निकालपत्रः- श्रीमती सुमन प्र.महाजन, अध्‍यक्षा ठिकाणः बांद्रा निकालपत्र तक्रारीचे संक्षिप्‍त स्‍वरुप खालीलप्रमाणेः- तक्रारदाराने सामनेवाले यांचेकडून Mediclaim Insurance Policy (Individuals) घेतली होती. ऑक्‍टोबर, 2009 मध्‍ये त्‍याच्‍या छातीत दुखत होते म्‍हणून तो घाटकोपर येथील आर्शिवाद हॉस्‍पीटलचे डॉ.भास्‍कर शहा यांचेकडे गेला. त्‍यांनी त्‍याला Stress Tests घेण्‍यास सांगितले. दि.15.12.2009 रोजी तक्रारदाराने Stress Tests करुन घेतली. ती पॉझिटिव्‍ह आली म्‍हणून त्‍याने विलेपार्ले येथील हृदयरोग तज्ञ –डॉ.आर.आर.भट यांचा सल्‍ला घेतला. त्‍यांनी त्‍याला ईईसीपी (Enhanced External Counterpulsation ) ही ट्रीटमेंट घेण्‍याचा सल्‍ला दिला. 2 फेब्रुवारी ते 20 मार्च, 2010 त्‍याने डॉ.आर.आर.भट यांचेकडून 30 बैठकांमध्‍ये ती ट्रीटमेंट करुन घेतली. त्‍याला त्‍याचा एकूण खर्च रु.70,000/- आला म्‍हणून तक्रारदाराने सामनेवाले यांचेकडे त्‍या खर्चाच्‍या प्रतिपूर्तीचा क्‍लेम केला. मात्र सामनेवाले यांनी त्‍याची प्रतिपूर्ती केली नाही, म्‍हणून तक्रारदाराने सदरची तक्रार दाखल केली. तक्रारदाराच्‍या खालील मागण्‍यां आहेत. अ सामनेवाले यांचेकडून त्‍याला रु.78,000/- व त्‍यावर द.सा.द.शे.18 प्रमाणे व्‍याज मिळावे. ब त्‍याला झालेल्‍या मानसिक त्रासापोटी रु.1,00,000/- नुकसानभरपाई मिळावी. क या तक्रारीचा खर्च रु.25,000/- मिळावा. 2 सामनेवाले यांनी कैफियत देऊन त्‍यांची सेवेत न्‍यूनता आहे हा आरोप नाकारला. मात्र संबंधित कालावधीत तक्रारदाराची वरील पॉलीसी अस्तित्‍वात होती हे त्‍यांनी मान्‍य केले आहे. मात्र त्‍यांचे म्‍हणणे की, सदरच्‍या पॉलीसीच्‍या शर्ती व अटींनुसार, तक्रारदाराने अंतःरुग्‍ण म्‍हणून कमीत कमी 24 तास औषधोपचार घेतले तरच त्‍या औषधोपचारावरील खर्चाची प्रतिपूर्ती करण्‍याची त्‍यांची जबाबदारी होती अन्यथा नाही. तक्रारदाराने जी ट्रिटमेंट घेतली ती बाहयरुग्‍ण म्‍हणून घेतली. तो कमीत कमी 24 तासही रुग्‍णालयात भरती नव्‍हता. त्‍यामुळे त्‍याच्‍या औषधापचारवरील खर्चाची प्रतिपूर्ती केली नाही त्‍यांची सेवेत न्‍युनता नाही म्‍हणून तक्रार रद्द करण्‍यात यावी. 3 आम्‍हीं तक्रारदारातर्फे त्‍यांचे वकील-श्री.एम.एल.नाईक व सामनेवाले यांचेतर्फे वकील-श्री.एन.एच.गुप्‍ता यांचा युक्‍तीवाद ऐकला व कागदपत्रं वाचली. 4 तोंडी युक्‍तीवादाच्‍या वेळी तक्रारदार स्‍वतः हजर होता. त्‍याने व त्‍याच्‍या वकीलांनी सांगितले की, तक्रार दाखल झाल्‍यानंतर तक्रारदाराची बायपास सर्जरी झाली व त्‍या सर्जरीच्‍या खर्चाची प्रतिपूर्ती सामनेवाले यांनी रु.2,50,000/- केली आहे. पॉलीसीखाली क्‍लेमची मर्यादा रु.2,50,000/- च होती. म्‍हणून त्‍यांनी या तक्रारीत जो रु.78,000/- चा क्‍लेम केला आहे तो तक्रारदार सोडून देत आहे. मात्र, त्‍याने नुकसानभरपाईपोटी व तक्रारीच्‍या खर्चापोटी जी रक्‍कम मागितली आहे ती मंजूर करण्‍यात यावी. 5 तक्रारदारातर्फे आलेला वरील युक्‍तीवाद लक्षात घेता, आता फक्‍त प्रश्‍न उरतो की, तक्रारदाराचा क्‍लेम नाकारण्‍यात सामनेवाले यांची सेवेत न्‍यूनता होती का ? पॉलीसीची एक शर्त खालीलप्रमाणे आहे. 2.3:- “Hospitalization period : Expenses on Hospitalization are admissible only if hospitalization is for a minimum period of 24 hours”. पॉलीसीच्‍या वरील शर्तीवरुन हे स्‍पष्‍ट आहे की, तक्रारदाराने जर अंतरुग्‍ण म्‍हणून कमीत कमी 24 तास औषधोपचार करुन घेतला तरच त्‍याला क्‍लेम मिळण्‍याचा हक्‍क होता. मात्र तक्रारदाराची अशी केस नाही की, त्‍याने डॉ.भट यांचेकडून अंतरुग्‍ण म्‍हणून औषधोपचार करुन घेतला. त्‍यामुळे या पॉलीसीखाली त्‍याला औषधोपचारासाठी झालेल्‍या खर्चाची प्रतिपूर्ती करुन मिळण्‍याचा अधिकार नाही. सामनेवाले यांनी त्‍याच्‍या खर्चाची प्रतिपूर्ती केलेली नाही ही त्‍यांच्‍या सेवेत न्‍यूनता दिसत नाही त्‍यामुळे तक्रारदाराला तथाकथित मानसिक त्रासापोटी नुकसानभरपाई मंजूर करता येत नाही. सदरची तक्रार रद्द होण्‍यास पात्र आहे. सबब, मंच खलीलप्रमाणे आदेश करीत आहे. आदेश (1) तक्रार क्र.248/2011 रद्द करण्‍यात येते. (2) उभय पक्षकारांनी आपापला खर्च सोसावा. (3) आदेशाच्‍या प्रमाणित प्रतीं दोन्‍हीं पक्षकारांना पाठविण्‍यात याव्‍यात.
| | [HONABLE MR. G L Chavan] Member[HONABLE MRS. S P Mahajan] PRESIDENT | | 
