निकालपत्र :- (दि.24/08/2011) (सौ.वर्षा एन.शिंदे,सदस्‍या) (01) प्रस्‍तुतची तक्रार स्विकृत करुन सामनेवाला यांना नोटीसीचा आदेश झाला. सामनेवाला त्‍यांचे वकीलांमार्फत हजर होऊन त्‍यांनी लेखी म्‍हणणे दाखल केले आहे. उभय पक्षकारांचे वकीलांचा अंतिम युक्‍तीवाद ऐकला. सदरची तक्रार सामनेवाला विमा कंपनीने तक्रारदाराचा योग्‍य व न्‍याय क्‍लेम नाकारुन सेवेत त्रुटी ठेवल्‍यामुळे दाखल करणेत आली आहे. (02) तक्रारदाराची थोडक्‍यात तक्रार अशी :- यातील तक्रारदार यांचे पती मयत सदाशिव शंकर पाटील यांची शासनामार्फत सामनेवाला यांचेकडे शेतकरी व्‍यक्‍तीगत अपघात विमा योजने अंतर्गत पॉलीसी उतरविलेली असून सदर पॉलीसीचा क्र.181200/47/2010/119 असा आहे. सदर पॉलीसीच्‍या कालावधीतच दि.13/10/2009 रोजी तक्रारदाराचे पती सदाशिव शंकर पाटील हे सायंकाळी 5 वाजणेचे सुमारास गायरानातून डोंगरमाथ्‍यावरुन गवताचा भारा डोक्‍यावरुन घेऊन येत असताना अचानक पाय घसरुन भा-यासह जोरात खाली पडले. त्‍यामुळे त्‍यांचे मानेस व पाठीच्‍या मणक्‍यास जोरदार दुखापत झालेने ते अत्‍यवस्‍थ झाले. त्‍यानंतर त्‍यांना नंदकुमार जोशी व सी.पी.आर.हॉस्पिटल कोल्‍हापूर ये‍थे त्‍वरीत उपचार सुरु केले. परंतु उपचार सुरु असतानाच दि.27/11/2009 रोजी मयत झाले. तदनंतर आवश्‍यक त्‍या सर्व कागदपत्रांसह सामनेवाला यांचेकडे क्‍लेम दाखल केला असता सामनेवाला यांनी दि.17/01/2011 रोजी “ नैसर्गिक मृत्‍यू” असे चुकीचे कारण देऊन तक्रारदारांचा न्‍याययोग्‍य क्‍लेम नाकारलेला आहे. वास्‍तविक तक्रारदाराचे पती सदाशिव शंकर पाटील हे सदर अपघातापूर्वी मानसिक व शारिरीक दृष्‍टया पूर्णत: सक्षम होते व त्‍यांना कोणतेही आजार व औषधोपचार कधीही सुरु नव्‍हते. दि.13/10/2009 रोजी शेतामध्‍ये पाय घसरुन जोरात पडलेने झालेल्‍या अपघातामध्‍ये त्‍यांच्‍या मानेस व पाठीच्‍या मणक्‍यास जबर मार लागलेने ते दि.27/11/2009 रोजी मयत झाले. सदरचा मृत्‍यू हा अपघाती दुखण्‍यामुळे झालेला असून सामनेवाला यांनी अतिशय बेजबाबदारपणे तक्रारदाराचा न्‍याययोग्‍य क्‍लेम नाकारलेने प्रस्‍तुतची तक्रार मे. मंचात दाखल करणे भाग पडले. सबब तक्रारदाराची तक्रार खर्चासह मंजूर करुन सामनेवाला यांचेकडून क्‍लेमची रक्‍कम रु.1,00,000/- व्‍याजासह, मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.25,000/- व तक्रारीचा खर्च रु.3,000/- सामनेवाला यांचेकडून वसुल होऊन मिळावेत अशी विनंती तक्रारदाराने सदर मंचास केली आहे. (04) तक्रारदाराने आपल्‍या तक्रारीच्‍या पुष्‍टयर्थ सामनेवाला यांनी क्‍लेम नाकारलेचे पत्र, तक्रारदाराचे पतीचा मृत्‍यू दाखला, पंचनामा, पोलीस पाटील यांचा दाखला, यशोमंगल क्लिनिकचे सर्टीफिकेट, मृत्‍यूपूर्वी अपघाताने आलेल्‍या अपंगत्‍वाचा दाखला, मृत्‍यूच्‍या कारणाचे सर्टीफिकेट, इन्‍क्‍वेस्‍ट रिपोर्ट, पी.एम.रिपोर्ट, सी.पी.आर.हॉस्पिटलचे मेडिकल केस रेकॉर्ड, जे.पी.ए.बाबत सामनेवाला यांनी तक्रारदारास रक्‍कम रु.1,00,000/-दिलेची रिसीट इत्‍यादी कागदपत्रे दाखल केली आहेत. (05) सामनेवाला यांनी दाखल केलेल्‍या लेखी म्‍हणणेनुसार तक्रारदाराची तक्रार परिच्‍छेदनिहाय नाकारलेली आहे. सामनेवाला आपल्‍या लेखी म्‍हणणेत पुढे सांगतात, प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज कायदयाने चालणेस पात्र नाही. सामनेवाला कंपनीने योग्‍य त्‍या कारणाकरिता तक्रारदाराचा क्‍लेम कायदेशिररित्‍या नामंजूर केला आहे. वस्‍तुस्थिती अशी आहे की, तक्रारदार यांनी सामुहिकरित्‍या जनता (शेतकरी) व्‍यक्तिगत अपघात विमा योजनेअंतर्गत विमा उतरविलेला होता. तक्रारदाराने विमा पॉलीसीतील सर्व अटी व शर्ती मान्‍य व कबूल केल्‍या होत्‍या. रिस्‍क कव्‍हरेज डिटेल्‍स अॅग्रीमेंटच्‍या Exclusions क्‍लॉजप्रमाणे नॅचरल डेथ(नैसर्गिक मृत्‍यू) झाल्‍यास तक्रारदाराला विमा रक्‍कम मिळणार नाही असे स्‍पष्‍ट उल्‍लेख केलेला आहे. प्रस्‍तुत तक्रारदाराचे पतीचा मृत्‍यू हा “ Atherosclerotic Changes of coronary artery & heart C fatty liver.” मुळे झाला आहे. सदरचा मृत्‍यू हा नैसर्गिक मृत्‍यू असलेने सदर तक्रारदाराचा क्‍लेम नामंजूर केला आहे. सबब तक्रारदाराचा तक्रार अर्ज खर्चासह फेटाळणेत यावा अशी विनंती सामनेवाला यांनी सदर मंचास केली आहे. (06) सामनेवाला यांनी आपले म्हणणेसोबत इन्‍व्‍हेस्‍टीगेशन रिपोर्ट व क्‍लेम छाननी संबंधी फॉर्म इत्‍यादी कागदपत्रे दाखल केली आहेत. (07) तक्रारदाराची तक्रार, दाखल कागदपत्रे, सामनेवाला यांचे लेखी म्‍हणणे, उभय पक्षकारांच्‍या वकीलांचा युक्‍तीवाद इत्‍यादीचे बारकाईने अवलोकन केले असता पुढील महत्‍वाचे मुद्दे निष्‍कर्षासाठी येतात. 1. सामनेवाला विमा कंपनीने सेवेत त्रुटी ठेवली आहे काय? --- होय. 2. काय आदेश? --- शेवटी दिलेप्रमाणे मुद्दा क्र.1 :-तक्रारदाराचे पती मयत सदाशिव शंकर पाटील यांची शासनामार्फत सामनेवाला यांचेकडे शेतकरी व्‍यक्‍तीगत अपघात विमा योजने अंतर्गत पॉलीसी उतरविलेली होती. सदर पॉलीसीचा क्र.181200/47/2010/119असा आहे. सदर पॉलीसीबाबत वाद नाही. सदर पॉलीसीच्‍या कालावधीतच दि.13/10/2009 रोजी तक्रारदाराचे पती सदाशिव शंकर पाटील हे सायंकाळी 5 वाजणेचे सुमारास गायरानातून डोंगरमाथ्‍यावरुन गवताचा भारा डोक्‍यावरुन घेऊन येत असताना अचानक पाय घसरुन भा-यासह जोरात खाली पडले. त्‍यामुळे त्‍यांचे मानेस व पाठीच्‍या मणक्‍यास जोरदार दुखापत झालेने ते अत्‍यवस्‍थ झाले. त्‍यानंतर त्‍यांना नंदकुमार जोशी व सी.पी.आर.हॉस्पिटल कोल्‍हापूर ये‍थे त्‍वरीत उपचार सुरु केले. परंतु उपचार सुरु असतानाच दि.27/11/2009 रोजी मयत झाले. तदनंतर आवश्‍यक त्‍या सर्व कागदपत्रांसह सामनेवाला यांचेकडे क्‍लेम दाखल केला असता सामनेवाला यांनी दि.17/01/2011 रोजी “ नैसर्गिक मृत्‍यू” असे कारण देऊन तक्रारदारांचा क्‍लेम नाकारलेला आहे ही वस्‍तुस्थिती निर्विवाद आहे. वादाचा विषय आहे तो तक्रारदाराचा मृत्‍यू हा अपघाती आहे की नैसर्गिक आहे. तक्रारदाराने दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांवरुन वर नमुद केलेप्रमाणे गवताचा भा-यासह खाली पडलेने तक्रारदाराचे मज्‍जा यंत्रणेस मार बसलेला होता. त्‍यामुळे तो पूर्णत: अपंग झालेला होता हे दाखल कागदपत्रांवरुन दिसून येते. यामध्‍ये वैद्यकीय केसपेपर्सचे अवलोकन केले असता C4 C5 Spondyls Lithesis c¯ Quadriplegic असे नमुद केलेले आहे. याचा अर्थ मानेवर भारा पडलेमुळे तक्रारदाराचे शरिरावर पूर्णत: लकवा मारलेला आहे. थोडक्‍यात Quadriplegic means- Complete paralysis of the body from the neck down होय. सदर अपघातामध्‍ये तक्रारदार हा गंभीर जखमी झालेला होता. त्‍यामुळे त्‍यास कायमचे अपंगत्‍व आले. सदर घटना ही दि.13/10/2009 रोजी घडलेली आहे. तेव्‍हापासून त्‍याचेवर उपचार सुरु होते. उपचारादरम्‍यानचे वैद्यकीय कागदपत्रे व चाचणी अहवाल प्रस्‍तुत प्रकरणी दाखल आहेत. उपचारादरम्‍यान डॉक्‍टरांनी नमुद सदाशिव पाटील यांचे नातेवाईकांकडून “ आमच्‍या पेशंटच्‍या मानेच्‍या मणक्‍याला मार लागलेला असून मणका सरकून मज्‍जारज्‍जूस मार लागल्‍यामुळे पेशंटच्‍या दोन्‍ही हातातील, पायातील ताकद, संवेदना आणि संडास, लघवीची समज गेलेली आहे. (C4 –C5 spondylslithesis c¯ Quadriplegic) तसेच हया मारामुळे पेशंटचा अचानक श्‍वास कोंढूण जीवास धोका असून जीव गमावण्‍याची शक्‍यता असल्‍याची कल्‍पना डॉक्‍टरांनी आम्‍हाला दिलेली आहे.’’ असे जीवास धोका असलेचे समज देणारे पत्र लिहून घेतलेले आहे. तक्रारदाराचा मृत्‍यू हा दि;27/11/009 रोजी झालेला आहे. त्‍याबाबतचा शवविच्‍छेदन अहवाल व अन्‍य कागदपत्रे प्रस्‍तुत प्रकरणी दाखल आहे. शवविच्‍छेदन अहवालामध्‍ये Atherosclerotic changes of coronary artery and heart c¯ fatty liver. असे मृत्‍यूचे कारण नमुद केले आहे. तसेच प्रस्‍तुत अहवालामध्‍ये कलम 19 हेड ते ब्रेन मध्‍ये Congestal . Odematous असे नमुद केले आहे याचा अर्थ The presence of an excessive amount of fluid in or around cells, tissues or serous cavities of the bodyहोय. कलम 20 मध्‍ये Thorax मध्‍ये क्‍लॉज C- larynx, Trachea and Bronchi च्‍यापुढे Congestal नमुद केले आहे. तसेच क्‍लॉज डी व ई अनुक्रमे Right Lung and Left Lung- Congestal, froty fluid both Lung नमुद केले आहे. तसेच Clause G- Heart with weight –Blood Clots presents, pale patchy area 2x2 cm right ventricle तसेच Large Vessles –Thickened असे नमुद केलेले आहे. तसेच क्‍लॉज 21 मध्‍ये Liver(with weight) and gall bladder – enlarged faulty liver, congestal, tense, glistening capsule and rounded margin cut surface pale yellow to yellow असे नमुद केलेले आहे. वरील शवविच्‍छेदन अहवालामधील नोंद बाबींचा तसेच केसपेपरवरील उपचाराचे अवलोकन केले असता सदर तक्रारदाराचे पती सदाशिव पाटील यांना सदर अपघातामुळे झालेल्‍या मज्‍जारज्‍जू यंत्रणेस बसलेल्‍या धक्‍कयामुळे त्‍यांचे जिवीतास धोका निर्माण झालेला होता ही वस्‍तुस्थिती निर्विवाद आहे. शवविच्‍छेदन अहवालामध्‍ये Atherosclerotic changes of coronary artery and heart c¯ fatty liver. नमुद केलेल्‍या मृत्‍यूच्‍या कारणाचा विचार करता Author John A. McPherson,MD, FACC, FAHA, FSCAI, Chief Editor, Yasmine Subhi Ali, MD MSCI, FACC, FACP more. यांचे वैद्यकीय साहित्‍याचे अवलोकन केले असता अशाप्रकारे मृत्‍यू होणेसाठी त्‍याचे आरोग्‍याचे गतइतिहासामध्‍ये The spectrum of presentation includes symptoms and signs consistent with the following conditions ▪ Asymptomatic state(subclinical phase) ▪ Stable angina pectoris ▪ AMI ▪ Chronic ischemic cardiomyopathy ▪ Congestive heart failure ▪ Sudden cardiac arrest History may include the following ▪ Chest pain ▪ Shortness of breath ▪ Weakness, tiredness reduced exertional capacity ▪ Dizziness, palpitations ▪ Leg swelling ▪ Weight gain ▪ Symptoms related to risk factors इतक्‍या कारणांचा समावेश केलेला आहे. तसेच ▪ Endothelial dysfunction ▪ Vascular inflammation ▪ Buildup of lipids, cholesterol, calcium, and cellular debris within the intima of the vessel wall Atherosclerotic buildup results in the following ▪ Plaque formation ▪ Vascular remodeling ▪ Acute and chronic luminal obstruction ▪ Abnormalities of blood flow ▪ Diminished oxygen supply to target organs इत्‍यादीचे अवलोकन केले असता तक्रारदाराचा अपघात झालेनंतर तक्रारदार हा पूर्णत: पंगु झालेला होता व तो अंथरुणास खिळून होता. त्‍यामुळे त्‍याचे कोणत्‍याही प्रकारची शारिरीक हालचाल होत नव्‍हती. तसेच ब्‍लड क्‍लॉट चा विचार करता What are blood clots ? Blood is a liquid that flows within blood vessels. It is constantly in motion as the heart pumps blood through arteries to the different organs and cells of the body. The blood is returned back to the heart by the veins. Veins are squeezed when muscles in the body contract and push the blood back to the heart. Blood clotting is an important mechanism to help the body repair injured blood vessels, Blood consists of ▪ red blood cells containing hemoglobin that carry oxygen, to cells and remove carbon dioxide(the waste product of metabolism) ▪ white blood cells that fight infection ▪ platelets that are part of the clotting process of the body , and ▪ blood plasma, which contains fluid, chemicals and proteins that are important for bodily functions. Complex mechanisms exist in the bloodstream of form clots where they are needed. If the lining of the blood vesses becomes damaged, platelets are recruited to the injured area to form an initial plug. These activated platelets release chemicals that start the clotting cascade, using a series of clotting factors produced by the body. Ultimately, fibrin is formed, the protein that crosslinks with itself to form a mech that makes up the final blood clot. The medical term for a blood clot is a thrombus(plural=thrombi) When a thrombus is formed as part of a normal repair process of the body, there is little consequence. Unfortunately, there are times when a thrombus (blood clot) will form when it is not needed, and this can have potentially signification consequences. फॅटी लिव्‍हरचा विचार करता---- What are Fatty Liver - fatty liver is the initial abnormality in the spectrum of NAFLD. Simple fatty liver involves just the accumulation of fat in the liver cells with no inflammation of scarring. The fat is actually composed of a particular type of fact(triglyceride) that accumulates in tiny sacs within the liver cells. This accumulation of fact in liver cells is not the same as the fat cells(adipocytes) that constitute our body fat. Fatty liver is a harmless(begin) condition, which means that it, by itself does not cause any significant liver damage. वरील विस्‍तृत विवेचनाचा विचार करता तक्रारदाराचे पतीचा अपघात व त्‍याचा मृत्‍यू यामध्‍ये केवळ 44 दिवसाचा कालावधी आहे. वरील विस्‍तृत विवेचन व वैद्यकीय साहित्‍याचा विचार करता विमाधारकाचा अपघात व मृत्‍यू यांचा निश्चिचत जवळचा संबंध (nextus) आहे. सबब तक्रारदाराचे पतीचे मृत्‍यूस अपघातच कारणीभूत आहे. सबब तक्रारदारचे पतीचा मृत्‍यू हा नैसर्गिक नसून अपघाती आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. सामनेवाला यांनी नमुद विमाधारकाच्‍या अपघाताचा व मृत्‍यूच्‍या कारणांचा खोलात जाऊन विचार न करता वरवर संबंध लावून न्‍याययोग्‍य क्‍लेम नाकारुन सेवेत त्रुटी केली आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. सबब तक्रारदार हे पॉलीसीची विमा रक्‍कम रु.1,00,000/- मिळणेस पात्र आहेत तसेच सदर रक्‍कमेवर क्‍लेम नाकारले तारखेपासून ते संपूर्ण रक्‍कम अदा होईपर्यंत द.सा.द.शे.9 टक्‍के व्‍याज मिळणेस पात्र आहेत. तसेच तक्रारदाराचा क्‍लेम नाकारुन सेवेत त्रुटी ठेवलेने तक्रारदार मानसिक त्रासापोटी व तक्रारीच्‍या खर्चापोटी रक्‍कम मिळणेस पात्र आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. सबब हे मंच खालीलप्रमाणे आदेश पारीत करीत आहे. आदेश 1) तक्रारदाराची तक्रार मंजूर करण्‍यात येते. 2) सामनेवाला विमा कंपनीने तक्रारदारास विमा पॉलीसीप्रमाणे रक्‍कम रु.1,00,000/-(रु.एक लाख फक्‍त) अदा करावी. सदर रक्‍कमेवर दि.17/01/2011 पासून ते संपूर्ण रक्‍कम मिळेपर्यंत द.सा.द.शे.9 टक्‍के प्रमाणे व्‍याज अदा करावे. 3) तक्रारदारास मानसिक त्रासापोटी रु.1,000/-(रु.एक हजार फक्‍त) व तक्रारीच्‍या खर्चापोटी रु.1,000/-(रु. एक हजार फक्‍त) अदा करावेत.
| | [HONABLE MRS. Mrs.V.N.Shinde] MEMBER[HONABLE MR. Mr.M.D.Deshmukh] PRESIDENT | | 
