रायगड जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण मंच,– अलिबाग यांचे समोर

                                                ग्राहक तक्रार अर्ज क्र. 993/2014

                                                तक्रार दाखल दिनांक 29/11/14

                                                न्यायनिर्णय दि. 21/05/2015

लोकनेते राजारामबापू हॉस्‍पीटल अँण्‍ड रिसर्च सेंटर

ऊरुण, इस्‍लामपूर, सांगली रोड, इस्‍लामपूर

ता.वाळवा, जि.सांगली तर्फे

सेक्रेटरी, निशिकांत प्रकाश पाटील                      ..... तक्रारदार

विरुध्‍द

दि ओरिएन्‍टल इन्‍शुरन्‍स कं.लि.

ब्रॅंच ऑफिस कराड तर्फे

शाखाधिकारी                                          ..... सामनेवाले

              समक्ष -मा. अध्‍यक्ष : श्री. उमेश वि. जावळीकर    

                    मा. सदस्‍या :  श्रीमती उल्का अं. पावसकर

                    मा. सदस्य : श्री. रमेशबाबू बि. सिलीवेरी  

               उपस्थिति -  तक्रारदार तर्फेॲड. सर्जेराव पाटील

                          सामनेवालेतर्फे ॲड. कुलकर्णी, ॲड फडके  

-: न्यायनिर्णय:-

द्वारा मा. अध्यक्ष, श्री. उमेश वि. जावळीकर

 1.     सामनेवाले यांनी कराराप्रमाणे तक्रारदारांचा वैद्यकीय उपचार विमा रक्कम प्रतिपूर्ती दावा अयोग्य कारणांमुळे नाकारुन सेवा सुविधा पुरविण्यामध्ये कसूर केल्याने तक्रारदार यांनी प्रस्तुत तक्रार दाखल केली आहे.

 2.    अर्जदार लोकनेते राजारामबापू हॉस्‍पी टलतर्फे गरजू लोकांना वैद्यकीय सेवा सुविधा पुरविल्‍या जातात.  सदर अर्जदार हॉस्‍पीटलने जिल्‍हा परिषद सांगली यांचेबरोबर सामाजिक कार्याचा भाग म्‍हणून एकात्मिक बालविकास योजनेअंतर्गत जिल्‍हयातील 0 ते  6 वयोगटातील मुलांना प्रतिबालक रु. 15/- आरोग्‍य संरक्षण रकमेतून मोफत औषधोपचार व शस्‍त्रक्रिया करणे संबंधी दि. 14/11/06 रोजी करार केला.  त्‍याप्रमाणे जिल्‍हा परिषद सांगली यांनी 1,95,919 बालकांना गरजेप्रमाणे उपचार करणेकरिता यादी दिली.  सदर उपचाराचा कालावधी दि. 24/01/07 ते 23/01/08 असा निश्चित करण्‍यात आला.  अर्जदार यांनी सदर बालकांना चांगल्‍या प्रकारे वैद्यकीय सेवा मिळावी, या हेतूने सदर बालकांचा विमा करण्‍याचे ठरविले व त्‍याप्रमाणे सामनेवाले विमा कंपनीशी अटी व शर्ती निश्चित करुन दि.24/01/07 रोजी विमाकरार केला.  त्‍याप्रमाणे सामनेवाले यांनी तक्रारदार यांचेकडून रक्‍कम रु. 15,39,924/- स्‍वीकारुन टेलरमेड मेडीक्‍लेम इन्‍शुरन्‍स ग्रुप पॉलिसी या प्रकारचे विमा संरक्षण घेतले होते.  सदर विम्याच्या अटी व शर्तीनुसार जिल्‍हा परिषद सांगली यांचेकडून देणेत आलेल्‍या यादीप्रमाणे तीन महिने ते सहा वर्षे या वयोगटातील बालकांचा विमा उतरवून तक्रारदार यांनी दिलेल्या वैद्यकीय सेवेबाबत देय रक्‍कमेपैकी अधिकतम रु.15,000/- प्रतिबालक देणेची हमी सामनेवाले यांनी दिली होती.  तक्रारअर्जामध्‍ये नमूद लाभार्थी बालकांवर तक्रारदारतर्फे हॉस्‍पीटलमध्‍ये घेतलेल्या उपचार देयकांची सामनेवाले विमा कंपनीकडे मागणी करुनही सामनेवाले विमा कंपनीने कराराप्रमाणे रक्‍कम देण्‍यास टाळाटाळ केली.  त्‍यामु ळेतक्रारदार यांनी प्रस्तुतची तक्रार सामनेवाले विमा कंपनीविरुध्‍द वैद्यकीय उपचार देयक रकमेची मागणी,शारिरिक व मानसिक त्रासापोटी नुकसान भरपाई मिळणेसाठी दाखल केली आहे.  तक्रारदार यांनी तक्रारी सोबत पुरावा शपथपत्र व आवश्‍यक ती कागदपत्रे दाखल केली आहेत.

3.          सामनेवाले यांनी तक्रारीतील मुद्दयांचे खंडन करुन तक्रारदारासोबत विमा करार केला होता.  ही बाब मान्य केली आहे.  तक्रारदार हे ग्राहक या संज्ञेमधील नसून प्राथमिक आरोग्य केंद्रामध्ये वैद्यकीय उपचार घेण्याअगोदर तक्रारदारांनी केलेल्या उपचारांच्या रकमेची मागणी तक्रारदारांनी अयोग्य पध्दतीने केली असून करारामधील अटींचा भंग केला असल्याने सामनेवाले हे तक्रारदारांचा विमा दावा रक्कम देणे लागत नाहीत असे कथन सामनेवाले यांनी केले आहे.  सामनेवाले यांनी दि. 29/03/07 रोजी तक्रारदारांना रक्कम रु. 8,00,000/- चा धनादेश विमा दावा प्रतिपूर्ति करिता दिला असून सदर रक्कम आगाऊ म्हणून सामनेवाले यांनी दिलेली आहे.  सामनेवाले यांनी दि. 29/03/07 रोजी तक्रारदाराकडून कागदपत्रांची मागणी करुनही सदर कागदपत्रांची पूर्तता तक्रारदारांनी न केल्याने करारामधील अटींप्रमाणे दि. 09/04/07 ते दि. 23/01/08 या कालावधीमधील देय विमा रक्कम रु. 12,23,501/- तक्रारदारांना नोंदणीकृत डाकेने पाठवूनही तक्रारदाराने ती न स्विकारल्याने सामनेवालेकडे परत आली आहे.  त्यानंतर दि. 08/04/07 रोजी सामनेवाले यांनी सदर विमा करार संपुष्टात आणल्याबाबत तक्रारदारांस कळविले असता तक्रारदारांनी विशेष दिवाणी दावा क्र. 14/2007 सामनेवाले यांच्या विमा करार रद्द करण्याच्या कृतीस आक्षेप घेऊन दाखल केले असता, दिवाणी न्यायालयाने विमा करार दि. 24/01/07 ते 23/01/08 पर्यंत वैध राहील व सदर आदेश दिवाणी दाव्याचा अंतिम निकाल होईपर्यंत अस्तित्वात राहील असे आदेश पारीत केले आहेत.  सदर आदेशा विरुध्द सामनेवाले यांनी ‍ किरकोळ दिवाणी अपीलक्र. 29/07 अतिरिक्त जिल्हा न्यायालय ईस्लामपूर यांचेकडे दाखल केले असता दिवाणी न्यायालयाचे आदेश रद्द करण्यात आले.  सदर आदेशाविरुध्द तक्रारदारांनी मा. उच्च न्यायालय, मुंबई येथे दाद मागितली असून सदर याचिके मध्ये दिवाणी न्यायालयाने अंतिम आदेश पारीत करावे असे आदेश झाल्याने दिवाणी न्यायालयाने सामनेवाले यांनी तक्रारदारांसोबत केलेला करार वैध असल्याबाबत अंतिम आदेश पारीत केले.  सदरील आदेश आज रोजी अबाधित आहेत.तक्रारदारांनी सामनेवाले यांच्या पत्राप्रमाणे कागदपत्रांची पूर्तता न केल्याने सदर तक्रार ही कारण घडण्याअगोदरच दाखल झाली असून सामनेवाले यांच्या तज्ञ परिक्षकाने केलेल्या कागदपत्रांच्या अवलोकनावरुन करारामधील अटींचा भंग तक्रारदारांनी केला असल्याने तक्रारदारांनी मागणी केलेली रक्कम देणे सामनेवालेयांचेवरबंधनकारक नाही. सबब, खर्चासहित प्रस्तुत तक्रार फेटाळण्यात यावी असे कथन सामनेवाले यांनी केले आहे.

4.          सामनेवाले यांनीदाखल केलेल्या लेखी युक्तीवादासाठी  तक्रारीतील मुद्दयांचे खंडण करुनतक्रारदारांनी कागदोपत्री दाखल केलेली वैद्यकीय उपचाराची देयके व इतर कागदपत्रे यामध्ये विसंगती असून सदर कागदपत्रे पुरावा म्हणून ग्राह्य धरली जाऊ नयेत असे कथन केले.  सामनेवाले यांनी दाखल केलेल्या लेखी युक्तीवादामध्ये अनेकविध तक्रारींमधील कारणपरत्वे भिन्नता थोडक्यात संदर्भ देऊन नमूद केली आहे.  सदर लेखी युक्तीवादामध्ये नमूद केल्याप्रमाणे बालकांच्या वैद्यकीय उपचाराबाबत कागदपत्रांमध्ये संबंधित प्राथमिक आरोग्य केंद्र यांच्याकडे उपचार केल्यानंतर त्यांनी संबंधित बालकास पुढील आवश्यक त्या उपचाराकरीता तक्रारदार यांचेकडे लेखी सूचनापत्रासहित पाठविणे आवश्यक होते.  तसेच सदर सूचनापत्र प्राप्त होताच सदर बालकांस तक्रारदारांनी दाखल करुन घेतल्याचा दिनांक, उपचार केल्याचा दिनांक, बालकांस उपचारपश्चात घरी पाठविल्याचा दिनांक व त्यानंतर ICDS योजने अंतर्गत देयक तयार होउन न्यायोचित विमा दावा संपूर्ण कागदपत्रांसह तक्रारदारांनीसामनेवाले कडे सादर करणे आवश्यक होते.  परंतु सामनेवाले यांनी लेखी युक्तीवादामध्ये अनेकविध प्रकरणांतील वर नमूद प्रमाणे प्रचलित पध्दतीचा तक्रारदारांनी अवलंब केला नसून लेखी युक्तीवादात नमूद प्रकरणांत विमा दावे न्यायोचित नसल्याची बाब नमूद केली आहे.  सदर आक्षेपार्ह प्रकरणांचे बारकाईने अवलोकन केले असता, तक्रारदार यांनी सामनेवाले यांनी कथन केल्याप्रमाणे विमा दावा सादर करतेवेळी संपूर्ण कागदपत्रे दाखल केलेली आहेत तसेच सामनेवाले यांचे आक्षेप कागदोपत्री पुराव्यांशी संबंधित आहेत.  सदर आक्षेंपाविषयी सामनेवाले यांनी केवळ तांत्रिक दोष उपस्थित केले असून सदर आक्षेपांबाबत योग्य ती पडताळणी सामनेवाले यांचे तज्ञ परीक्षक यांनी तक्रारदारांचे विमा दावे मान्य करतेवेळी केली आहे.  सामनेवाले यांचे तज्ञ परीक्षक यांनी तक्रारदारांचा विमा दावा मान्य करण्यात यावा असा लेखी अभिप्राय दिला असून त्याप्रमाणे सामनेवाले यांनी तक्रारदारांस रक्कम रु. 8,00,000/- अदा केली असून सामनेवाले यांना  विलंबाने उर्वरित रकमे विषयी वर नमूद प्रमाणे तांत्रिक  स्वरुपाचा आक्षेप घेणे न्यायोचित नाही असे मंचाचे मत आहे.  सामनेवाले यांनी तक्रारदार हे सामनेवाले यांचे ग्राहक नाहीत, प्रस्तुत तक्रारीतील वादाचे निराकरण दिवाणी न्यायालयाकडे प्रकरण वर्ग केल्यासच होऊ शकते, तसेच बालकाच्या पहिल्या आजारपणातून घरी पाठविल्यानंतर पुढील 105  दिवसांत कोणताही आजार झाल्यास त्यास अट क्र. 3.17 प्रमाणे सततचे आजारपण संबोधण्यातयेऊन सदरील संपूर्ण आजारपणासाठी केवळ रक्कम रु. 15,000/- पर्यंतच विमा रकमेचे संरक्षण प्राप्त होते, असे कथन केले आहे.  तसेच तक्रारदारांकडे 24 तासांपेक्षा अधिक काळ उपचार केलेल्या बालकांचा विमा वैध आहे.  परंतु तक्रारदारांकडेउपचार घेतलेल्या बालकाने सामान्य प्रकारच्या उपचारासाठी 24 तास किंवा अधिक काळ तक्रारदारांकडे आंतररुग्ण म्हणून राहणे आवश्यक नसल्याची बाब सामनेवाले यांनी कथन केली आहे.  सामनेवाले यांनी तक्रारदार हे विमा कराराबाहेरील बाबींच्या उपचाराची रक्कम प्रस्तुत  विमा दाव्यात मागणी करीत आहेत असा आक्षेप घेतला.  सामनेवाले यांनी तक्रारदारांनी बालकांना दिलेले उपचार कोणत्या आजारपणासाठी होते याची यादी लेखी युक्तीवादासोबत दाखल केली आहे. त्याप्रमाणे नमूद सामान्य उपचारासाठी 24 तासांपेक्षा अधिक काळ उपचारांची आवश्यकता नाही असे कथन केले आहे. मा. राज्य आयोगाने श्री. एस. आर. कनोजिया विरुध्द श्री. रमेश के. पांचाळ 2014 (1) ALL MR (JOURNAL) 39 या न्यायनिर्णयामध्येमंचालापुन:निरिक्षणाचे अधिकार नाहीत असे न्यायतत्तव विशद केले आहे.  सदर निर्णयाचे अवलोकन केले असता, सामनेवाले यांनी दि. 10/04/15 रोजी दाखल केलेल्या अर्जामधील कथनानुसार तक्रारदारांनी पृथकपणे प्रत्येक तक्रारीची पुर्नतपासणी करुन सत्यतेबाबत मंचासमोर निवेदन करावे ही विनंती मान्य करणे न्यायोचित होणार नाही कारण सामनेवाले यांनी सदर अर्जासह दाखल केलेल्या यादीवरुन मंचाने प्रलंबित प्रकरणामध्ये अंतिम आदेश होणेकामीयापूर्वी निकाली केलेल्या प्रकरणांचाही संदर्भ दिला आहे. यापूर्वी दाखल प्रकरणांत अंतिम निकाल जाहीर झाल्याने पुन्हा त्याबाबत पुन:निरिक्षण देणे न्यायोचित नसून सामनेवाले यांनी दाखल केलेला अर्ज गुणवत्तापूर्ण नसल्याने अमान्य करण्यात येतो.  तसेच सामनेवाले यांनी दि. 29/04/15 रोजी दाखल केलेले मा. सर्वोच्च न्यायालय यांनी भारती निटींग कंपनी विरुध्दडी.एच.एल. वर्ल्डवाईड एक्सप्रेस कुरिअर, II (1996) CPJ 25 (SC) या न्यायनिर्णयाचे अवलोकन केले असता, नुकसानभरपाई बाबत उभयपक्षांमध्ये निश्चित केलेल्या मर्यादेपेक्षा अधिक रक्कमेबाबत मंच आदेश करु शकणार नाही, तसेच करारामधीलअटी व शर्तींचे उभयपक्षांनी पालन करणे आवश्यक आहे असे न्यायतत्व विशद केले आहे.  प्रस्तुत तक्रारीमधील सामनेवाले यांच्या तक्रारदार ग्राहक म्‍हणून तक्रारअर्ज दाखल करु शकतात का ? या आक्षेपाबाबत मा.राज्‍य आयोगाने अपिल क्र.355/09 ते 554/09मध्ये दि. 20/08/09 रोजी पारीत आदेशामध्ये तक्रारदार हे सामनेवाले यांचे ग्राहक आहेत असा निष्‍कर्ष नोंदविला आहे.  सबब, सदर न्यायनिर्णय विचारार्थ घेणे न्यायोचित होणार नाही.  मा. सर्वोच्च न्यायालयाने ओरिएंटल इन्शुरन्स कंपनी विरुध्द मुनीमहेश पटेल, IV (2006) CPJ1 (Supreme Court) यामध्ये विशद न्यायतत्वाचे अवलोकन केले असता प्रस्तुत तक्रारीमधील क्लिष्ट मुद्दयांविषयी संक्षिप्त चौकशी द्वारे निकाल देणे न्यायोचित होणार नसल्याने सक्षम न्यायाधिकरणाकडे प्रस्तुत तक्रारीमधील गुणवत्तेचा योग्य न्यायनिवाडा होऊ शकतो.  सबबसदर तक्रार ही इतर सक्षम न्यायाधिकरणाकडे वर्ग करावी याबाबत दिशानिर्देश दिले आहेत.  परंतु सदर न्यायनिवाडयामध्ये विशद केलेल्या न्यायतत्‍वांचा संदर्भ सामनेवाले यांनी नियुक्त केलेल्या तज्ञ परिक्षकाने नोंदविलेल्या निष्कर्षावरुन तसेच M.D. HealthCare या तज्ञ संस्थेने विमा दावे मान्य करण्याबाबत दिलेल्या अभिप्रायावरुन सामनेवाले यांनी तक्रारदारांचा अंशत: विमा दावा मान्य केल्याची बाब कागदोपत्री पुराव्यावरुनसिध्द होते. सबब, सदर न्यायनिर्णयविचारार्थ घेणे न्यायोचित होणार नाही.  मा. राष्ट्रीय आयोगाने दुर्गा एंटरप्रायझेस विरुध्द ओरिएंटल इन्शुरन्स कंपनी IV (2008) CPJ 128 (National Commission) या न्यायनिर्णयात तक्रारीमध्ये विसंगत कागदपत्रे दाखल केली असल्याने सदर कागदपत्रांची तपासणी सकृतदर्शनी पहाता सामनेवाले यांना कागदपत्रांच्या सत्यापनासाठी तज्ञ परिक्षकांची नियुक्ती करता येते असे न्यायतत्व विशद केले आहे.  सदर न्यायनिर्णयाप्रमाणे सामनेवाले यांनी तज्ञ परिक्षकाची नियुक्ती केली असून तज्ञ परिक्षकांच्या अहवालाप्रमाणे तक्रारदारांस अंशत: रक्कम अदा केली आहे.  सबब, सदर न्यायनिर्णय संदर्भित नसल्याची बाब सिध्द होते.  मा. राष्ट्रीय आयोगाने L.I.C. of India विरुध्दरमेश चंद्रा 1997 NCJ 400 (NC)या न्याय निवाडयामध्ये कराराच्या अटी व शर्तींप्रमाणे न्यायनिर्णय बंधनकारक असल्याची बाब विशद केले आहे.  प्रस्तुत तक्रारीमध्ये तक्रारदारानेसामनेवाले कडे दाखल केलेल्या विमा दाव्यांसोबत कराराप्रमाणे न्यायोचित कागदपत्रे दाखल केली असून सदर कागदपत्रांवरुन सामनेवाले यांनी तक्रारदारांना अंशत: विमा रक्कम अदाकेल्याची बाब कागदोपत्री पुराव्यावरुन सिध्द होते.  कारण सामनेवाले यांनी तक्रारदाराने सादर केलेले विमा दावे अंशत: मान्य करुन तक्रारदारांस रक्कम अदा केली.  सामनेवालेनी तक्रारदारांस कराराप्रमाणे अटी व शर्तींचे पालन केल्याबाबत मूकसंमती दिल्याची बाब सिध्द होते. सबब, सदर न्यायनिर्णयामधील तत्वाप्रमाणे करारामधीलअटी व शर्तींचा भंग केल्याबाबतचा आक्षेप सामनेवाले यांना उपस्थित करता येणार नाही त्यामुळे सदर न्यायनिर्णय संदर्भित नाही असे मंचाचे मत आहे.  मा. राष्ट्रीय आयोगाने रिलायन्स इंडस्ट्रीज विरुध्द युनायटेड इंडिया इन्शुरन्स कं.लि. I (1998) CPJ 13 (NC)या न्यायनिर्णयामध्ये विशद न्यायतत्तवाप्रमाणे फसवणूक व लबाडीने तयार केलेल्या विमा दाव्याची मागणी ही मंचासमक्ष दाखल संक्षिप्त चौकशी मध्ये विचारार्थ घेणे न्यायोचितनसल्याची बाब विशद केली आहे.  परंतु सदर तक्रारीमध्ये सामनेवाले यांनी तज्ञ परिक्षकाची नियुक्ती करुन तक्रारदाराने विमा दाव्यासोबत दाखल केलेल्या कागदपत्रांची न्यायोचित पडताळणी केली असून सदर तज्ञ अहवालाप्रमाणे सामनेवाले यांनी तक्रारदारांना विमा दाव्याची अंशत: रक्कम अदा केल्याची बाब कागदोपत्री पुराव्यावरुन सिध्द होते. सबब, सदर न्यायनिर्णय संदर्भित नाही असे मंचाचे मत आहे.वर नमूद न्याय निर्णयांचा संदर्भ देऊन तक्रार खर्चासह अमान्य करावी अथवा कागदोपत्री पुराव्यांची सखोल पडताळणी करणेकामी सक्षम दिवाणी न्यायालयाकडे प्रकरणे वर्ग करावीत असे कथन अंतिमत: सामनेवाले यांनी केले आहे.

5.          वरील विवेचनावरुन तक्रारीत निकाल देणेकामी खालील मुद्दे कायम करण्यात येतात

       मुद्दे                                                    निष्कर्ष

 1.  तक्रारदार हे सामनेवाले यांचे  ग्राहक आहेत काय ?                 होय.

2.  सामनेवाले यांनी तक्रारदाराचा वैद्यकीय उपचार विमा रक्कम

प्रतिपूर्ति दावा नाकारुन तक्रारदारांना सेवा सुविधा पुरविण्यात

कसूर केल्याची बाब तक्रारदार सिध्द करतात काय ?                    होय

3. सामनेवाले तक्रारदारांना नुकसानभरपाई देण्यास

    पात्र आहेत काय ?                                           होय.

4.    आदेश ?                                  तक्रार अंशत: मंजूर.

 कारणमिमांसा

 6.    मुद्दा क्र. 1 –        तक्रारदार ग्राहक म्‍हणून तक्रारअर्ज दाखल करु शकतात का ? याबाबत मा. राज्‍य आयोगाने अपिल क्र. 355/09 ते 554/09मध्ये दि. 20/08/09 रोजी पारीत आदेशामध्ये तक्रारदार हे सामनेवाले यांचे ग्राहक आहेत असा निष्‍कर्ष नोंदविला आहे.  सबब, मुद्दा क्र. 1 चे उत्‍तर होकारार्थी देण्यात येते. 

7.    मुद्दा क्र. 2 -  सामनेवाले यांनी तक्रारदारासोबत केलेल्या करारनाम्यामधील अटी व शर्तींचे अवलोकन केले असता, अट क्र. 15 नुसार रक्कम रु. 15,000/- ची 1% रक्कम सर्वसाधारण विभागासाठी व 2% रक्कम अतिदक्षता विभागासाठी (ICU) अनुज्ञेय राहतील असे नमूद केले आहे.  त्याप्रमाणे तक्रारदाराने सामनेवालेकडे न्यायोचित मागणी करुन देखील सामनेवाले यांनी तांत्रिक बाबींवर वैद्यकीय उपचार विमा रक्कम प्रतिपूर्ति दावा नाकारुन करारामधील अटींचा भंग झाला आहे तसेच आवश्यक ती संपूर्ण कागदपत्रे सामनेवालेकडे दाखल न केल्याने तक्रारदारांचा विमा दावा नाकारला आहे.  सामनेवाले यांनी तक्रारदारांने दाखल केलेल्या कागदपत्रांचे तज्ञ परिक्षकाकडून पाहणी करुन त्याबाबतचा अहवाल कागदोपत्री दाखल केला आहे.  सदर अहवालाचे अवलोकन केले असता, तज्ञ परिक्षकाने दाखल केलेल्या एकत्रित अहवालामध्ये तक्रारदारांचा विमा रक्कम प्रतिपूर्ति दावा अंशत: मान्य करणे योग्य असल्याबाबत तज्ञ मत नमूद केले आहे.  तसेच अंशत: दावा मान्य करणे न्यायोचित आहे असे नमूद केले आहे.  परंतु विमा दावा मान्य अथवा अमान्य करण्याचे कोणतेही न्यायोचित कारण सदर अहवालामध्ये नमूद केले नाही अथवा तसे कारण सामनेवाले यांनी कागदोपत्री दाखल केलेले नाही.  सदर तक्रारीमध्ये तक्रारदारांनी अट क्र. 15 मध्ये नमूद रकमेपेक्षा अधिक रक्कम “रुमचार्जेस” या संवर्गाखाली नमूद करुन सदर अटीचा भंग केल्याबाबतची बाब कागदोपत्री पुराव्यावरुन सिध्द होत असली तरी सामनेवाले यांनी सदर रक्कम वजावट करुन कराराप्रमाणे अनुज्ञेय रक्कम तक्रारदारांना अदा करण्यास प्रतिबंध करणारे कोणतेही संयुक्तिक कारण घडले नसल्याची बाब कागदोपत्री पुराव्यावरुन सिध्द होते.  प्रस्तुत तक्रारीमध्ये तक्रारदाराने सामनेवाले यांचे सोबत केलेल्या वैध करारामधील अटींप्रमाणे व  वैध विमा संरक्षण कालावधीमध्ये 0 ते 6 वयोगटातील बालकांना दिलेल्या औषधोपचाराच्या रक्कमेची मागणी सामनेवालेकडे करतेवेळी दाखल केलेली वैद्यकीय कागदपत्रे, देयके तसेच सदर बालकांची यादी यावरुन तक्रारदाराच्या विमा दाव्यामध्ये सत्यता आढळून आल्याने सामनेवाले यांनी तक्रारदारांना रक्कम रु. 8,00,000/- अदा केले असून त्यानंतर देखील रक्कम रु. 12,23,501/- चा धनादेश सामनेवाले यांनी तक्रारदारास सूपूर्द केला होता.  परंतु तो तक्रारदार यांनी स्वीकारला नाही.  कारण तक्रारदाराच्या मागणी प्रमाणे सदर रक्कम अपूर्ण होती व  करार संपुष्टात आला आहे असे सामनेवाले यांनी तक्रारदारांना पत्राने कळविले होते. त्यास तक्रारदाराने सक्षम न्यायाधीकरणामध्ये आव्हानित केले होते.  व सदर आक्षेप हा सक्षम न्यायाधीकरणाने मान्य करुन करार संपुष्टात आला नाही असा अंतिम आदेश पारीत केला होता.  सबब, सदर रक्कम रु. 12,23,501/- ही तक्रारदारांनी न स्वीकारता सामनेवाले यांना परत केली आहे.  ही बाब कागदोपत्री पुराव्यावरुन सिध्द होते.  सदर तक्रारीमध्ये दाखल वैद्यकीय उपचारांच्या कागदपत्रांची पाहणी केली असता सदर कागदपत्रांच्या सत्यासत्य्‍तेबाबत सामनेवाले यांच्या तज्ञ परिक्षकाने सदरील कागदपत्रे अंशत: अचूक असून त्याबाबत सकारात्मक निष्कर्ष नोंदविला असल्याने व सदरील तज्ञ अहवाल सामनेवाले यांनी स्वीकृत केला असल्याने व तक्रारदारांनी तो विवादीत केला असल्याने सदर अहवालामधील विमा रक्कम देय असलेल्या तक्रारीमध्ये अट क्र. 15 नुसार तक्रारदारांनी मागणी केलेल्या रकमेतून जादा रक्कम वजा करुन उर्वरित रक्कम तक्रारदारांना अदा करण्यास कोणताही कायदेशीर आक्षेप सामनेवाले यांना नव्हता. ही बाब  सिध्द होते. त्याप्रमाणे सामनेवाले यांनी  केवळ तक्रारदारांनी सामनेवाले यांना न्यायोचित कागदपत्रे पुरविली नाहीत या तांत्रिक बाबीवर तक्रारदारांचा वैद्यकीय उपचार विमा रक्कम प्रतिपूर्ती दावा अयोग्य कारणामुळे नाकारुन तक्रारदारांना सेवा सुविधा पुरविण्यात कसूर केला आहे ही बाब सिध्द होते असे मंचाचे मत आहे. प्रस्तुत तक्रारीमध्ये तक्रार दाखल दिनांकापासून सामनेवाले यांनी तक्रारीस अनेक न्यायोचित आक्षेप सक्षम न्यायाधीकरणासमक्ष घेतले असता, सदरील संदर्भित आक्षेपाचे निराकरण सक्षम न्यायाधीकरणाने केले असून मा. राज्य्‍ आयोग, मुंबई यांनी पुनर्निरिक्षण अर्ज क्रमांक 131/12 ते813/12 व प्रथम अपिल क्रमांक 324/12 ते 523/12 मध्ये दिनांक 05/06/2014 रोजी पारीत अंतिम आदेशाप्रमाणे उभयपक्षांनी या मंचासमक्ष ई – फायलिंगद्वारे अतिरिक्त पुरावा व कागदपत्रे दाखल करावीत तसेच व्हिडीओ कॉन्फरंसिंगद्वारे युक्तीवाद करावा व विहीत कालावधीमध्ये सदर प्रकरणांत अंतिम आदेश पारीत करावे असे आदेशित केले होते.  त्याप्रमाणे उभयपक्षांच्या वकीलांनी प्रत्यक्ष हजर राहून तोंडी युक्तीवाद केला.  सामनेवाले यांच्या वकीलांनी दिर्घकाळ तोंडी युक्तीवाद केला.  तोंडी युक्तीवादामध्ये प्रामुख्याने तक्रारदारांनी विमा कराराप्रमाणे उपचार देतेवेळी प्राथमिक बाबींची कागदोपत्री पूर्तता केली नसून दाखल कागदपत्रांवर अविश्वास व्यक्त केला. सामनेवाले यांनी तक्रारदारांनी विमा रक्कम प्राप्त करणेकरीता अनुचित पध्दतीने बालकांना औषधेापचार केल्याचे दाखवून कागदपत्रे तयार करुन विमा दावा सादर केला.  त्यामुळे सामनेवाले यांनी त्यांचे तज्ञ परिक्षकांमार्फत कागदपत्रांची सूक्ष्म पहाणी केली असता, त्यामध्ये अनुचित प्रकार निदर्शनास आल्याने तक्रारदारांसोबत केलेला करार रद्द केला व तक्रारदारांस रक्कम रु. 8,00,000/- अदा केले.  परंतु तक्रारदारांनी सदर अनुचित कागदपत्रांच्या आधारे प्रस्तुत तक्रार दाखल केली असून तक्रार अमान्य करावी अन्यथा कागदपत्रांच्या पुन:पडताळणीची गरज प्रतीत करुन प्रस्तुत तक्रार सक्षम दिवाणी न्यायालयाकडे तपासणीसाठी व योग्य न्यायनिर्णयासाठी वर्ग करावी अशी विनंती केली.  सामनेवाले यांनी तोंडी युक्तीवादाचे वेळी दाखल केलेल्या अनेकविध परिशिष्टांचे तसेच संदर्भित न्यायनिर्णयांचे अवलेाकन केले असता, तक्रारदार यांनी आज रोजी विवादीत केलेले मुद्दे व कागदपत्रांच्या वैधतेबाबतच्या बाबींवर तक्रारदार यांनी सामनेवाले यांच्याकडे संपूर्ण कागदपत्रे विमादाव्यासोबत सादर केल्यानंतर सामनेवाले यांच्या तज्ञ परिक्षकांनी सूक्ष्म तपासणीअंती विमा दावे मान्य करण्यास हरकत नसून विमा क्षेत्रातील तज्ञ MD Care India Ltd., या नामांकित तज्ञांनी देखील विमा दावे मान्य करावेत असा निष्कर्ष नोंदविला आहे.  त्याप्रमाणे सामनेवाले यांनी तक्रारदारांस रक्कम रु. 8,00,000/- अदा करुन तक्रारदारांचे विमा दावे मान्य केल्याबाबत कागदोपत्री पुरावा मंचात दाखल आहे.  सदर बाब सामनेवाले यांनीही मान्य केली आहे. एकंदरीत सामनेवाले यांनी तक्रारदारांची वादकथने व  कागदोपत्री पुराव्याशी संबंधित बाबींबाबत आक्षेप नोंदविण्या अगोदर तक्रारदार यांना विमा दाव्यांची रक्कम अदा करुन विमा करार एकतर्फा संपुष्टात आणण्याचा प्रयत्न देखील केला आहे.  सदर विमा करार वैध असल्याबाबत सक्षम न्यायाधिकरणाचा आदेश आज रोजी अबाधित असल्याने तसेच मंचाने प्रस्तुत प्रकरणातील कागदपत्रांची पाहणी केली असता विमाकराराप्रमाणे आवश्यक ती कागदपत्रे तक्रारदारांनी सामनेवाले यांचेकडे सादर केल्याची बाब सिध्द होते.  सामनेवाले यांनी तज्ञ परिक्षकांनी मान्य केलेल्या विमा दाव्यांबाबतही तांत्रिक स्वरुपाचे आक्षेप घेऊन तक्रारदारांस सेवासुविधा पुरविण्यात कसूर केल्याची बाब सिध्द होते.  सामनेवाले यांचे आक्षेपार्ह मुद्दे न्यायोचित नसल्याची बाब सिध्द होते.  सामनेवाले यांनी लेखी युक्तीवादासोबत दिलेले संदर्भ व कागदपत्रांतील पडताळणीच्या बाबी या तांत्रिक स्वरुपाच्या असल्याने व सदर बाबींबाबत तज्ञ परिक्षकांनी योग्य तो निष्कर्ष या अगोदरच काढलेला असल्याने सदर बाबींची पुन्हा पडताळणी करणे न्यायोचित होणार नाही असे मंचाचे मत आहे.  सामनेवाले यांनी नमूद केलेले आक्षेप सामनेवाले यांच्या तज्ञ परिक्षकांच्या मतांशी विसंगत असल्याने व तज्ञ परिक्षकांना सामनेवाले यांनी नियुक्त केलेले असल्याने सदर तज्ञांच्या मताशी विसंगत बाब सामनेवाले यांना मंचासमक्ष मांडता येणार नाही.  सामनेवाले यांनी दाखल केलेले संदर्भित न्यायनिर्णय या तक्रारीत लागू पडत नाहीत असे मंचाचे मत आहे.  सबब, सामनेवाले यांचे आक्षेप न्यायोचित नसल्याने मान्य करता येणार नाहीत असे मंचाचे मत आहे. पर्यायाने तक्रारदारांना सामनेवाले यांनी विमा दावा रक्कम अनुचित कारणामुळे नाकारुन सेवासुविधा पुरविण्यात कसूर केल्याची बाब सिध्द होते असे मंचाचे मत आहे.

8.          उभयपक्षांनी दाखल केलेली कागदपत्रे, तज्ञ परिक्षकांचा अहवाल तसेच संदर्भित न्यायनिर्णयाचे अवलोकन केले असता, तक्रारदारांनी सामनेवाले यांच्यासोबत केलेल्या कराराची वैधता विहीत कालावधीपूर्वी संपुष्टात आल्याबाबतची बाब तक्रारदारांना कळवून करार निरसित करण्याच्या कृतीस आक्षेप घेणारा नियमित दिवाणी दावा क्र. 194/07 मा. दिवाणी न्यायालय,वरिष्ठ स्तर ईस्लामपूर येथे सामनेवाले यांनी दाखल केला होता.  सदर ‍दिवाणी दाव्यामध्ये अंतिम आदेश दि. 13/12/12 रोजी पारीत होऊन सामनेवाले यांच्या करार निरसित करण्याच्या कृतीस सक्षम न्यायाधिकरणाने अवैध ठरविले आहे.  तक्रारदार व सामनेवाले यांच्यामध्ये दि. 24/01/07 रोजी झालेला करार दि. 23/01/08 पर्यंत वैध असल्याची बाब कागदोपत्री पुराव्यावरुन सिध्द झाली आहे.  तक्रारदारांनी दाखल केलेल्या औषधोपचारांच्या कागदपत्रांमध्ये बालकांवर औषधोपचार झाल्यानंतर घरी पाठविल्याचा दिनांक विसंगत असून त्यामध्ये औषधांच्या विक्रीबाबतची देयके देखील न्यायोचित नाहीत असे कथन सामनेवाले यांनी केले असले तरी सामनेवाले यांनी सदर तक्रारीमध्ये नियुक्त केलेले तज्ञ परीक्षक यांच्या अहवालाप्रमाणे तक्रारदाराने केलेल्या औषधोपचाराची देयकेही अंशत: अचूक असल्याची बाब नमूद केली आहे.  त्यामुळे सामनेवाले यांचे कथनाशी विसंगत पुरावा सामनेवाले यांनी नियुक्त केलेल्या तज्ञ परिक्षकाने सादर केला असल्याने सामनेवाले यांचा आक्षेप न्यायोचित नसल्याची बाब सिध्द होते.  प्रस्तुत तक्रारीमध्ये सामनेवाले यांनी तक्रारदारांना कराराप्रमाणे 0 ते 6 वयोगटामधील बालकांवर केलेला औषधोपचार रक्कम प्रतिपूर्ती विमा दावा अयोग्य कारणामुळे नाकारुन सेवा सुविधा पुरविण्यात कसूर केल्याची बाब वर नमूद विवेचनावरुन सिध्द होते असे मंचाचे मत आहे. सबब, मुद्दाक्र. 2 चे उत्तर होकारार्थी देण्यात येते.

9.    मुद्दा क्र. 3 -        सामनेवाले यांनी तक्रारदारासोबत केलेल्या कराराप्रमाणे तक्रारदारांनी बालकांवर केलेल्या औषधोपचाराच्या खर्चाची प्रमाणित देयके सामनेवाले यांच्या तज्ञ परिक्षकाने न्यायोचित असल्याबाबतची बाब नमूद करुनही सामनेवाले यांनी केवळ तांत्रिक मुद्दयांचा आधार घेऊन प्रस्तुत तक्रारीमधील तक्रारदारांचा न्यायोचित वैद्यकीय उपचार‍ विमा रक्क्म प्रतिपूर्ती दावा नाकारुन कराराप्रमाणे तक्रारदारांना देय असलेली रक्कम विहीत मुदतीत अदा न करुन केवळ करारातील अटींचा भंग केला नाही तर सदर रक्कम तक्रारदारांना प्राप्त न झाल्याने तक्रारदारांचे आर्थिक नुकसान झाले आहे.  ही बाब कागदोपत्री पुराव्यावरुन सिध्द होते.  सामनेवाले यांनी तक्रारदारांचा वैद्यकीय उपचार विमा रक्कम प्रतिपूर्ती दावा अंशत: रक्कम रु. 8,00,000/- एवढा मान्य करुन सदर रक्कम तक्रारदारांना अदा केली असली तरी व करार रद्द केल्याची बाब कळवून रक्कम रु. 12,23,501/- एवढी रक्कम तक्रारदारांना अदा करण्यास धनादेशाद्वारे पाठविली असता तक्रारदारांनी ती न्यायोचित नसल्याने नाकारुन तक्रारदारांसोबतचा करार मुदतपूर्व संपुष्टात आणण्याच्या कृतीस आक्षेप घेणारा दिवाणी दावा सक्षम न्यायाधिकरणाकडे दाखल केला होता.  प्रस्तुत तक्रारीमधील सामनेवाले यांची कृती अवैध असल्याची बाब सिध्द झाली असून सदर व इतर सक्षम न्यायाधिकरणामधील न्यायिक प्रक्रियेसाठी तसेच सदर तक्रारीमध्ये आजपावेतो झालेल्या कालमर्यादेची पहाणी केली असता, तक्रारदारांचे आर्थिक नुकसान झाले असल्याची बाब सिध्द होते.  तक्रारदारांची नुकसानभरपाईची मागणी न्यायोचित असल्याबाबतची बाब वर नमूद निष्कर्षावरुन संयुक्तिक आहे असे मंचाचे मत आहे.  सबब, सामनेवाले हे तक्रारदारांना नुकसानभरपाई देण्यास पात्र आहेत ही बाब सिध्द होते.  वरील सर्व विवेचनावरुन हे मंच खालीलप्रमाणे आदेश पारीत करीत आहे.

अंतिम आदेश

1.    तक्रार क्र. 993/2014 अंशत: मान्य करण्यात येते.

2.    सामनेवाले यांनी तक्रारदारासोबत केलेल्या कराराप्रमाणे तक्रारदारांचा वैद्यकीय उपचार विमा रक्कम प्रतिपूर्ति दावा अनुचित कारणामुळे नाकारुन तक्रारदारांस सेवा सुविधा पुरविण्यात कसूर केल्याची बाब जाहीर करण्यात येते.

3.    सामनेवाले यांनी तक्रारदारांस रक्कम रु. 9,310/-(रु. नऊ हजार तीनशे दहा मात्र) दि. 26/03/07 पासून आदेशाच्या दिनांकापर्यंत 6% व्याजासह या आदेशाची प्रत प्राप्त दिनांकापासून 45‍ दिवसांचे आत द्यावेत.

4.    सामनेवाले यांनी तक्रारदारांस तक्रारीचा खर्च, नुकसानभरपाई व मानसिक त्रासापोटी एकत्रित रक्कम रु. 8,000/- (रु. आठ हजार मात्र) या आदेशाची प्रत प्राप्त दिनांकापासून 45‍ दिवसांचे आत द्यावेत.

5.    सामनेवाले यांनी तक्रारदारांना क्र. 3 मध्ये नमूद केलेली रक्कम व्याजासह विहित मुदतीत अदा न केल्यास सदर रक्कम दि.26/03/07 पासून अदा करेपर्यंत 9% व्याजासह अदा करावी.   

6.    न्यायनिर्णयाच्या सत्यप्रती उभयपक्षांना पाठविण्यात याव्यात.

 ठिकाण – रायगड -  अलिबाग.

दिनांक – 21/05/2015

  (रमेशबाबू बी. सिलिवेरी)    (उल्का अं. पावसकर)   (उमेश वि. जावळीकर)

       सदस्य                  सदस्‍या              अध्‍यक्ष           

        रायगड जिल्हा ग्राहक तक्रार निवारण मंच, अलिबाग.