निकालपत्र :- (दि.20/07/2010) (सौ.वर्षा एन.शिंदे,सदस्‍या)

(1)         प्रस्‍तुतची तक्रार स्विकृत करुन सामनेवाला यांना नोटीसीचा आदेश झाला. सामनेवाला त्‍यांचे वकीलांमार्फत हजर होऊन त्‍यांनी लेखी म्‍हणणे दाखल केले आहे. उभय पक्षांचे वकीलांचा अंतिम युक्‍तीवाद ऐकला.

            तक्रारदाराचा शेतकरी व्‍यक्‍तीगत अपघात विमा योजना अंतर्गतचा योग्‍य व न्‍याय्य क्‍लेम नाकारुन सामनेवाला विमा कंपनीने सेवेत त्रुटी ठेवलेमुळे सदरची तक्रार दाखल केली आहे. 

(2)         तक्रारदाराची थोडक्‍यात तक्रार अशी:-सामनेवाला क्र.1 ही विमा कंपनी असून सामनेवाला क्र.2 ही सर्व्‍हीस देणारी कंपनी असून सामनेवाला क्र.2 मार्फत सामनेवाला क्र.1 कडे तक्रारदाराचा शेतकरी अपघात विमा उतरविलेला आहे. दि.07/04/2008 रोजी तक्रारदार हे स्‍वत:चे शेतात नांगरणी करीत असताना त्‍यांचे उजवे पायास औताचा नांगर फाळ लागलेने त्‍यांचा उजवा पाय दुखावला व शस्‍त्रक्रिया करुन सदर पाय गुडघ्‍यापासून काढून टाकावा लागला आहे. तदनंतर तक्रारदाराने सर्व कागदपत्रांची पूर्तता करुन सामनेवाला विमा कंपनीकडे पॉलीसीप्रमाणे  रक्‍कम रु.50,000/- च्‍या क्‍लेमची मागणी केली असता मे-2009 मध्‍ये क्‍लेम नाकारल्‍याचे कळवले आहे. मात्र सदर पत्र अनावधानाने तक्रारदाराकडून गहाळ झाले आहे. तक्रारदार हे शेतकरी असून स्‍वत:चे शेतात काम करत असताना वैयक्तिक अपघात घडून त्‍यांचा उजवा पाय काढून टाकावा लागला ही वस्‍तुस्थिती स्‍पष्‍ट असतानाही सामनेवालांनी तक्रारदाराचा न्‍याय्य योग्‍य क्‍लेम नाकारुन सेवा त्रुटी ठेवलेमुळे सदरची तक्रार दाखल करणे भाग पडले आहे. सामनेवालांच्‍या सदर सेवात्रुटीमुळे तक्रारदारास क्‍लेमपासून वंचित ठेवल्‍यामुळे मानसिक त्रास झालेला आहे.सबब तक्रारदाराची तक्रार मंजूर करुन विमा क्‍लेम रक्‍कम रु.50,000/- दि.07/04/2008 पासून संपूर्ण रक्‍कम मिळेपर्यंत द.सा.द.शे.18 टक्‍के व्‍याज, मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.20,000/-, तक्रारीच्‍या खर्चापोटी रक्‍कम रु.2,000/- सामनेवाला यांचेकडून वसूल होऊन मिळावेत अशी विंनती तक्रारदाराने सदर मंचास केली आहे.

(3)         तक्रारदाराने आपल्‍या तक्रारीसोबत डॉक्‍टर समरी व पोलीस पंचनामा इत्‍यादी कागदपत्रे दाखल केली आहेत.

(4)         सामनेवाला क्र.1 यांनी दाखल केलेल्‍या लेखी म्‍हणणेनुसार तक्रार अर्जातील मजकूर खोटा व चुकीचा असलेने सामनेवालांना मान्‍य व कबूल नाही. सदरची तक्रार कायदयाने चालणेस पात्र नाही. सामनेवालांनी सेवात्रुटी केलेली नाही. सबब तक्रारदाराचा तक्रार अर्ज फेटाळणेत यावा.

            वस्‍तुत: शेतकरी अपघात विमा योजनेअंतर्गत विमा उतरविताना विमा पॉलीसीतील सर्व अटी व शर्ती मान्‍य केल्‍या होत्‍या. तसेच विमा पॉलीसीसोबतच रिस्‍क कव्‍हरेज डिटेल्‍स असलेले करारपत्रातील सर्व अटी व शर्ती मान्‍य व कबूल केल्‍या होत्‍या. तक्रारदाराचा पाय अपघातामुळे काढावा लागला नसून तो Self Inflicted Injury मुळे काढावा लागला आहे. सबब ही बाब पॉलीसीअंतर्गत कव्‍हर नाही हे Exclusive Clause  मध्‍ये स्‍पष्‍ट नमुद केले आहे. म्‍हणून विमा कंपनीने सदर क्‍लेम अस्विकृत केला आहे व तो योग्‍य कारणाकरिता व कायदेशीररित्‍या नामंजूर केला आहे. सबब तक्रारदाराचा तक्रार अर्ज खर्चासह फेटाळणेत यावा अशी विनंती केली आहे.

(5)         सामनेवाला यांनी आपल्‍या लेखी म्‍हणणेसोबत पॉलीसी अ‍ॅग्रीमेंटसह दाखल केली आहे.

(6)         तक्रारदाराची तक्रार, दाखल कागदपत्रे, रिजॉइन्‍डर, सामनेवाला यांचे लेखी म्‍हणणे, दाखल कागदपत्रे, तक्रारदारचे वकील व सामनेवाला क्र.1 चे वकीलांचा युक्‍तीवाद इत्‍यादीचे बारकाईने अवलोकन केले असता पुढील महत्‍वाचे मुद्दे निष्‍कर्षासाठी येतात.

1. सामनेवालांनी सेवेत त्रुटी ठेवली आहे काय ?                --- होय.

2. तक्रारदार विमा रक्‍कम मिळणेस पात्र आहेत काय ?         --- होय.

3. काय आदेश ?                                              --- शेवटी दिलेप्रमाणे

मुद्दा क्र.1:-  अ) तक्रारदाराचा विमा शेतकरी अपघात विमा योजनेअंतर्गत उतरविलेला होता. याबाबत वाद नाही दाखल विमा पॉलीसीवरुन पॉलीसीचा कालावधी दि.15/08/2007 ते 14/08/2008 नमुद आहे. तर विमा रक्‍कम रु.1,00,000/- आहे. तक्रारदारास त्‍यांचे शेतात नांगरणी करीत असताना त्‍यांचे उजव्‍या पायास नांगरफाळ लागल्‍याने दुखापत झाली व उजवा पाय शस्‍त्रक्रिया करुन काढून टाकावा लागला. श्री हॉस्पिटल येथे उपचार केलेबाबत डॉ. एस.पी.शेटे यांचे केस समरीचे अवलोकन केले असता तक्रारदार आनंदा पाटील हे दि.14/04/2008 रोजी त्‍यांचेकडे दाखल झाले. उजवा पायास अंगठयाजवळ दुखापत झाली असून गेले 15 दिवसांपासून त्‍यात पस झालेला आहे. सदर डाव्‍या पायास जंतुसंसर्ग होऊन गँगरीन झाल्‍याने दि.15/04/2008 रोजी तक्रारदारांचा उजवा पाय कापून काढणेत आला असल्‍याचे नमुद केले आहे. नमुद तक्रारदाराचा पाय अपघातामुळे काढावा लागल्‍याची वर्दी जबाब कामात दाखल आहे. पंचनामा दाखल आहे. सामनेवालांनी करारपत्र दाखल केले असून करारपत्राच्‍या क्‍लॉज क्र.8 (iii) (2) नुसार Self Inflicted Injury या कारणास्‍तव क्‍लेम नाकारला आहे.

            ब) शेतक-यास शेती कामकाज करताना विविध अवजारांचा उदा.कुदळ, फावडे,नांगर,खुरपे,कु-हाड इत्‍यादीचा वापर करावा लागतो. त्‍यावेळी छोटे मोठे अपघात होत राहतात. शेतकरी किरकोळ जखमा झाल्‍यानंतर तेथेच झाडपाला, दगडीपाला वगैरे लावून प्रथमोपचार करत असतात. किरकोळ जखमांसाठी प्रथमोपचार व वैद्यास दाखवून मलम ड्रेसींग इत्‍यादी करुन बरे होणेसाठी वापर होतो.

            क) नमुद तक्रार ही नांगराचा फाळ तक्रारदाराचे उजव्‍या पायाच्‍या अंगठयास लागला. किरकोळ जखम आहे असे वाटले. सदर जखमेमुळे पायाची दुखापत वाढल्‍याने तक्रारदाराने दि.14/04/2008 रोजी एस.पी.शेटे यांचेकडून पुढील उपचारासाठी आला असता सदर जखमेला संसर्ग झालेने गँगरीन झाल्‍याने सदरचा उजवा पाय गुडघ्‍यापासून कापून काढावा लागला आहे ही वस्‍तुस्थिती निर्विवाद आहे. सदर जखम Self Inflicted Injury आहे का ? हा वादाचा मुद्दा आहे याचा विचार करता तक्रारदाराने स्‍वत:हून नांगराचा फाळ उजव्‍या पायाच्‍या अंगठयास मुद्दामहून दुखापत करवून घेतलेली नाही. कामाकाज करताना त्‍यांचे उजव्‍या पायास फाळ लागलेला आहे. त्‍याच्‍या स्‍वप्‍नातही नसेल की सदर जखमेमुळे त्‍याचा उजवा पाय कापून काढावा लागेल. तो उजवा पाय कापून काढावा व विम्‍याचा फायदा मिळावा म्‍हणून कोणताही शेतकरी आपला नै‍सर्गिक ताकदवाला अवयव तो ही पायासारखा गमावणार नाही. सबब सामनेवालांनी Self Inflicted Injury कारणास्‍तव क्‍लेम नाकारुन शेतकरी अपघात विमा योजनेच्‍या मूळ हेतूला हरताळ फासला आहे. विमा कंपनीच्‍या रक्‍कम रु.50,000/- पेक्षा त्‍याला नैसर्गिक अवस्‍थेतील ताकदवान पायच शेतक-याच्‍या दृष्‍टीने अमूल्‍य आहे याचा विमा कंपनीस विसर पडला का ? सबब सामनेवाला क्र.1 विमा कंपनीने मूळ उद्देश लक्षात न घेता चुकीच्‍या कारणास्‍तव विमा नाकारुन सेवेत त्रुटी ठेवली आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. सामनेवाला क्र.2 बाबत तक्रारदाराची मागणी नाही तसेच सामनेवाला क्र.2 हे फक्‍त विमा उतरविणेचे व मध्‍यस्‍थीचे काम करतात. सबब सामनेवाला क्र.2 यांना जबाबदार धरता येणार नाही या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे.

मुद्दा क्र.2:- सदर पॉलीसीच्‍या अटी व शर्ती प्रमाणे तक्रारदाराचा उजवा पाय गुडघ्‍यापासून कापून टाकल्‍याने तो पूर्णत: निकामी झाला आहे. सबब पॉलीसीच्‍या करारपत्रातील क्‍लॉज 5 प्रमाणे तक्रारदाराचा एक अवयत निकामी झाल्‍यामुळे Loss of one limb or one eye  50 % compensation of the capital sum insured प्रमाणे रु.1,00,000/- च्‍या 50 टक्‍के म्‍हणजेच रु.50,000/- विमा रक्‍कम व्‍याजासह मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत. तक्रारदाराने दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांचे अवलोकन केले असता एफ. आय. आर. दि. 20/04/2008 चा आहे.तसेच डॉक्‍टरांचे समरी प्रमाणपत्र दि.23/04/2008 चे आहे. तक्रारदाराने आपल्‍या तक्रारीत सामनेवाला यांनी मे-2009 मध्‍ये क्‍लेम नाकारलेचे कळवले आहे.मात्र सदरचा क्‍लेम सामनेवालांकडे कधी पाठवला याबाबतचा उल्‍लेख केलेला नाही. सबब दाखल कागदपत्रांचे अवलोकन केले असता अपघात हा दि.07/4/2008 रोजी घडलेला आहे. सबब एप्रिल-2008 अखेर तक्रारदाराने योग्‍य त्‍या कागदपत्रांची पूर्तता करुन क्‍लेम मागणी केली असेल तर 3 महिन्‍याच्‍या आत क्‍लेमबाबत निर्णय घेण्‍याची जबाबदारी सामनेवाला कंपनीची आहे. सदर तीन महिन्‍याचा कालावधीचा विचार करता दि.01/8/2008 पासून ते संपूर्ण रक्‍कम अदा होईपर्यंत द.सा.द.शे. 9 टक्‍के प्रमाणे व्‍याज मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे.

मुद्दा क्र.3:- सामनेवाला क्र.1 यांचे सेवा त्रुटीमुळे क्‍लेमपासून तक्रारदारास वंचित राहवे लागल्‍याने त्‍यास विनाकारण मानसिक त्रास भोगावा लागला आहे. त्‍यामुळे तक्रारदार मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम मिळणेस पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. सबब हे मंच खालीलप्रमाणे आदेश पारीत करीत आहे.

                              आदेश

1) तक्रारदाराची तक्रार मंजूर करण्‍यात येते.

2) सामनेवाला क्र.1 विमा कंपनीने तक्रारदारास नुकसान भरपाई रक्‍कम रु.50,000/-(रु.पन्‍नास हजार फक्‍त) अदा करावी. सदर रक्‍कमेवर दि.01/08 /2008 पासून ते संपूर्ण रक्‍कम मिळेपर्यंत द.सा.द.शे. 9 टक्‍के प्रमाणे व्‍याज अदा करावे.                    

3) सामनेवाला क्र.1 यांनी तक्रारदारास मानसिक त्रासापोटी रु.1,000/-(रु.एक हजार फक्‍त) व  तक्रारीच्‍या खर्चापोटी रु.1,000/-(रु.एक हजार फक्‍त) अदा करावेत.

                                                   (सौ. वर्षा एन. शिंदे)                                             (श्री एम.डी.देशमुख )

                                                          सदस्‍या                                                                 अध्‍यक्ष

                                                                  जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण मंच,कोल्‍हापूर

कोल्‍हापूर,

दिनांक :-20/07/2010.