::: आ दे श प त्र :::
मा. सदस्‍या श्रीमती भारती केतकर, यांनी निकाल कथन केला :-
ग्राहक संरक्षण कायदयाचे कलम 12 अन्‍वये तक्रारकर्त्‍याने दाखल केलेल्‍या तक्रारीचा सारांश येणेप्रमाणे :-
तक्रारकर्तीने विरुध्‍दपक्ष क्रमांक 1 यांच्‍याकडून पॉलीसी क्रमांक 182200/48/2014/2517 या क्रमांकाची हॅपी फॅमिली फ्लोटर पॉलीसी घेतलेली आहे व ती पॉलीसी त्‍यांच्‍या पूर्ण परिवाराच्‍या नांवे आहे. या पॉलीसीमध्‍ये रु. 6,00,000/- चा वैदयकीय विमा तक्रारकर्तीला देण्‍यात आला आहे व तक्रारकर्तीने दरवर्षी वेळोवेळी या विम्‍याचे प्रिमियम विरुध्‍दपक्ष क्रमांक 1 कडे भरलेले आहेत. म्‍हणून विरुध्‍दपक्ष व तक्रारकर्ता ग्राहक व सेवा देणार असे नाते आहे. सदरहू पॉलीसी ही तक्रारकर्तीच्‍या वडिलांनी संपूर्ण परिवाराकरिता विरुध्‍दपक्षाकडून काढलेली आहे.
तक्रारकर्ती ही दिनांक 15/10/2013 ते 18/10/2013 च्‍या दरम्‍यान ॲक्‍युट गॅस्‍ट्रटाईज या आजाराने आजारी पडली व त्‍यामुळे वैदयकीय उपचाराकरिता दवाखान्‍यात भरती झाली व केलेल्‍या औषधोपचाराची सर्व बिले क्‍लेम भेटावा या उद्देशाने विरुध्‍दपक्ष क्रमांक 1 यांचेकडे तक्रारकर्तीने सादर केली. ज्‍याचा क्‍लेम क्रमांक OI-M52223-DOAKO-286 क्‍लेम रक्‍कम रु. 14,200/- अशी आहे.
तक्रारकर्तीने विरुध्‍दपक्षाकडे क्‍लेम क्रमांक OI-M52223-DOAKO-286 या अंतर्गत सर्व कागदपत्रे पाठविले पण विरुध्‍दपक्षाने चुकीच्‍या हेतुने तक्रारकर्तीची फसवणूक करण्‍याच्‍या उद्देशाने तक्रारकर्तीचा क्‍लेम हा पूर्णपणे मान्‍य न करता तो स्‍वत:च्‍या मनाने व काहीही कारण समोर करुन रु. 7,982/- एवढीच रक्‍कम देवून क्‍लेम गैरकायदेशीररित्‍या बंद केला व अशाप्रकारे विरुध्‍दपक्षाने सेवा देण्‍यामध्‍ये न्‍युनता, निष्‍काळजीपणा व हलगर्जीपणा केला असून अनुचित व्‍यापार पध्‍द्तीचा अवलंब केला आहे व त्‍यामुळे तक्रारकर्ती हिला शारीरिक, मानसिक त्रास सोसावा लागला आहे, त्‍याकरिता विरुध्‍दपक्ष सर्वस्‍वी जबाबदार आहे.
वास्‍तविक पाहता तक्रारकर्ती ही पूर्ण क्‍लेम म्‍हणजेच रु. 14,200/- विरुध्‍दपक्षाकडून मिळण्‍यास पात्र असून विरुध्‍दपक्ष त्‍याकरिता जबाबदार आहे.
वास्‍तविक पाहता तक्रारकर्तीची पॉलीसी ही फ्लोटर पॉलीसी असल्‍याकारणाने व ज्‍याची रक्‍कम रु. 6,00,000/- एवढी आहे, त्‍याचा 1 टक्‍का एवढे रुम चार्जेस मिळण्‍याकरिता तक्रारकर्ती ही पात्र आहे व त्‍या व्‍यतिरिक्‍त ॲडिशनल डेली कॅश अलाऊन्‍स व अटेंडन्‍स अलाऊन्‍स सुध्‍दा मिळण्‍यास पात्र आहे. पण हे विरुध्‍दपक्षाने अमान्‍य केले आहे व पॉलीसी क्‍लेम निकाली काढतेवेळी याचा कुठेही उल्‍लेख केलेला नाही.
त्‍यानंतर दिनांक 03-05-2014 रोजी तक्रारकर्तीने विरुध्‍दपक्षाला वकिलामार्फत नोटीस पाठविली. सबब, तक्रारकर्तीची प्रार्थना की, 1) न्‍यायाचे दृष्‍टीने तक्रारकर्तीची तक्रार मंजूर व्‍हावी व तक्रारकर्तीला रु. 14,200/- एवढा कायदेशीर क्‍लेम मिळावा. 2) शारिरीक व मानसिक त्रासापोटी नुकसान भरपाई रु. 50,000/- विरुध्‍दपक्षाकडून मिळावा.
सदर तक्रार शपथेवर दाखल केली असून त्‍यासोबत एकंदर 08 दस्‍तऐवज पुरावा म्‍हणून दाखल केलेले आहेत.
विरुध्‍दपक्ष क्रमांक 1 चा लेखी जवाब :-
सदर तक्रारीची नोटीस मंचातर्फे मिळाल्‍यानंतर विरुध्‍दपक्ष क्रमांक 1 यांनी लेखी जवाब दाखल करुन तक्रारीतील सर्व म्‍हणणे फेटाळले व अधिकच्‍या जवाबात असे नमूद केले आहे की, तक्रारकर्तीने दाखल केलेली तक्रार ही मोघम स्‍वरुपाची असून ती मंचापुढे चालविण्‍यास पुरेशी नाही. तसेच तक्रारकर्तीने विदयमान मंचासमोर आवश्‍यक असलेली सर्व कागदपत्रे दाखल केली नाहीत. तसेच तक्रारकर्तीने विदयमान मंचापुढे केलेल्‍या तथाकथित वैदयकीय उपचाराची बिले, डिस्‍चार्ज कार्ड व इतर संबंधित दस्‍तावेज दाखल केलेले नाहीत. सबब, तक्रारकर्ती विदयमान मंचापुढे स्‍वच्‍छ हाताने आलेली नाही. सबब, तक्रारकर्तीने दाखल केलेली तक्रार चालू शकत नाही.
विरुध्‍दपक्ष क्रमांक 1 ने तक्रारकर्तीच्‍या दाव्‍याची पडताळणी विरुध्‍दपक्ष क्रमांक 2 मार्फत केलेली आहे व विरुध्‍दपक्ष क्रमांक 2 ने चौकशीअंती तक्रारकर्तीचा दावा योग्‍य व कायदेशीररित्‍या खारीज केलेला आहे.
विरुध्‍दपक्षाने तक्रारकर्तीचा अंशत: दावा पॉलीसीच्‍या अटी व शर्ती क्रमांक 3.12 व 4.16 अन्‍वये कायदेशीररित्‍या फेटाळला आहे. विरुध्‍दपक्ष विनंतीपूर्वक नमूद करतो की, सदरहू अटी व शर्तींचे अवलोकन केले असता असे निदर्शनास येईल की, तक्रारकर्तीने मागितलेली रक्‍कम ही देय नाही. विरुध्‍दपक्ष विनंतीपूर्वक नमूद करतो की, विरुध्‍दपक्षाने तक्रारकर्तीला मंजूर केलेल्‍या दाव्‍याची रक्‍कम रु. 7,982/- ही तक्रारकर्तीला दिनांक 20-12-2013 रोजी एनईएफटी रेफरन्‍स नं. CITIN13387271352 अन्‍वये पूर्ण व अंतिम मोबदल्‍यापोटी दिलेली आहे, जी तक्रारकर्तीने कोणतीही हरकत न घेता स्विकारली आहे. तक्रारकर्तीने वरील बाब ही विदयमान मंचापासून लपविली आहे व प्रार्थना परिच्‍छेदामध्‍ये तक्रारकर्तीने विरुध्‍दपक्षाकडून पूर्ण रक्‍कम रु. 14,200/- ची मागणी केलेली आहे. तक्रारकर्तीने दाखल केलेली तक्रार ही विदयमान मंचासमोर समरी प्रोसीजरमध्‍ये कायदेशीररित्‍या चालविता येत नाही. तसेच समरी प्रोसीजरमध्‍ये कायदेशीर निवाडा देणे शक्‍य नाही. तक्रारकर्तीने दाखल केलेली तक्रार व विदयमान मंचाने दाखल केलेला जवाब लक्षात घेता असे स्‍पष्‍ट दिसून येते की, सदरहू केसमध्‍ये अत्‍यंत गुंतागुंतीचे, कायदयाचे व घटनेचे मुद्दे उदभवलेले आहेत. तसेच तक्रारकर्तीने दाखल केलेल्‍या तक्रारीचे, कागदपत्रांची तपासणी व सखोल चौकशी करणे तसेच साक्षी पुरावा, उलटतपासणी, सरतपासणी व इतर साक्षीदारांचे पुरावे घेणे आवश्‍यक आहे. वरील सर्व बाबी विदयमान मंचासमोर कायदेशीररित्‍या समरी प्रोसीजरमध्‍ये निकाल लावणे शक्‍य नाही. सबब, तक्रार खारीज करण्‍यात यावी.
विरुध्‍दपक्ष क्रमांक 2 यांना नोटीस बजावल्‍यानंतर देखील विरुध्‍दपक्ष क्रमांक 2 गैरहजर असल्‍याने सदर प्रकरण विरुध्‍दपक्ष क्रमांक 2 च्‍या विरुध्‍द एकतर्फी चालविण्‍याचे आदेश या न्‍यायमंचाने दिनांक 27-03-2015 रोजी पारित केले.
का र णे व नि ष्‍क र्ष
सदर प्रकरणात उभयपक्षांनी दाखल केलेल्‍या सर्व दस्‍तांचे अवलोकन करुन व उभयपक्षांचा युक्‍तीवाद ऐकून काढलेल्‍या मुद्दयांचा अंतिम आदेशाच्‍या वेळी विचार करण्‍यात आला.
1) तक्रारकर्तीने दाखल केलेल्‍या दस्‍तांवरुन तक्रारकर्ती ही विरुध्‍दपक्षाची ग्राहक असल्‍याचे सिध्‍द् होते व सदर मुद्दयावर विरुध्‍दपक्षाचाही आक्षेप नसल्‍याने तक्रारकर्ती ही विरुध्‍दपक्ष क्रमांक 1 व 2 यांचा ग्राहक असल्‍याचे ग्राहय धरण्‍यात येते.
2) तक्रारकर्तीच्‍या तक्रारीचा मुख्‍य मुद्दा असा की, तिचा दावा योग्‍य व कायदेशीर असून संपूर्णपणे मंजूर होण्‍याजोगा असतांनाही विरुध्‍दपक्षाने बेकायदेशीररित्‍या कपात करुन तक्रारकर्तीला रक्‍कम दिली आहे.
या मुद्दयाचा विचार करतांना मंचाने तक्रारकर्तीने दाखल केलेले दस्‍त क्रमांक अ-2 ( पृष्‍ठ क्रमांक 10 ) विरुध्‍दपक्ष क्रमांक 1 ने दाखल केलेले दस्‍त क्रमांक 1 ( पृष्‍ठ क्रमांक 33 ) दस्‍त क्रमांक 2 ( पृष्‍ठ क्रमांक 46 ) यांचे अवलोकन केले.
तक्रारकर्तीची पॉलीसी ही हॅपी फॅमिली फ्लोटर या प्रकारची असून सदर पॉलीसी ही रु. 6,00,000/- ची असल्‍याचे दिसून येते. ( दस्‍त क्रमाक अ-1, पृष्‍ठ क्रमांक 7 ) त्‍यामुळे तक्रारकर्तीच्‍या म्‍हणण्‍यानुसार तिला पॉलीसीच्‍या रकमेच्‍या 1 प्रतिदिन एवढे रुम चार्जेस व त्‍या व्‍यतिरिक्‍त ॲडीशनल डेली कॅश अलाऊन्‍स व अटेन्‍डन्‍स अलाऊन्‍स मिळावयास हवे. तक्रारकर्ती ही दिनांक 15-10-2013 ते 18-10-2013 इतके दिवस दवाखान्‍यामध्‍ये भरती होती. त्‍यानुसार तिने रुम चार्जेस रु. 8,750/- ची मागणी विरुध्‍दपक्षाकडे केली. ( पृष्‍ठ क्रमांक 54 Claims Details )
तक्रारकर्तीने सदर मागणीसाठी आधार घेतलेले दस्‍त विरुध्‍दपक्ष क्रमांक 1 ने पृष्‍ठ क्रमांक 33 वर हॅपी फॅमिली फ्लोटर पॉलीसी - माहितीपत्रक दाखल केलेले आहे. त्‍यातील अनुक्रमांक 1.2 Coverage Under the policy या शिर्षकाखाली असे नमूद केलेले दिसून येते.
1.2 Coverage Under the Policy :-
The following reasonable and necessary expenses ( subject to limits ) are payable under the policy for various benefits:
HOSIPITALISATION BENEFITS |
BENEFIT | SILVER PLAN (Limit of Reimbursement ) | GOLD PLAN (Limit of Reimbursement ) |
Room, Boarding and Nursing Expenses as provided by the Hospital/Nursing Home. | Not exceeding 1 % of the Sum insured per day | Not exceeding 1 % of the Sum Insured per day. |
यावरुन तक्रारकर्तीच्‍या पॉलीसीच्‍या रकमेच्‍या 1 टक्‍के प्रतिदिन रुम चार्जेसची मागणी रास्‍त असल्‍याचे मंचाच्‍या निदर्शनास येते. परंतु, तक्रारकर्तीची मागणी नाकारतांना विरुध्‍दपक्षाने सदर पॉलीसी च्‍या खंड क्रमांक 3.12 चा आधार घेतला ( दस्‍त क्रमांक अ-2, पृष्‍ठ क्रमांक 10 )
Clause No. 3.12 :- Reasonable & Costomary Expenses
- For a network hospital means the rate pre-agreed between Network Hospital and the TPA/Company for surgical/Medical treatment that is necessary for treating the insured person who was hospitalized.
- For any other hospital it shall mean the cost of surgical/medical treatment that is necessary and reasonable for treating the condition for which insured person was hospitalized.
सदर अटी व शर्तीचे वाचन केले असता सदर क्‍लॉज मध्‍ये कुठेही रुम चार्जेस कसे आकारल्‍या जाईल याचा खुलासा नाही. फक्‍त आवश्‍यक व योग्‍य वैदयकीय उपचाराचा खर्च देण्‍यात येईल असे नमूद केले आहे.
त्‍यामुळे पॉलीसीच्‍या माहितीपत्रकानुसार पॉलीसीच्‍या रकमेच्‍या 1 टक्‍के प्रतिदिन रुम चार्जेस, बोर्डिंग ॲन्‍ड नर्सिग याचा खर्च देण्‍याचे विरुध्‍दपक्षाने तक्रारकर्तीला आश्‍वासन दिलेले असतांना खंड 3./2 चा आधार घेऊन विरुध्‍दपक्ष तक्रारकर्तीची रास्‍त मागणी फेटाळू शकत नाही, असे मंचाचे मत आहे.
तसेच, विरुध्‍दपक्षाने खोली भाडे ( Room Charges ) फक्‍त रु. 800/- कोणत्‍या निकषाच्‍या आधारे लावले याचाही खुलासा मंचाला होत नाही. त्‍यामुळे तक्रारकर्ती ही विरुध्‍दपक्षाने नाकारलेल्‍या खोली भाडयाची ( Room Charges ) रक्‍कम रु. 5,950/- मिळण्‍यास पात्र असल्‍याचे मंचाचे मत आहे.
3) तसेच विरुध्‍दपक्षाने रु. 150/- च्‍या औषधांच्‍या बिलावर तारीख नमूद नसल्‍याने व रु. 117/- चे बिल हे Non Medical Items चे असल्‍याने खंड क्रमांक 4.16 अंतर्गत नाकारल्‍याचे दाखल दस्‍तांवरुन दिसून येते. ( दस्‍त क्रमांक अ-2, पृष्‍ठ क्रमांक 10, 11 ) मात्र, सदर रक्‍कम नाकारल्‍याची विरुध्‍दपक्षाची कारवाई, त्‍यांच्‍या अटी शर्ती नुसार, योग्‍य असल्‍याचे मंचाचे मत आहे.
4) विरुध्‍दपक्षाने त्‍याच्‍या जवाबात असे म्‍हटले आहे की, विरुध्‍दपक्षाने तक्रारकर्तीला मंजूर केलेल्‍या दाव्‍याची रक्‍कम रु. 7,982/- ही तक्रारकर्तीला दिनांक 20-12-2013 रोजी NEFT Ref. No. CITIN 13387271352 अन्‍वये पूर्ण व अंतिम मोबदल्‍यापोटी दिलेली आहे, जी तक्रारकर्तीने कोणतीही हरकत न घेता स्विकारली आहे.
सदर दस्‍ताचे ( पृष्‍ठ क्रमांक 46, Discharge Voucher ) अवलोकन केले असता व तक्रारकर्तीचे प्रतिउत्‍तर ( पृष्‍ठ क्रमांक 50 ) वाचले असता सदरची रक्‍कम विरुध्‍दपक्षाने परस्‍पर तक्रारकर्तीच्‍या खात्‍यात जमा केली होती. त्‍यामुळे या दस्‍तावर सदर रक्‍कम पुर्ण व अंतीम मोबदल्‍यापोटी स्विकारल्‍याची संम्‍मती तक्रारकर्तीने स्‍वाक्षरी देवून, दिलेली दिसत नाही सदरची रक्‍कम मंजूर नसल्‍याचे कळवणारा E-mail ही तक्रारकर्तीने विरुध्‍दपक्षाला दिनांक 27-02-2014 ला पाठवल्‍याचे दिसून येते. ( दस्‍त क्रमांक अ-3, पृष्‍ठ क्रमांक 12 ) त्‍यामुळे विरुध्‍दपक्षाने मंजूर केलेली दाव्‍याची रक्‍कम रु. 7,982/- तक्रारकर्तीने पूर्ण व अंतिम मोबदल्‍यापोटी विनातक्रार स्विकारली होती हे विरुध्‍दपक्षाचे म्‍हणणे ग्राहय धरता येणार नाही.
5) वरील सर्व मुद्दयांचा विचार करता तक्रारकर्तीने मागणी केलेली रक्‍कम रु. 14,200/- दावा रक्‍कम पूर्णत: मान्‍य करता येणार नाही. कारण त्‍यापैकी रु. 7,982/- इतकी रक्‍कम विरुध्‍दपक्षाने यापूर्वीच तक्रारकर्तीला दिलेली दिसून येते. मात्र, विरुध्‍दपक्ष क्रमांक 2 ने कपात केलेल्‍या 6,217/- रुपयांपैकी दवाखान्‍याच्‍या खोली भाडयाची रक्‍कम रु. 5,950/- व्‍याजासह तक्रारकर्ती पॉलीसीप्रमाणे मिळण्‍यास पात्र असल्‍याच्‍या निष्‍कर्षाप्रत सदर मंच आले आहे.
तसेच विरुध्‍दपक्ष क्रमांक 1 व 2 च्‍या कृतीमुळे तक्रारकर्तीला या मंचात प्रकरण दाखल करणे भाग पडल्‍याने प्रकरणाचा खर्च रु. 3,000/- मिळण्‍यास पात्र असल्‍याचे मंचाचे मत आहे, सबब, अंतिम आदेश खालीलप्रमाणे.
अं ति म आ दे श
- तक्रारकर्तीची तक्रार अंशत: मंजूर करण्‍यात येते.
- विरुध्‍दपक्ष क्रमांक 1 व 2 यांनी वैयक्तिक व संयुक्‍तपणे रु. 5,950/- ( अक्षरी रुपये पाच हजार नऊशे पन्‍नास फक्‍त ) हे दिनांक 20-12-2013 पासून देय तारखेपर्यंत दर साल दर शेकडा 8 टक्‍के व्‍याजासह तक्रारकर्तीला दयावेत.
- विरुध्‍दपक्ष क्रमांक 1 व 2 यांनी वैयक्तिक व संयुक्‍तपणे प्रकरणाच्‍या खर्चापोटी रु. 3,000/- (अक्षरी रुपये तिन हजार फक्‍त) तक्रारकर्तीला दयावे.
- आदेशाचे पालन विरुध्‍दपक्ष क्रमांक 1 व 2 यांनी वैयक्तिक व संयुक्‍तपणे आदेशाची प्रत मिळाल्‍यापासून 45 दिवसात करावे.
- उभयपक्षकारांना आदेशाची प्रमाणित प्रत विनामुल्‍य देण्‍यात यावी.
