::: आ दे श :::
( पारीत दिनांक : 24/02/2016 )
आदरणीय अध्‍यक्षा सौ. एस. एम. उंटवाले, यांचे अनुसार
1. ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 चे, कलम : 12 अन्वये, सादर करण्यात आलेल्या, सदर तक्रारीचा सारांश येणेप्रमाणे, …
तक्रारकर्त्याने विरुध्दपक्ष क्र. 1 कडून हॅपी फॅमिली फ्लोटर पॉलिसी क्र. 182200/48/2012/9745 पुर्ण परिवाराच्या नावे घेतली. या पॉलिसीमध्ये रु. 3,00,000/- चा वैद्यकीय विमा तक्रारकर्त्याला देण्यात आला. तक्रारकर्ता हा ऑक्टोबर 2013 मध्ये आजारी पडला व ओम मल्टीसिटी हॉस्पीटल ॲन्ड रिसर्च सेंटर प्रा.लि., अकोला येथे त्याच्यावर शस्त्रक्रिया करण्यात आली. तक्रारकर्ता दि. 26/10/2013 ते 30/10/2013 पर्यंत उपचाराकरिता सदर हॉस्पीटलमध्ये भरती होता. अशा प्रकारे औषधोपचाराची सर्व बिले क्लेम भेटावा या उद्देशाने विरुध्दपक्ष क्र. 1 यांचेकडे तक्रारकर्त्याने सादर केली, ज्याचा क्लेम नं. OI-M52732-DOAKO-297, क्लेम रक्कम रु. 89,146/- असा आहे. परंतु विरुध्दपक्षाने चुकीच्या व दुष्ट हेतुने तक्रारकर्त्याचा हा क्लेम पुर्णपणे मान्य न करता रु. 44,950/- एवढीच रक्कम देवून, क्लेम गैरकायदेशिररित्या क्लोज केला. तक्रारकर्ता पुर्ण क्लेम रक्कम मिळण्यास पात्र असून विरुध्दपक्षाने गैरकायदेशिरित्या रक्कम कमी केली आहे. अशा प्रकारे विरुध्दपक्षाने सेवेमध्ये न्युनता दर्शविली आहे. तक्रारकर्त्याने सदर तक्रार मंचासमक्ष दाखल करुन विनंती केली आहे की, तक्रारकर्त्याची तक्रार मंजुर करण्यात यावी व तक्रारकर्त्यास रु. 89,146/- क्लेमची रक्कम मिळावी, तसेच शारीरिक व मानसिक त्रासापोटी नुकसान भरपाई रु. 50,000/- विरुध्दपक्षाकडून मिळावी.
सदर तक्रार शपथेवर दाखल असून त्यासोबत एकंदर 10 दस्तऐवज पुरावे म्हणून जोडण्‍यात आले आहेत.
विरुध्दपक्ष क्र. 1 यांचा लेखीजवाब :-
2. विरुध्दपक्ष क्र. 1 यांनी सदर प्रकरणात लेखी जबाब दाखल करुन तक्रारीतील आरोप नाकबुल केले आहेत व अधिकचे कथनात असे नमुद केले की, तक्रारकर्त्याने दाखल केलेली तक्रार मोघम स्वरुपाची असून, ती मंचापुढे चालविण्यास पुरेशी नाही. तक्रारकर्त्याने मंचासमोर आवश्यक असलेली सर्व कागदपत्रे दाखल केली नाही. विरुध्दपक्ष क्र. 1 ने तक्रारकर्त्याच्या दाव्याची पडताळणी विरुध्दपक्ष क्र. 2 मार्फत केलेली आहे व विरुध्दपक्ष क्र. 2 ने चौकशी अंती तक्रारकर्त्याचा उर्वरित दावा योग्य व कायदेशिररित्या खारीज केलेला आहे. विरुध्दपक्षाने तक्रारकर्त्याचा दावा पॉलिसीच्या अटी व शर्ती क्र. 3.12, 4.17 व 4.23 अन्वये दावा अंशत: कायदेशिरित्या फेटाळला आहे. विरुध्दपक्षाने दि. 17/05/2014 रोजी तक्रारकर्त्याच्या नोटीसला जबाब पाठवून सविस्तर माहीती तक्रारकर्त्यास दिलेली आहे. पॉलिसीच्या अटी व शर्तीनुसार तक्रारकर्त्याने मागीतलेली रक्कम देय नाही. विरुध्दपक्षाने तक्रारकर्त्याला मंजुर केलेल्या दाव्याची रक्कम रु. 44,196/- ही तक्रारकर्त्याला पुर्ण व अंतीम मोबदल्यापोटी दिलेली आहे, जी तक्रारकर्त्याने कोणतीही हरकत न घेता स्विकारली आहे. तक्रारकर्त्याने दाखल केलेली तक्रार ही वि मंचासमोर समरी प्रोसीजरमध्ये कायदेशिररित्या चालविता येत नाही. सदर केसमध्ये अत्यंत गुंतागुंतीचे, कायद्याचे व घटनेचे मुद्दे उद्भवलेले आहेत. त्यामुळे तक्रारकर्त्याची तक्रार खारीज करण्यात यावी.
विरुध्दपक्ष क्र. 2 यांचा लेखीजवाब :-
विरुध्दपक्ष क्र. 2 यांना सदर प्रकरणाची नोटीस बजावल्यानंतर सुध्दा विरुध्दपक्ष प्रकरणात गैरहजर राहील्यामुळे सदर प्रकरण विरुध्दपक्ष क्र. 2 च्या विरुध्द एकतर्फी चालविण्याचा आदेश मंचाने पारीत केला,
3. त्यानंतर तक्रारकर्ते यांचे तर्फे प्रतीउत्तर दाखल करण्यात आले व उभय पक्षांनी तोंडी युक्तीवाद केला.
::: का र णे व नि ष्‍क र्ष :::
4. या प्रकरणातील तक्रारकर्ते यांची तक्रार, विरुध्दपक्ष क्र. 1 यांचा लेखी जबाब, उभय पक्षांनी दाखल केलेले सर्व दस्तऐवज, तक्रारकर्ते यांचे प्रतिउत्तर, उभय पक्षांचा तोंडी युक्तीवाद व विरुध्दपक्ष क्र. 1 ने दाखल केलेले सर्व न्यायनिवाडे यांचे काळजीपुर्वक अवलोकन करुन खालील निष्कर्ष कारणे देवून नमुद केला,तो येणे प्रमाणे…
सदर प्रकरणात विरुध्दपक्ष क्र. 2 ला मंचाची नोटीस बजाविल्यानंतर देखील विरुध्दपक्ष क्र. 2 गैरहजर राहीले, त्यामुळे प्रकरण विरुध्दपक्ष क्र. 2 विरुध्द एकतर्फी चालविण्यात यावे, असे आदेश मंचाने दि. 23/12/2015 रोजी पारीत केले होते.
तक्रारकर्ते व विरुध्दपक्ष क्र. 1 यांच्यात हा वाद नाही की, तक्रारकर्ते यांनी विरुध्दपक्ष क्र. 1 कडून हॅपी फॅमिली फ्लोटर पॉलिसी काढली होती. पॉलिसी कालावधीबाबत वाद नाही. त्यामुळे तक्रारकर्ते विरुध्दपक्षाचे ग्राहक आहेत, असे मंचाचे मत आहे. उभय पक्षाला हे मान्य आहे की, पॉलिसी कालावधीत तक्रारकर्ते यांच्यावर शस्त्रक्रीया करण्यात आली व त्याबद्दलचा खर्च व औषधोपचाराचा खर्च मिळावा म्हणून तक्रारकर्त्याने विरुध्दपक्षाकडे दावा रक्कम रु. 89,146/- दाखल केला असता, विरुध्दपक्षाने त्यातील फक्त रु. 44,950/- इतकी रक्कम तक्रारकर्त्याच्या खात्यात भरली व उर्वरित क्लेम का नाकारला, त्याबद्दलचे पत्र वजा नोटीस जबाब दि. 17/5/2014 रोजी तक्रारकर्त्यास पाठविला.
सदर प्रकरणात तक्रारकर्त्याने काही बाबी मंचापासून लपविल्या आहेत. जसे की, तक्रारकर्त्याला विरुध्दपक्षाने त्याचा पुर्ण विमा का दिला नाही, त्याबद्दल कळविले होते, तसेच तक्रारकर्ते यांची शस्त्रक्रिया जालना येथे झाली होती.
विरुध्दपक्ष क्र. 1 यांनी असा आक्षेप घेतला आहे की, तक्रारकर्त्याने विमा दाव्यापोटी रु. 44,950/- इतकी रक्कम फुल ॲन्ड फायनल सेटलमेन्ट तत्वानुसार स्विकारली, परंतु सदर रक्कम विरुध्दपक्षाने तक्रारकर्त्याच्या बँक खात्यात जमा केल्यामुळे व तसे संमतीचे व्हाऊचर दाखल न केल्यामुळे विरुध्दपक्षाचा हा आक्षेप गृहीत धरता येणार नाही. तक्रारकर्त्याचा पॉलिसी बद्दल आक्षेप नाही, त्यामुळे विरुध्दपक्ष क्र. 1 यांनी दाखल केलेल्या मा. वरीष्ठ न्यायालयाच्या निवाड्यानुसार, सदर पॉलिसी मधील अटी शर्ती नुसार विरुध्दपक्षाने तक्रारकर्त्याच्या विमा दाव्यामधील रक्कम कापली आहे काय ? हे मंचाला पाहणे गरजेचे आहे. सदर पॉलिसीच्या अट शर्त क्र. 3.12, 4.17 व 4.23 नुसार विरुध्दपक्षाने तक्रारकर्ते यांचा दावा अंशत: फेटाळला आहे, असे विरुध्दपक्षाचे कथन आहे. सदर पॉलिसीची अट क्र. 3.12 अशी आहे
3.12 REASONABLE AND CUSTOMARY CHARGES : Reasonable and customary charges means the charges for services or supplies, which are the standard charges for the specific provider and consistent with the prevailing charges in the geographical area for identical or similar services, taking into account the nature of the illness / injury involved
For a networked hospital means the rate pre-agreed between Network Hospital and the TPA / Company, for surgical / medical treatment that is necessary for treating the insured person who was hospitalized
NOTE : Any expenses other than the above have to be borne by the insured person himself.
तसेच अट क्र. 4.17 खालील प्रमाणे आहे,
Clause no 4.17 All non medical expenses including personal comfort and convenience items or services such as telephone, television, Aya barber or beauty services, diet charges, baby food, cosmetic, napkins, toiletry items etc, guest services and similar incidental expenses or services etc.
व अट क्र. 4.23 खालील प्रमाणे नमुद आहे,
Clause no 4.23 :- Compulsory Co Payment: Under the Silver plan the insured has to bear 10% of admissible claim amount in each and every claim.
विरुध्दपक्ष क्र. 1 यांनी तक्रारकर्त्याचे वैद्यकीय दस्त दाखल केले आहेत, त्यानुसार तक्रारकर्ते हे दि. 26/10/2013 ते 30/10/2013 पर्यंत हॉस्पीटलमध्ये भरती होते व तेथे त्यांच्यावर Calculus of Ureter Left या आजारावर शस्त्रक्रिया करण्यात आली होती, असे दिसून येते. त्याबद्दलचे डॉक्टर बिल हे रु. 77,000/- या रकमेचे आहे. विरुध्दपक्षाने पॉलिसी अट क्र. 3.12 नुसार काही रक्कम नामंजुर केली. परंतु सदर डॉक्टर बिलातील रक्कम Reasonable व Customary कशी नाही ? हे दाखविण्याकरिता कोणतेही तुलनात्मक, इतर हॉस्पीटल मधील याच आजारावर किती रक्कम खर्च झाली असती? या बद्दलची माहीती रेकॉर्डवर दाखल केली नाही. विरुध्दपक्ष क्र. 2 यांना मंचाची नोटीस मिळून देखील ते पॉलिसी अट क्र. 3.12 नुसार कपात रक्कम कशी योग्य आहे? हे सांगण्याकरिता मंचात हजर झाले नाही. त्यामुळे विरुध्दपक्षाने सदर पॉलिसीच्या अट क्र. 3.12 नुसार कपात केलेली रक्कम योग्य नाही, कारण ती कशी योग्य आहे, याचा सबळ पुरावा विरुध्दपक्षातर्फे रेकॉर्डवर आलेला नाही. तक्रारकर्त्याला पॉलिसी अट शर्ती बद्दल आक्षेप नाही व अट क्र. 4.17 व 4.23 यानुसार कापलेल्या रकमेस सिध्द करण्याची आवश्यकता नाही. दाखल बिलावरुन मंचाला त्यात तथ्य वाटते. सबब तक्रारकर्ते, विरुध्दपक्ष क्र. 1 व 2 कडून, त्यांनी पॉलिसी अट क्र. 3.12 नुसार कपात केलेली रक्कम रु. 37,700/- मिळण्यास पात्र आहे. तक्रारकर्ते स्वच्छ हाताने मंचात आले नाही, हे मंचाने विषद केल्यामुळे तक्रारकर्ते या रकमेवर व्याज व इतर नुकसान भरपाई, प्रकरण खर्च विरुध्दपक्षाकडून मिळण्यास पात्र नाही, असे मंचाचे मत आहे. सबब अंतीम आदेश पारीत केला तो येणे प्रमाणे.
सबब अंतीम आदेश पारीत केला तो येणे प्रमाणे…
:::अं ति म आ दे श:::
- तक्रारकर्ते यांची तक्रार अंशत: मंजुर करण्यात येते.
- विरुध्दपक्ष क्र. 1 व 2 यांनी संयुक्तपणे वा वेगवेगळे तक्रारकर्त्यास विमा दाव्यापोटी कपात केलेली रक्कम रु. 37,700/- ( रुपये सदोतीस हजार सातशे फक्त ) द्यावी.
- तक्रारकर्ते यांच्या इतर मागण्या फेटाळण्यात येतात
- सदर आदेशाचे पालन, निकालपत्राची प्रत प्राप्त झाल्यापासून 45 दिवसांच्या आंत विरुध्दपक्षाने करावे.
सदर आदेशाच्‍या प्रती संबंधीतांना निशुल्‍क देण्यात याव्‍या.
