निकालपत्र :- (दि.29.09.2010)(द्वारा - श्री.एम्.डी.देशमुख, अध्‍यक्ष) (1) प्रस्‍तुतची तक्रार स्विकृत करुन सामनेवाला यांना नोटीसीचा आदेश झाला. सामनेवाला यांनी म्‍हणणे दाखल केले. सुनावणीचेवेळेस, दोन्‍ही बाजूंच्‍या वकिलांनी युक्तिवाद केला. (2) तक्रारदाराची थोडक्‍यात तक्रार अशी, सामनेवाला विमा कंपनीची दि.15.09.2008 रोजी युनिव्‍हर्सल हेल्‍थ इन्‍श्‍युरन्‍स पॉलीसी स्‍वत:करिता व त्‍यांचे कुटुंबियाकरिता घेतली होती. सदर पॉलीसीचा नं.47/2009/1785 असा असून सदर पॉलीसीची रक्‍कम रुपये 30,000/- इतकी आहे. तक्रारदारांच्‍या मातोश्री, सौ.विमल वाकोजी पाटील या Dysfunctional Uterine Bleeding (DUB) या आजाराने आजारी होत्‍या, त्‍या कारणाने त्‍यांचे डॉ.हणमंत एस्. पाटील यांचे ज्ञानदिप नर्सिंग होम या दवाखान्‍यामध्‍ये दि.29.07.2009 रोजी Abdominal Hystrectomy चे ऑपरेशन केले आहे. सदर ऑपरेशनी व औषधोपचाराचा खर्च रुपये 20,000/- इतका करावा लागला आहे. तक्रारदारांच्‍या मातोश्री यांनी सदर दवाखान्‍यात दि.27.07.2009 ते दि.07.08.2009 पर्यन्‍त इनडोअर पेशंट म्‍हणून उपचार घेतलेला आहे. (3) तक्रारदार त्‍यांच्‍या तक्रारीत पुढे सांगतात, सामनेवाला विमा कंपनीकडे रक्‍कम रुपये 10,500/- चा क्‍लेम दाखल केला असता सामनेवाला विमा कंपनीने कोणतेही सबळ कारण अगर स्‍पष्‍टीकरण न देता केवळ रक्‍कम रुपये 7,875/- इतक्‍या रक्‍कमेचा क्‍लेम दि.30.09.2009 रोजी मंजूर केलेला आहे. उर्वरित रक्‍कम रुपये 2,625/- चा क्‍लेम एकतर्फी नामंजूर केलेला आहे. याबाबत सामनेवाला विमा कंपनीला नोटीस पाठवून दि.17.08.2009 रोजीपासून रक्‍कम रुपये 2,625/- वर 18 टक्‍के प्रमाणे होणा-या व्‍याजासह मागणी केली असता सदर रक्‍कम सामनेवाला यांनी दिलेली नाही. सबब, रुपये 2,745/- व त्‍यावर रुपये 18 टक्‍के व्‍याज तसेच मानसिक व आर्थिक त्रास रुपये 10,000/- देणेबाबत आदेश व्‍हावेत अशी विनंती केली आहे. (4) तक्रारदारांनी त्‍यांच्‍या तक्रारीसोबत पॉलीसी, मेडिकल सर्टिफिकेट, डिस्‍चार्ज कार्ड, बिलाची रिसीट, बिल, औषधांच्‍या बिलाच्‍या पावत्‍या, औषधांचे प्रिस्क्रिप्‍शन्‍स, लॅब रिपोर्टस, सामनेवाला यांना पाठविलेली नोटीस, सामनेवाला यांचे प्रॉस्‍पेक्‍टस व सामनेवाला यांचे दि.30.09.09 रोजीचे पत्र इत्‍यादीच्‍या प्रती व शपथपत्र दाखल केले आहे. (5) सामनेवाला विमा कंपनीने त्‍यांच्‍या म्‍हणण्‍यान्‍वये तक्रारदारांची तक्रार नाकारली आहे. ते त्‍यांच्‍या म्‍हणण्‍यात पुढे सांगतात, तक्रारदारांना ऑपरेशनचा खर्च रुपये 20,000/- इतका आलेला नाही. तक्रारदारांनी रुपये 10,500/- इतक्‍या क्‍लेमची मागणी केलेली होती. तथापि, रुपये 7,875/- इतक्‍या रक्‍कमेचा क्‍लेम मंजूर केला व उर्वरित रक्‍कम रुपये 2,625/- चा क्‍लेम कारण न देता एकतर्फी नामंजूर केला इत्‍यादी कथने मान्‍य व कबूल नाहीत. तसेच, सामनेवाला यांना नोटीस पाठविली याबाबतची माहिती कबूल नाही. सामनेवाला यांच्‍या सेवेत कोणतीही त्रुटी झालेली नाही. सबब, तक्रारदारांची तक्रार नामंजूर करणेत यावी व सामनेवाला यांना कॉम्‍पेनसेटरी कॉस्‍ट रुपये 5,000/- देंणेबाबत आदेश व्‍हावेत अशी विनंती केली आहे. (5) या मंचाने दोन्‍ही बाजूंच्‍या वकिलांचा युक्तिवाद सविस्‍तर व विस्‍तृतपणे ऐकलेला आहे. तसेच, उपलब्‍ध कागदपत्रांचे या मंचाने अवलोकन केले आहे. तक्रारदारांनी दाखल केलेल्‍या डिस्‍चार्ज कार्डवरुन तक्रारदारांच्‍या मातोश्री, सौ.विमल वाकोजी पाटील या ज्ञानदिप नर्सिंग होम या दवाखान्‍यात दि.27.07.2009 ते दि.07.08.2009 पर्यन्‍त आंतररुग्‍ण म्‍हणून उपचार घेत होत्‍या ही वस्‍तुस्थिती या मंचास दिसून येते. तसेच, ज्ञानदिप नर्सिंग होम यांनी दि.07.08.2009 रोजी रुपये 14,100/- चे बिल दिले आहे. तक्रारीत उल्‍लेख केलेली पॉलीसी सामनेवाला विमा कंपनीने दिलेली आहे. तक्रारदारांनी त्‍यांच्‍या तक्रारीत सामनेवाला विमा कंपनीकडे रुपये 10,500/- ची मागणी केली असता सामनेवाला विमा कंपनीने रुपये 7,875/- चा क्‍लेम मंजूर केला आहे ही वस्‍तुस्थिती या मंचाचे निदर्शनास आणून दिली आहे. याबाबत सामनेवाला विमा कंपनीने त्‍यांच्‍या म्‍हणण्‍यात क्‍लेम मंजूरीबाबत कोणतेही स्‍पष्‍टीकरण दिलेले नाही अथवा त्‍याबाबत कोणतेही कागदपत्र दाखल केलेले नाहीत. ज्ञानदिप नर्सिंग होम यांचेकडील डिस्‍चार्ज कार्ड तसेच बिलाची पावती यांचे अवलोकन केले असता तक्रारदारांनी त्‍यांच्‍या तक्रारीत उल्‍लेख केलेली उर्वरित रक्‍कम रुपये 2,625/- ही रक्‍कम तक्रारदार व्‍याजासह मिळणेस पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. तक्रारदार व्‍याज मिळणेस पात्र असल्‍याने मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम मिळणेस पात्र नाहीत. सबब आदेश. आदेश 1. सामनेवाला विमा कंपनीने तक्रारदारांना रुपये 2,625/- (रुपये दोन हजार सहाशे पंचवीस फक्‍त) द्यावी. सदर रक्‍कमेवर दि.30.09.2009 रोजीपासून तक्रारदारांना संपूर्ण रक्‍कम अदा होईलपावेतो द.सा.द.शे.9 टक्‍के व्‍याज द्यावे. 2. सामनेवाला विमा कंपनीने तक्रारदारांना तक्रारीच्‍या खर्चापोटी रुपये 500/- (रुपये पाचशे फक्‍त) द्यावेत.
| | [HONABLE MRS. Mrs.P.J.Karmarkar] MEMBER[HONABLE MR. Mr.M.D.Deshmukh] PRESIDENT[HONABLE MRS. Mrs.V.N.Shinde] MEMBER | |
