::: आ दे श :::
( पारीत दिनांक : 18/11/2015 )
आदरणीय सदस्य श्री कैलास वानखडे, यांचे अनुसार
1. ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 चे, कलम : 12 अन्वये, सादर करण्यात आलेल्या, सदर तक्रारीचा सारांश येणेप्रमाणे, …
तक्रारकर्ता क्र. 1 यांनी विरुध्दपक्ष क्र. 1 यांच्याकडून हॅपी फॅमिली फ्लोटर विमा पॉलिसी क्र. 182200/48/13/01643, कालावधी दि. 08/06/2012 ते 07/06/2013, काढली होती. सदर पॉलिसीनुसार तक्रारकर्त्यांना त्यांच्या औषधोपचाराकरिता होणा-या खर्चाची प्रतिपूर्ती करुन देण्याचे विरुध्दपक्ष यांनी वचन दिले होते. तक्रारकर्ती क्र. 2 हिला फिशर चा त्रास सुरु झाला म्हणून तिने डॉ. सुभाष राठोड यांच्याकडून उपचार करुन घेतले. या करिता तक्रारकर्ती क्र. 2 ही दि. 09/06/2012 ते 10/06/2012 पर्यंत दवाखान्यात भरती होती. सदरहू उपचाराकरिता तक्रारकर्ती क्र. 2 हिला रु. 9,716/- इतका खर्च करावा लागला. सदर खर्चाची, पॉलिसीच्या नियमानुसार, प्रतिपुर्ती मिळावी म्हणून तक्रारकर्त्याने विरुध्दपक्ष क्र. 1 कडे मागणी अर्ज सादर केला. त्यानंतर विरुध्दपक्ष क्र. 2 यांनी तक्रारकर्त्याचा अर्ज फेटाळून लावल्याचे विरुध्दपक्ष क्र. 1 ने तक्रारकर्त्यास कळविले. तक्रारकर्त्यास सदर पत्राची प्रत दि. 10/04/2013 रोजी दिली. त्यानंतर या बाबत पुर्नविचार करुन देण्याबाबत विचार करता येईल, असे विरुध्दपक्ष क्र. 1 ने सुचविले. त्यानंतर तक्रारकर्त्याने चौकशी केली असता, त्याबाबत काहीही निर्णय घेण्यात आला नाही, असे सांगितले. प्रतिपुर्ती मागणीचा अर्ज फेटाळून लावण्याचे कारण हे तक्रारकर्ती क्र. 2 वर उपचार केलेल्या डॉक्टरांजवळ वैद्यकीय मंडळाचा अथवा उपचार करण्याबाबतचे शिक्षण, उपचार करणा-या डॉक्टरांजवळ नाही, या कारणास्तव फेटाळून लावल्याचे सांगितले. तेंव्हा तक्रारकर्त्याने तक्रारकर्ती क्र. 2 वर उपचार करणा-या डॉक्टरांजवळ योग्य ते प्रमाणपत्र असल्याचे कळविले. परंतु विरुध्दपक्ष क्र. 1 यांनी आज पर्यंत विरुध्दपक्ष क्र. 1 विमा रकमेची प्रतिपूर्ती करुन देण्यास टाळाटाळ करित आहे. अशा प्रकारे विरुध्दपक्षांनी सेवेत न्युनता दर्शविली असून अनुचित व्यापार प्रथेचा अवलंब केल्याचे दिसून येत आहे. तक्रारकर्त्यांनी प्रस्तुत तक्रार मंचासमक्ष दाखल करुन विनंती केली की, तक्रारकर्त्यांची तक्रार मंजुर करण्यात यावी व विरुध्दपक्ष यांनी तक्रारकर्तीस प्रतिपूर्ती मागणी अर्जाची रक्कम रु. 9716/- तसेच शारीरिक व मानसिक त्रासापोटी नुकसान भरपाई म्हणून रु. 15,284/- इतकी, अशी एकूण रु. 25,000/- विरुध्दपक्ष यांनी तक्रारकर्त्यास द्यावी. तसेच या रकमेवर व्याज देण्यात यावे. तक्रार खर्चापोटी रु. 7000/- देण्याचा आदेश व्हावा.
सदर तक्रार शपथेवर दाखल असून त्यासोबत एकंदर 03 दस्तऐवज पुरावे म्हणून जोडण्‍यात आले आहेत.
विरुध्दपक्ष क्र. 1 यांचा लेखीजवाब :-
2. विरुध्दपक्ष क्र. 1 ने मुदतीत लेखी जबाब दाखल केला नाही. त्यामुळे सदर प्रकरण विरुध्दपक्ष क्र. 1 च्या लेखी जबाबाशिवाय पुढे चालविण्याचा आदेश मंचाने पारीत केला.
विरुध्दपक्ष क्र. 2 यांचा लेखीजवाब :-
विरुध्दपक्ष क्र. 2 यांना सदर प्रकरणाची नोटीस बजावणी झाल्यानंतर देखील विरुध्दपक्ष प्रकरणात गैरहजर राहील्यामुळे, सदर प्रकरण विरुध्दपक्ष क्र. 2 विरुध्द एकतर्फी चालविण्याचा आदेश मंचाने पारीत केला.
3. त्यानंतर तक्रारकर्त्यातर्फे त्यांचे वकीलांनी तोंडी युक्तीवाद केला.
::: का र णे व नि ष्‍क र्ष :::
3. या प्रकरणातील तक्रारकर्ते यांची तक्रार, दाखल दस्तऐवज, यावरुन मंचाने निर्णय पारीत केला आहे, कारण विरुध्दपक्ष क्र. 1 यांना संधी देवूनही त्यांनी मुदतीत त्यांचा लेखी जवाब दाखल केला नाही. म्हणून प्रकरण विरुध्दपक्ष क्र. 1 विरुध्द लेखी जबाबाशिवाय पुढे चालविण्यात येईल, असे आदेश मंचाने पारीत केले होते. तसेच विरुध्दपक्ष क्र. 2 यांना मंचाची नोटीस बजाविल्यानंतर देखील ते प्रकरणात गैरहजर राहीले, त्यामुळे सदर प्रकरण विरुध्दपक्ष क्र. 2 च्या विरुध्द एकतर्फी चालविण्याचे आदेश मंचाने पारीत केले होते. तक्रारकर्ते यांनी दाखल केलेल्या दस्तऐवजावरुन बोध होतो की, तक्रारकर्ता क्र. 1 यांनी विरुध्दपक्ष क्र. 1 कडून Happy family Floater Policy काढली होती. सदरहू विमा पॉलिसीचा कालावधी हा दि. 8/6/2012 ते 7/6/2013 पर्यंत होता. तसेच सदरहू पॉलिसीत तक्रारकर्ती क्र. 2 चा अंर्तभाव होता. तक्रारकर्ते यांनी दाखल केलेल्या क्लेम फॉर्म, या दस्तावरुन असा बोध होतो की, तक्राकरकर्ती क्र. 2 ही दि. 09/06/2012 पासून डॉ. सुभाष राठोड, एम.एस.(शल्य) यांच्या दवाखान्यात दि. 10/06/2012 पर्यंत वैद्यकीय उपचाराकरिता भरती होती व विमा पॉलिसीच्या नियमानुसार सदरहू वैद्यकीय खर्चाच्या रकमेची प्रतिपुर्ती करुन मिळावी म्हणून तक्रारकर्ते यांनी विरुध्दपक्ष क्र. 1 यांचेकडे सदर क्लेम फॉर्म दाखल केला होता.
तक्रारकर्ते यांनी असा युक्तीवाद केला की, त्यांच्या सदरहू मागणीचा अर्ज प्राप्त झाल्यानंतर विरुध्दपक्ष क्र. 2 यांनी तक्रारकर्त्याचा अर्ज फेटाळून लावल्याचे विरुध्दपक्ष क्र. 1 यांना कळविले व तक्रारकर्ता क्र. 1 जेंव्हा विरुध्दपक्ष क्र. 1 कडे चौकशी करिता गेला तेंव्हा त्या पत्राची प्रत विरुध्दपक्ष क्र. 1 यांनी तक्रारकर्ता क्र. 1 यास दि. 10 एप्रिल 2013 रोजी दिली होती.
तक्रारकर्ते यांनी सदर पत्राची प्रत रेकॉर्डवर दाखल केली आहे. त्यावरुन असे दिसते की, सदर Pre-repudiation statement पत्र दि. 27/06/2012 रोजीचे असून ते विरुध्दपक्ष क्र. 2 यांनी विरुध्दपक्ष क्र. 1 ला उद्देशून दिलेले आहे व त्यात अंतिम क्लेम नाकारणारे पत्र हे विरुध्दपक्ष क्र. 1 तर्फे तक्राकरर्त्याला प्राप्त होणार होते, असे नमुद आहे. परंतु विरुध्दपक्ष क्र. 1 यांनी तक्रारकर्त्याला क्लेम नाकारणारे कोणतेही पत्र दिलेले नाही, त्यामुळे तक्रारकर्त्याच्या युक्तीवादात मंचाला तथ्य आढळते, शिवाय विरुध्दपक्ष क्र. 1 व 2 तर्फे तक्रारकर्त्याच्या कथनाला कोणतेही नकारार्थी कथन उपलब्ध नाही.
सदर Pre-repudiation statement या पत्रावरुन असा देखील बोध होतो की, विरुध्दपक्ष क्र. 2 ने क्लेम नाकारण्याचे कारण क्लॉज नं. 3 नुसार असे दिले आहे की,…
“CRS Explaination it has been observed from the claim documents that the Allopathic treatment was given by s doctor of Indian System of Medicine. As per policy terms and conditions, the MEDICAL PRACTITIONER: means a person who holds a degree/diploma of recognized institution and is registered by Medical Council of any State of India. The term Medical Practitioner would include Physician, Specialist and Surgeon. Please note that State Medical Council/Medical Council of India recognized only MBBS and such allied qualifications and practitioners of Indian System of Medicine are not registered with SMC/MCI. Hence claim is not payable.
परंतु तक्रारकर्ते यांनी डॉ. सुभाष राठोड एम.एस (शल्य) मुळव्याध- भगंदर तज्ञ, यांचे Maharashtra Council of Indian Medicine Certificate of Registration दाखल केले आहे. त्यावरुन विरुध्दपक्ष क्र. 2 यांच्या पत्रामधील विमा दावा नाकारण्याचे कारण संयुक्तीक वाटत नाही. सबब तक्रारकर्ते विरुध्दपक्ष क्र. 1 व 2 कडून वैद्यकीय उपचारापोटी त्यांच्या अर्जानुसार रक्कम रु. 9716/- सव्याज, इतर नुकसान भरपाई सह व प्रकरणाच्या न्यायिक खर्चासह मिळण्यास पात्र आहे, या निष्कर्षाप्रत सदर मंच आले आहे.
सबब अंतीम आदेश पारीत केला तो येणे प्रमाणे.
:::अं ति म आ दे श:::
- तक्रारकर्ते यांची तक्रार अंशत: मंजुर करण्यात येत आहे.
- विरुध्दपक्ष क्र. 1 व 2 यांनी संयुक्तपणे किंवा वेगवेगळे तक्रारकर्ते यांना विमा दावा प्रतिपुर्ती मागणी अर्जाची रक्कम रु. 9716/- ( रुपये नऊ हजार सातशे सोळा ) द.सा.द.शे. 8 टक्के व्याज दराने दि. 8/4/2015 ( प्रकरण दाखल दिनांक ) पासून तर प्रत्यक्ष रक्कम अदाईपर्यंत व्याजासहीत द्यावी. तसेच शारीरिक, मानसिक व आर्थिक त्रासापोटी व प्रकरणाच्या न्यायिक खर्चापोटी मिळून रु. 5000/- ( रुपये पांच हजार ) द्यावे.
- विरुध्दपक्षाने सदर आदेशाचे पालन निकालाची प्रत मिळाल्यापासून 45 दिवसात करावे.
सदर आदेशाच्‍या प्रती उभयपक्षांना निशुल्‍क देण्यात याव्‍या.
