निकालपत्र

निकाल दिनांक – २३/०१/२०२०

(द्वारा अध्‍यक्ष : श्री.विजय चंद्रलाल प्रेमचंदानी)

___________________________________________________________

१.   तक्रारदाराने ग्राहक संरक्षण कायदा १९८६ कलम १२ प्रमाणे सदर तक्रार दाखल केलेली आहे.

२.   तक्रारदाराने तक्रारीत असे कथन केले आहे की, तक्रारदार यांनी त्‍यांच्‍या  कुटुंबाकरीता मेडीक्‍लेम पॉलीसी सामनेवाले कंपनीकडुन घेतली होती. सदर पॉलिसीचा क्रमांक १५१८०१३४१५२५०००००१२२ असा आहे. सदर पॉलिसीचा विमा कालावधी दिनांक ३१-१०-२०१५ ते ३०-१०-२०१६ पर्यंत आहे. जानेवारी २०१६ मध्‍ये तक्रारदाराला त्‍याचे पोट दुखत होते म्‍हणुन त्‍यांनी तपासणीकरीता डॉक्‍टरांशी संपर्क केला. त्‍यात असे आढळुन आले की, तक्रारदाराला पोटामध्‍ये  हार्नियाचा त्रास आहे. त्‍याकरीता तक्रारदाराला शस्‍त्रक्रिया करावी लागेल, असे सुचविण्‍यात आले होते. तक्रारदाराने डॉक्‍टर नरेंद्र मेहता, लिलावती हॉस्‍पीटल, मुंबई येथे संपर्क साधला असतांना त्‍यांनी असे सांगितले की, तक्रारदाराला व्‍हेंट्रल हार्नियाचा त्रास आहे व त्‍याला त्‍याची शस्‍त्रक्रिया करावी लागेल. त्‍याप्रमाणे तक्रारदार हा लिलावती हॉस्‍पीटल, मुंबई येथे दिनांक ०१-०३-२०१६ रोजी भरती झाला व दिनांक ०२-०३-२०१६ रोजी तक्रारदाराचे पोटाची शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आली व दिनांक ०३-०३-२०१६ रोजी तक्रारदाराला हॉस्‍पीटलमधुन सुट्टी देण्‍यात आली. सदर शस्‍त्रक्रिया व आजारामुळे तक्रारदाराचा एकुण खर्च रक्‍कम रूपये २,०९,६७०/- असा आला आहे. तक्रारदाराची स्‍वास्‍थ विमा पॉलिसी असल्‍याने तक्रारदाराने सामनेवाले विमा कंपनीकडे रक्‍कम रूपये १,००,०००/- विमा दावा सादर केला. सामनेवाले कंपनीने कोणतेही कारण न दर्शवीता परस्‍पर तक्रारदाराचे एच.डी.एफ.सी. बॅंकेचे खात्‍यात विमा दावा रक्‍कम रूपये १५,७२८/- जमा केली. सामनेवाले कंपनीने तक्रारदाराला उपचाराची कमी रक्‍कम का देण्‍यात आली आहे, या संदर्भात कोणतेही कारण तक्रारदाराला दिले नाही. तक्रारदाराची विमा पॉलिसी एकुण रक्‍कम रूपये १,००,०००/- ची होती. सामनेवाले कंपनीने तक्रारदाराचा फक्‍त  रक्‍कम रूपये १५,७२८/- विमा दावा मंजुर केला. तो योग्‍य नव्‍हता म्‍हणुन तक्रारदाराने दिनांक ०१-०७-२०१६ रोजी सामनेवाले कंपनीकडे उर्वरीत रकमेचे मागणीकरीता नोटीस पाठविली. सदर नोटीस प्राप्‍त होऊन सामनेवाले कंपनीने त्‍यावर कोणतीही दखल घेतली नाही, ही बाब सामनेवालेची तक्रारदाराप्रती न्‍युनतम सेवा दर्शविते. म्‍हणुन तक्रारदाराने सदर तक्रार मंचासमक्ष दाखल केलेली आहे.

३.   तक्रारदाराने तक्रारीत अशी मागणी केलेली आहे की, सामनेवाले कंपनीने उर्वरीत विमा दाव्‍याची रक्‍कम रूपये ८४,२७२/- दिनांक ०३-०३-२०१६ पासुन     १८ टक्‍के व्‍याजासह दावा तसेच तक्रारदाराला झालेल्‍या शारीरिक, मानसिक त्रासापोटी व तक्रारीचा खर्च सामनेवालेकडुन मिळण्‍याचा आदेश व्‍हावा.

४.   तक्रारदाराची तक्रार स्विकृत करून सामनेवाले यांना नोटीस काढण्‍यात आली. सामनेवाले प्रकरणात हजर झाले व निशाणी ११ वर त्‍यांची कैफीयत दाखल केली. सामनेवाले क्र.१ यांनी कैफीयतीत असे कथन केलेले आहे की, तक्रारदाराचे विमा दावा संदर्भात केलेला अर्ज मे. एम.डी. इंडीया हेल्‍थ केअर सर्व्‍हीसेस (टी.पी.ए.) प्रा.लि. यांना तपासणीकरीता पाठविण्‍यात आला होता. त्‍यांनी तक्रादाराचे बिले व पॉलिसीच्‍या शर्ती व अटीची तपासणी करून तक्रारदाराचा विमादावा रक्‍कम रूपये १५,७२८/- इतका देणे योग्‍य राहील, असा अहवाल दिलेला होता. तक्रारदाराची पॉलिसी रक्‍कम रूपये १,००,०००/- पर्यंत होती. त्‍यात हॉस्‍पीटलचे रूम चार्जेस, आय.सी.यु. चार्जेस फक्‍त १ व २ टक्‍के  घेण्‍याचे दर्शविले होते. सदर पॉलिसी ही झोन-३ च्‍या प्रमाणे देण्‍यात आलेली होती व त्‍याचप्रमाणे विमा संबंधीची रक्‍कम आकारण्‍यात आलेली होती. परंतु तक्रारदाराने त्‍याचे उपचार झोन-१ मध्‍ये केलेले असल्‍याने २०%  रक्‍कम कपात करण्‍यात आलेली होती. पॉलसीच्‍या शर्ती व अटी प्रमाणे तक्रारदाराचे विमा दाव्‍याची रक्‍कम रूपये १५,७२८/- योग्‍य रितीने आकारून त्‍याला देण्‍यात आलेली असुन त्‍यात सामनेवालेची कोणतीही चुक नाही व सदर तक्रार खर्चासह खारीज करण्‍यात यावी, अशी विनंती करण्‍यात आलेली आहे. 

५.   तक्रारदाराने दाखल केलेली तक्रार, दस्‍तऐवज सामनेवालेने दाखल केलेला जबाब, शपथपत्र, दस्‍तऐवज पाहता व उभयपक्षांचा तोंडी युक्तिवाद ऐकला असता मंचासमक्ष खालीलप्रमाणे मुद्दे विचारात घेण्‍यात येत आहे.

६.   तक्रारदाराने सामनेवाले यांच्‍याकडे स्‍वस्‍था संदर्भात विमा पॉलिसी उतरविली होती व सदर पॉलिसीचा क्रमांक १५१८०१३४१५२५०००००१२२ असा आहे व त्‍याचा कालावधी दिनांक ३१-१०-२०१५ ते ३०-१०-२०१६ पर्यंत होता. यात कोणताही वाद नसल्‍याने तक्रारदार हे सामनेवाले कंपनीची ग्राहक आहेत, असे सिध्‍द होत आहे. सबब मुद्दा क्र.१ चे उत्‍तर होकारार्थी नोंदविण्‍यात येत आहे.

मुद्दा क्र.२ -    

७.   सामनेवाले कंपनीने निशाणी ११ ला कैफीयत दाखल केलेली आहे. सदर कैफीयत श्री.प्रेमचंद आबाराव मोरे यांचेतर्फे दाखल करण्‍यात आलेली असुन त्‍यावर अधिकृत अधिका-याची स्‍वाक्षरी आहे. परंतु सदर प्रकरणात सामनेवाले कंपनीने त्‍या अधिका-याला सदर तक्रारीत जबाब देण्‍याचा अधिकार दिलेला होता किंवा जबाबवर स्‍वाक्षरी करण्‍याचा अधिकार दिला होता, असे कोणतेही अधिकार पत्र प्रकरणात दाखल करण्‍यात आलेले नाही. सामनवाले कंपनीने मे. एम.डी. इंडीया हेल्‍थ केअर सर्व्‍हीसेस (टी.पी.ए.) प्रा.लि. यांच्‍याकडे तक्रारदाराचे विमा दाव्‍याची पडताळणी केली होती व त्‍यांनी त्‍या संदर्भात सामनेवाले कंपनीला अहवाल दिला.  याबाबत सामनेवाले विमा कंपनीने मे.एम.डी. इंडीया हेल्‍थ केअर सर्व्‍हीसेस (टी.पी.ए.) प्रा.लि. यांचे कोणतेही साक्षीदाराचा साक्ष पुरावा घेतला नाही व त्‍याचा शपथपत्र पुरावाही सादर केलेला नाही. सामनेवाले कंपनीने दिनांक ०४-०१-२०२० ला तक्रारदाराचे विमा दाव्‍या संदर्भात तपशील सादर केलेले आहेत. त्‍या तपशीलाची सत्‍य प्रत म्‍हणुन कोणाचीही स्‍वाक्षरी नाही व सदर तपशीलामध्‍ये ‘As per Remark (deducted amount is ..)’ असे नमुद आहे. परंतु सदर रक्‍कम कोणत्‍या कारणाने कपात करण्‍यात आली, हे कारण नमुद नाही. तसेच पॉलिसीच्‍या शर्ती व अटीनुसार इतर रक्‍कम कपात करण्‍यात आलेली आहे, परंतु पॉलिसीच्‍या शर्ती व अटी प्रकरणात सामनेवालेने दाखल केलेल्‍या नाही. याचा अर्थ सामनेवाले त्‍याचा बचाव, तक्रारीत मांडलेले कथन व बाजु सिध्‍द करू शकला नाही. सामनेवालेने कोणतेही योग्‍य कारण नसतांना तक्रारदाराचे विमा दाव्‍यामधुन रक्‍कम रूपये ८४,२७२/- कपात करून फक्‍त रूपये १५,७२८/- एवढीच रक्‍कम मंजुर केली, ही बाब सामनेवालेची तक्रारदाराप्रती न्‍युनतम सेवा दर्शविते व सिध्‍द होते. सामनेवाले यांनी प्रकरणात दाखल केलेले न्‍यायनिवाडे सदर प्रकरणात लागु होत नाही. सबब मुद्दा क्रमांक २ चे उत्‍तर होकारार्थी नोंदविण्‍यात येत आहे.

मुद्दा क्र.३ -    

८.  मुद्दा क्र.१ व २ चे विवेचनावरून खालीलप्रमाणे अंतीम आदेश पारीत करण्‍यात येत आहे.

आदेश