग्राहय धरत आहे. त्‍याच बरोबर विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 ने दाखल केलेल्‍या State Consumer Disputes Redressal Commission, Maharashtra Nagpur Circuit Bench, Nagpur First Appeal A/07/192 delivered on 26-12-2014 The Oriental Insurance Company Vs. Shri Nandkishor Dwarkadas Kawna (Dead) through Legal representative & Others या निवाडयातील निर्देशानुसार मंचाचे असे मत आहे की, तक्रारकर्ते क्रमांक 1 चा आजार सदर पॉलीसीच्‍या क्‍लॉज क्रमांक 4.3 नुसार असल्‍यामुळे विरुध्‍दपक्षाने तक्रारकर्ते यांचा या आजारापोटीचा विमा दावा नाकारुन कोणतीही सेवा न्‍युनता केली नाही,
5) तक्रारकर्ता क्रमांक 2 च्‍या म्‍हणण्‍यानुसार सदर पॉलीसी घेतांना विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 ने कुठल्‍याही अटी व शर्ती पुरवलेल्‍या नसल्‍याने त्‍या तक्रारकर्त्‍याला बंधनकारक नाही. यावर विरुध्‍दपक्षाचे असे म्‍हणणे आहे की, विमा पॉलीसी ही उभयपक्षातील म्‍हणजे ग्राहक व विमा कंपनीतील करार आहे व या करारातील अटी व शर्ती उभयपक्षांना बंधनकारक आहे. कुठलाही जागरुक व्‍यक्‍ती सदर अटी व शर्ती माहीत करुन घेतल्‍याशिवाय पॉलीसी घेणार नाही. त्‍यामुळे पॉलीसी घेतेवेळी अटी शर्ती मिळाल्‍या नाहीत, हे तक्रारकर्ता क्रमांक 2 चे म्‍हणणे पचनी न पडणारे आहे.
वरील वादाचा मुद्दा विचारात घेता, विरुध्‍दपक्षाने तक्रारकर्त्‍याला अटी व शर्ती पुरवल्‍या नाही हे तक्रारकर्त्‍याचे केवळ विधान आहे. परंतु, ते सिध्‍द् करण्‍यासाठी कुठलाही पुरावा तक्रारकर्त्‍याने मंचासमोर न आणल्‍याने तक्रारकर्त्‍याचा वरील आक्षेप मंचाला मान्‍य करता येणार नाही. तसेच उभयपक्षाने दाखल केलेल्‍या न्‍यायनिवाडयांचे अवलोकन केले. तक्रारकर्त्‍याने दाखल केलेल्‍या न्‍यायनिवाडयातील तथ्‍ये सदर प्रकरणातील तथ्‍यांना लागू होत नसल्‍याने त्‍यांचा उल्‍लेख आदेशात केलेला नाही. परंतु, विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 ने दाखल केलेल्‍या न्‍यायानिवाडयातील
1) I (2015) CPJ 733 (NC) Payal Garg Vs. Oriental Insurance Co. Ltd., & Anr.
2) III (2015) CPJ 31 (UT. Chd.) Subhash Chander Verma Vs. Regional Manager, Raksha TPA Pvt. Ltd., Ors.
- II (2014) CPJ 190 (NC) Life Insurance Corporation of India Vs. C. Venkataramudu
निर्देश असे दर्शवितात की, पॉलीसी शेडयुलवर जर पॉलीसीच्‍या अटी, एक्‍सक्‍ल्‍युजन क्‍लॉजबद्दलचा उल्‍लेख असेल व ग्राहक जर अनेक वर्षांपासून सदर पॉलीसी घेत असेल तर त्‍यांनी याबद्दलची विचारणा विमा कंपनीकडे एकदा तरी करावयास पाहिजे सदर प्रकरणात तक्रारकर्त्‍याला हे मान्‍य आहे की तो पुष्‍कळ वर्षापासून विरुध्‍दपक्षाची ही पॉलीसी घेत आला आहे. त्‍यामुळे त्‍यांनी विरुध्‍दपक्षाकडे सदर पॉलीसीच्‍या अटी व शर्ती, एक्‍स्‍क्‍लुजन क्‍लॉज याबद्दलची विचारणा करावयास पाहिजे होती, त्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍यास त्‍याच्‍या चुकीचा फायदा देता येणार नाही असे मंचाचे मत आहे.
6) वरील सर्व मुद्दयांचा विचार करता विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 व 2 यांनी तक्रारकर्ता क्रमांक 1 चा विमा दावा त्‍यांच्‍या अटी शर्तीच्‍या अधीन राहून नाकारल्‍याचे व ते योग्‍य असल्‍याचे दाखल दस्‍तांवरुन सिध्‍द् होत असल्‍याने तक्रारकर्ता क्रमांक 1 व 2 यांची सदर तक्रार खारीज करण्‍याचे आदेश सदर मंच देत आहे. प्रकरणाच्‍या खर्चाबद्दल कुठलेही आदेश नाही.
सबब, अंतिम आदेश पारित केला तो येणेप्रमाणे.
अं ति म आ दे श
1) तक्रारकर्ते यांची तक्रार खारीज करण्‍यात येते.
2) न्‍यायीक खर्चाबाबत कोणतेही आदेश पारित नाही.
3) उभयपक्षकारांना आदेशाची प्रमाणित प्रत विनामुल्‍य देण्‍यात यावी.
