निकालपत्र :- (दि.21/01/2011) (सौ.वर्षा एन.शिंदे,सदस्‍या) (01) प्रस्‍तुतची तक्रार स्विकृत करुन सामनेवाला यांना नोटीसीचा आदेश झाला. सामनेवाला त्‍यांचे वकीलांमार्फत हजर होऊन त्‍यांनी लेखी म्‍हणणे दाखल केले आहे. उभय पक्षकारांचे वकीलांचा अंतिम युक्‍तीवाद ऐकला. सदरची तक्रार सामनेवाला विमा कंपनीने तक्रारदाराचा योग्‍य व न्‍याय क्‍लेम नाकारुन सेवेत त्रुटी ठेवल्‍यामुळे दाखल करणेत आली आहे. (02) तक्रारदाराची थोडक्‍यात तक्रार अशी:- अ) सामनेवाला कंपनी ही वित्‍तीय व्‍यवसाय करणारी विमा कंपनी असून यातील तक्रारदार यांचे पती मयत नामदेव यशवंत तोडकर यांची शासनामार्फत सामनेवाला कंपनीकडे शेतकरी व्‍यक्‍तीगत अपघात विमा योजने अंतर्गत पॉलीसी उतरविलेली असून सदर पॉलीसीचा क्र.181200/42/2008/91 असा आहे. सदर पॉलीसीच्‍या कालावधीतच दि.27/05/2008 रोजी तक्रारदार यांचे पती नामदेव यशवंत तोडकर हे शेतामध्‍ये कामाकरिता गेले असता त्‍यांचा पाय घसरुन ते नदीचे पाण्‍यात पडून मयत झाले. तदनंतर तक्रारदारांनी आवश्‍यक त्‍या सर्व कागदपत्रांची पुर्तता करुन सामनेवालांकडे न्‍याययोग्‍य क्‍लेमची मागणी केली असता दि.11/02/2009 रोजी ‘’ मयताचा मृत्‍यू आजारग्रस्‍त असलेने चक्‍कर येऊन घसरुन पडलेने नदीत बुडून झाला व असा मृत्‍यू पॉलिसी अंतर्गत कव्‍हर होत नाही.’’ अशा अत्‍यंत चुकीच्‍या व खोटया कारणाने क्‍लेम नाकारला असलेचे कळवले. (ब)तक्रारदार आपल्‍या तक्रारीत पुढे सांगतात, वास्‍तविक नामदेव यशवंत तोडकर यांना कोणताही आजार नव्‍हता व ते रोज नित्‍य नियमाने शेतातील कष्‍टाची कामे पार पाडीत होते. सामनेवाला यांनी अत्‍यंत चुकीच्‍या व खोटया कारणाने तक्रारदाराचा न्‍याययोग्‍य क्‍लेम नाकारुन सेवेत त्रुटी ठेवलेमुळे सदरी तक्रार मा. मंचासमोर दाखल करणे भाग पडले. सबब तक्रारदाराची तक्रार मंजूर होऊन विमा क्‍लेमची रक्‍कम रु.1,00,000/- दि.27/08/2008 पासून द.सा.द.शे.18 टक्‍के व्‍याजासह मिळावी तसेच मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.50,000/-व तक्रारीच्‍या खर्चापोटी रक्‍कम रु.3,00/- सामनेवालांकडून मिळणेबाबत आदेश व्‍हावा अशी विनंती सदर मंचास तक्रारदाराने केली आहे. (03) तक्रारदाराने तक्रारीच्‍या पुष्‍टीप्रित्‍यर्थ्‍य सामनेवाला यांनी क्‍लेम नाकारलेचे पत्र,वर्दी जबाब, मरणोत्‍तर पंचनामा, पोस्‍ट मार्टेम रिपोर्ट, कॉज अन्‍ड डेथ सर्टीफिकेट, पंचनामा इत्‍यादी कागदपत्रे दाखल केली आहेत. (04) सामनेवालांनी दाखल केलेल्‍या लेखी म्‍हणणेनुसार अ) तक्रारदाराची तक्रार खोटी, व लबाडीची व चुकीची असून सामनेवालांना मान्‍य व कबूल नाही. तक्रारदाराची तक्रार आहे त्‍या स्थितीत कायदेशीररित्‍या चालणेस पात्र नाही. सबब तक्रारदाराची तक्रार खर्चासह नामंजूर करणेत यावी. सामनेवाला पुढे असे प्रतिपादन करतात की, तक्रार अर्ज कलम 1 मधील मजकूराबाबत सामनेवाला यांना जादा काही म्‍हणावयाचे नाही. कलम 2 मधील मजकूराबाबत सामनेवाला यांना काहीही माहिती नाही. सदरील बाब तक्रारदाराने पुराव्‍यानिशी सिध्‍द करणेची आहे. तक्रारदाराचे पती दि.27/05/2008 मयत झाले हे बरोबर आहे. यातील मयत श्री नामदेव यशवंत तोडकर यांना ब्‍लड प्रेशरचा त्रास गेले 2 वर्षापासून असून त्‍याबाबत ते औषधोपचार घेत होते. ब्‍लड प्रेशरचे त्रासामुळे ते चक्‍कर येऊन नदीत पडले व त्‍यांचा मृत्‍यू झाला आहे. सबब सदरील मृत्‍यू हा पॉलिसी अंतर्गत येत नसलेने तक्रारदाराचा क्‍लेम सामनेवाला कंपनीने नामंजूर केलेला आहे व सदरची सामनेवालांची ही कृती पूर्णपणे योग्‍य व कायदेशीर आहे. ब) तक्रार अर्जातील कलम 3 ते 6 मधील मजकूर साफ खोटा, लबाडीचा व चुकीचा असून तो सामनेवालांना कोणत्‍याहीप्रकारे मान्‍य व कबूल नाही. मयत श्री नामदेव तोडकर यांचे भाऊ व घरच्‍यांनी दिलेल्‍या जबाबामध्‍ये त्‍यांनी श्री नामदेव तोडकर यांना ब्‍लड प्रेशरचा त्रास असलेचे मान्‍य केले आहे व अशाप्रकारच्‍या कारणासाठी विमा संरक्षण नसलेने सामनेवालांनी योग्‍य कारणास्‍तव क्‍लेम नाकारलेला आहे. सबब सामनेवाला यांनी कोणतीही सेवात्रुटी केलेली नाही. सबब तक्रारीस कोणतेही कारण उदभवलेले नाही. सबब तक्रारदाराची तक्रार खर्चासह नामंजूर करावी व सामनेवालांना विनाकारण खर्चात पाडलेने तक्रारदाराकडून कोर्ट खर्च मिळावा अशी विनंती सामनेवालांनी सदर मंचास केली आहे. (05) सामनेवाला यांनी आपल्‍या लेखी म्‍हणणेसोबत कोणतेही कागदपत्र दाखल केलेले नाहीत. (06) तक्रारदाराची तक्रार, दाखल कागदपत्रे, सामनेवालांचे लेखी म्‍हणणे व उभय पक्षकारांच्‍या वकीलांचा युक्‍तीवाद इत्‍यादीचे बारकाईने अवलोकन केले असता महत्‍वाचे मुद्दे निष्‍कर्षासाठी येतात. 1) सामनेवाला विमा कंपनीने सेवेत त्रुटी ठेवली आहे काय? -- होय 2) काय आदेश? -- शेवटी दिलेप्रमाणे मुद्दा क्र.1 :- तक्रारदाराचे पती मयत नामदेव यशवंत तोडकर यांचा शेतकरी व्‍यक्‍तीगत अपघात विमा योजनेअंतर्गत विमा उतरविलेला होता. त्‍याचा पॉलीसी क्र.181200/42/2008/91 असा आहे. त्‍याच्‍या मृत्‍यू दि.27/05/2008 रोजी शेतामध्‍ये काम करीत असताना पाय घसरुन नदीत पडल्‍याने बूडून झालेला आहे. तक्रारदाराने दााल केलेले कागदपत्र, वर्दी जबाब, मरणोत्‍तर पंचनामा, शवविच्छेदन अहवाल तसेच मृत्‍यूचे प्रमाणपत्र इत्‍यादीवरुन विमाधारकाचा मृत्‍यू पाण्‍यात बुडून झालेला आहे तशी मृत्‍यूच्‍या कारणाची नोंद शवविच्छेदन अहवाल व मृत्‍यूच्‍या प्रमाणपत्रावर झालेली आहे. सबब तक्रारदाराचे पतीचा मृत्‍यू हा अपघाती आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. तक्रारदाराने वर नमुद कागदपत्रासह क्‍लेम मागणी केला असता सामनेवाला विमा कंपनीने दि.11/02/2009 रोजीचे पत्राने नमुद विमाधारक हा आजारग्रस्‍त असल्‍यामुळे चक्‍कर येऊन घसरुन पडल्‍यामुळे नदीत बूडून मृत्‍यू झाला आहे. त्‍यामुळे सदर पॉलीसी अंतर्गत असा मृत्‍यू समाविष्‍ट होत नसलेने दावा अस्विकृत केलेचे व फाईल बंद केलेचे कळवले आहे. प्रस्‍तुत विमा दावा या सामनेवाला कंपनीने वर नमुद कारणास्‍तव नाकारला आहे. सदर दावा नाकारताना त्‍यांनी वर्दी जबाबातील नमुद विमाधारक हा रक्‍तदाबाने आजारी होता त्‍याचेवर डॉ. कुलकर्णीकडील उपचार चालू होते. त्‍याला अधूनमधून चक्‍कर येत होती. त्‍यामुळे शेतात काम चालू असताना चक्‍कर येऊन नदीत पडून बुडून तो मृत्‍य पावला असावा असा अंदाज वर्तविला आहे. सदर वर्तविलेल्‍या अंदाजाचा आधार घेऊन सामनेवाला विमा कंपनीने तक्रारदाराचा क्‍लेम नाकारला आहे. सदर क्‍लेम नाकारताना सामनेवाला कंपनीने कोणतेही इन्व्हेस्टीगेशन केलेला नाही. तसा वैद्यकीय अहवाल अथवा वैद्यकीय पुरावा प्रस्‍तुत प्रकरणी दाखल केलेला नाही. सामनेवाला विमा कंपनीकडे वैद्यकीय पॅनेल आहे. सदर डॉक्‍टरांचे अभिप्राय अथवा इन्व्हेस्टीगेशन अहवाल दाखल केलेला नाही.सामनेवालांनी कोणत्‍याही वैद्यकीय पुराव्‍याचा आधार न घेता प्रस्‍तुतचा क्‍लेम नाकारला आहे ही सामनेवालांच्‍या सेवेतील गंभीर त्रुटी आहे. सामनेवाला विमा कंपनीने क्‍लेम नाकारणेचा जरुर अधिकार आहे. मात्र क्‍लेम नाकारणेची योग्‍य प्रक्रिया व मार्गदर्शक तत्‍वाचा अवलंब करणे क्रमप्राप्‍त असतानाही अशी कसलीही योग्‍य प्रक्रिया राबवलेली नाही. निव्‍वळ तर्काच्‍या आधारे व वर्दी जबाबाचा मजकूराच्‍या आधारे क्‍लेम नाकारला आहे हे बेकायदेशीर आहे. याबाबतीत क्‍लेम नाकारणेची प्रक्रिया व मार्गदर्शक तत्‍वावर मा. सर्वोच्‍च न्‍यायालयाचे कितीतरी दाखले व पूर्वाधार आहेत. तरीही सामनेवाला विमा कंपनीने बेकायदेशीरपणे क्‍लेम नाकारुन विमा उतरविणेचा मूळ हेतू/उद्देश विचारात न घेता कोणत्‍याही वैद्यकीय पुराव्‍याशिवाय तांत्रिकपणे क्‍लेम नाकारला आहे ही सामनेवालांच्‍या सेवेतील गंभीर त्रुटी आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. सबब वरील विस्‍तृत विवेचन व दाखल कागदपत्रांचा विचार करता नमुद विमा धारकाचा मृत्‍यू हा शेतामध्‍ये काम करत असताना पाय घसरुन नदीत पडला असता बुडून मृत्‍यू झालेला आहे व सदरचा मृत्‍यू हा अपघाती आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. मुद्दा क्र.2 :-मुद्दा क्र.1 मधील विस्‍तृत विवेचनानुसार तक्रारदार हे पॉलीसीप्रमाणे रक्‍कम रु.1,00,000/- व्‍याजासह मिळणेस पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. तसेच सामनेवाला यांनी सेवेत ठेवलेल्‍या त्रुटीमुळे तक्रारदारास मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम मिळणेस पात्र आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. सबब हे मंच खालीलप्रमाणे आदेश पारीत करीत आहे. आदेश 1) तक्रारदाराची तक्रार मंजूर करण्‍यात येते. 2) सामनेवाला विमा कंपनीने तक्रारदारास नुकसान भरपाई रक्‍कम रु.1,00,000/- (रु.एक लाख फक्‍त) अदा करावी. सदर रक्‍कमेवर दि.11/02/2009 पासून ते संपूर्ण रक्‍कम मिळेपर्यंत द.सा.द.शे. 9 टक्‍के प्रमाणे व्‍याज अदा करावे. 3) तक्रारदारास मानसिक त्रासापोटी रु.2,000/-(रु.दोन हजार फक्‍त) व तक्रारीच्‍या खर्चापोटी रु.1,000/-(रु. एक हजार फक्‍त) अदा करावेत.
| | [HONABLE MRS. Mrs.V.N.Shinde] MEMBER[HONABLE MR. Mr.M.D.Deshmukh] PRESIDENT | | 
