तक्रार दाखल ता.05/05/2016
तक्रार निकाल ता.22/03/2017
न्‍यायनिर्णय
द्वारा:- - मा. अध्‍यक्षा –सौ. सविता पी.भोसले.
1. तक्रारदाराने प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज ग्राहक संरक्षण कायदा, 1986 चे कलम-12 प्रमाणे दाखल केला आहे.
2. तक्रार अर्जातील थोडक्‍यात कथन पुढीलप्रमाणे:-
तक्रारदार हे कणेरीमठ, गोकुळ शिरगांव येथील कायमस्‍वरुपी रहिवाशी आहेत. तर वि.प.क्र.1 ही नामांकित विमा कंपनी आहे. तक्रारदाराने दि.30.09.2015 ते दि.29.09.2016 या कालावधीसाठी रक्‍कम रु.4,19,026/- इतक्‍या रक्‍कमेचा विमा क्‍लेम वि.प.क्र.2 कडे मेडीक्‍लेमसाठी उतरविलेला होता. सदर पॉलीसी क्र.151203/34/15/28/ 00000251 असा होता. त्यामुळे तक्रारदार व वि.प.हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत. तक्रारदाराने यापूर्वीही विमा कंपनीकडून विमा पॉलीसी घेतलेल्‍या आहेत व नियमीत हप्‍तेही भरलेले आहेत. तसेच त्‍यांनी सन-2013 ते 2014, सन-2014 ते 2015, सन-2015 ते 2016 पर्यंतच्‍या विमा पॉलीसी वेळोवेळी रिन्‍युअल केलेल्‍या आहेत असे असतानाही तक्रारदाराचा प्रस्‍तुत विमा क्‍लेम वि.प.ने चुकीच्‍या कारणास्‍तव नाकारत आहेत. तक्रारदाराने विमा उत‍रविलेनंतर एक महिन्‍यानंतर तक्रारदाराला Left Hip Osteorttritis चा त्रास सुरु झाला. त्यामुळे त्‍यांना लिलावती हॉस्‍पीटल, मुंबई येथे अॅडमीट केले व तेथे त्यांचे डाव्‍या पायाचे Hip Replacement चे ऑपरेशन झाले. ऑपरेशननंतर तक्रारदाराने वि.प.यांचेकडे विमा क्‍लेम सादर केला परंतु वि.प.ने क्‍लेम देणेस नकार दिला व तक्रारदारावर केले उपचारास हा क्‍लेम लागू होत नाही हे कारण सांगून प्रस्‍तुत तक्रारदाराचा क्‍लेम नाकारुन वि.प.ने तक्रारदाराला सदोष सेवा पुरविली आहे. सबब, विमा क्‍लेमची रक्‍कम व नुकसानभरपाई वि.प.यांचेकडून वसुल होऊन मिळणेसाठी तक्रारदाराने प्रस्‍तुत विमा क्‍लेम दाखल केला आहे.
3. तक्रारदाराने प्रस्‍तुत कामी वि.प.यांचेकडून विमा क्‍लेमची रक्‍कम रु.4,19,022/- वसुल होऊन मिळावेत, मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.50,000/-, तर अर्जाचा खर्च रक्‍कम रु.15,000/- वि.प.कडून वसुल होऊन मिळावा तसेच प्रस्‍तुत सर्व एकूण रक्‍कमेवर वि.प.यांचेकडून द.सा.द.शे.18टक्‍केप्रमाणे व्याज वसुल होऊन मिळावेत अशी विनंती या कामी तक्रारदाराने केली आहे.
4. प्रस्‍तुत कामी तक्रारदाराने अॅफीडेव्‍हीट, कागद यादीसोबत अ.क्र.1 ते 6 चे अनुक्रमे हॉस्‍पीटलमधील कागदपत्रे, रिपोर्टपेपर, इनव्‍हाईस, पत्र, वि.प.यांना पाठवलेले पत्र, पॉलीसी पेपर्स, पुराव्‍याचे शपथपत्र, वगैरे कागदपत्रे तसेच मे.वरिष्‍ठ न्‍यायालयांचा न्‍यायनिवाडा, वगैरे कागदपत्रे तक्रारदाराने या कामी दाखल केली आहेत.
5. वि.प.यांनी प्रस्‍तुत कामी म्‍हणणे/कैफियत व विमा पॉलीसी दाखल केली आहे. प्रस्‍तुत कामी वि.प.यांनी ब-याच संधी देऊनही पुराव्‍याचे शपथपत्र, दाखल केलेले नाही. सबब, वि.प.यांना पुराव्‍याचे शपथपत्र देणेचे नाही असे गृहीत धरुन प्रकरण युक्‍तीवादावर ठेवणेत आले. उभय विधीज्ञांचा या कामी युक्‍तीवाद ऐकला.
6. वि.प.ने त्यांचे महणणे/कैफियतीमध्‍ये तक्रारदाराचे तक्रार अर्जावर पुढीलप्रमाणे आक्षेप नोंदवलेले आहेत.
अ. तक्रारदाराचा तक्रार अर्ज व त्यातील मजकूर मान्‍य व कबूल नाही.
ब. तक्रारदाराचा तक्रार अर्ज या मे.मंचास चालणेस पात्र नाही.
क. वि.प.इन्‍शुरन्‍स कंपनी व नमुद पॉलीसीमधील दिलेला मजकूर बरोबर आहे.
ड. वि.प.ने तक्रारदाराला विमा क्‍लेम चुकीच्‍या कारणास्‍तव नाकारला आहे हे म्‍हणणे मान्‍य व कबूल नाही. वस्‍तुस्थिती पुढीलप्रमाणे आहे. वस्‍तुस्थिती पुढीलप्रमाणे आहे. तक्रारदाराने वेळोवेळी वि.प.कडून विमा पॉलीसी घेतल्‍या हे म्‍हणणे बरोबर आहे. वि.प.कडून तक्रारदाराने घेतलेली पॉलीसी ही एक वर्षाच्‍या कालावधीचीच असते. त्यामुळे पॉलीसीच्‍या नुतनीकरणाचा (Renual) चा प्रश्‍नच निर्माण होत नाही. दरवर्षी स्‍वतंत्र पॉलीसी दिली जाते. त्यामुळे पॉलीसीचे वेळोवेळी नूतनीकरण केले हे म्‍हणणे चुकीचे आहे. वि.प.कंपनीकडून दिली जाणारी पॉलीसी ही पॉलीसीच्‍या नियम व अटी यासह पॉलीसीधारकारवर बंधनकारक असते व आहे. तक्रारदाराचा विमा क्‍लेमची मागणी ही नमुद पॉलीसीच्‍या नियम व अटीमध्‍ये बसत नाही. त्यामुळे तक्रारदाराचा विमा क्‍लेम योग्‍य कायदेशीर व बरोबर कारणानेच नाकारलेला आहे. तसेच तक्रारदाराने हॉस्‍पीटलमधून डिस्‍चार्ज मिळालेवर सात दिवसांचे आत सर्व कागदपत्रांची पुर्तता वि.प.कडे करणे आवश्‍यक आहे. परंतू तक्रारदारांना त्‍यांचा विमा क्‍लेम व आवश्‍यक ती सर्व कागदपत्रे तक्रारदाराने वि.प.कडे वेळेत पाठवली नाहीत. त्यामुळे वि.प.ने कोणत्‍याही चुकीच्‍या कारणाने तक्रारदाराचा विमा क्‍लेम नाकारलेला नाही.
इ. तक्रारदराला पॉलीसी उतरवल्‍यानंतर एक महिन्‍यांनी Left Hip Osteoarthritis चा त्रास चालू झाला हे म्‍हणणे चुकीचे आहे. तक्रारदाराने दाखल केले डिस्‍चार्ज समरीवरुन सदरचा तथाकथित त्रास हा तक्रारदाराला जवळजवळ वर्षापूर्वीपासून चालू होता हे दिसून येते. याचाच अर्थ तक्रारदाराने विमा पॉलीसी घेताना महत्‍वाची माहिती जाणूनबुजून लपवून ठेवली. त्यामुळे सप्रेशन ऑफ मटेरियल फॅक्‍टस या कारणाने तक्रारदाराचा विमा क्‍लेम नामंजूर होणेस पात्र आहे. सबब, वि.प.ने तक्रारदाराचा विमा क्‍लेम योग्‍य कारणानेच नाकारलेला आहे. त्यामुळे तक्रारदाराला वि.प.ने कोणतीही सेवात्रुटी दिलेली नाही. सबब, तक्रारदाराचा तक्रार अर्ज खर्चासह फेटाळणेत यावा अशी विनंती वि.प.ने केली आहे.
7. वर नमुद तक्रारदार व वि.प.यांनी दाखल केले सर्व कागदपत्रांचे काळजीपुर्वक अवलोकन करुन मे.मंचाने प्रस्‍तुत तक्रार अर्जाचे निराकरणार्थ पुढील मुद्दे विचारात घेतले.
क्र. | मुद्दे | उत्‍तरे |
1 | तक्रारदार व वि.प.हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत काय ? | होय |
2 | वि.प.ने तक्रारदार यांना सदोष सेवा पुरविली आहे काय ? | होय |
3 | तक्रारदार व वि.प.विमा कंपनीकडून विमा क्‍लेमची रक्‍कम व नुकसानभरपाई मिळणेस पात्र आहेत काय ? | होय |
4 | अंतिम आदेश काय ? | खालील नमुद आदेशाप्रमाणे |
विवेचन:-
8. मुद्दा क्र.1 ते 4:- वर नमुद मुद्दा क्र.1 ते 3 चे उत्‍तर आम्‍हीं होकारार्थी देत आहोत कारण तक्रारदाराने वि.प.विमा कंपनीकडे दि.30.09.2015 ते दि.29.09.2016 पर्यंतचा रक्‍कम रु.4,19,026/- इतक्‍या रक्‍कमेचा विमा उतरविला होता. त्‍याचा मेडीक्‍लेम विमा पॉलीसी नं.151203/34/15/28/00000251 असा आहे. त्यामुळे तसेच प्रस्‍तुत विमा पॉलीसीचे नियमीतपणे हप्‍ते तक्रारदाराने वि.प.कडे जमा केलेले आहेत. ही बाब वि.प.यांनी मान्‍य व कबूल केली आहे. विमा पॉलीसी या कामी दाखल आहे. सबब, तक्रारदार व वि.प.हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत हे निर्वीवादपणे स्‍पष्‍ट व सिध्‍द झाले आहे. सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर आम्‍हीं होकारार्थी दिले आहे.
9. तसेच प्रस्‍तुत तक्रारदाराने वि.प.विमा कपंनीकडून यापूर्वीही विमा पॉलीसी घेतलेल्‍या होत्‍या व आहेत. त्‍याचे हप्‍तेही तक्रारदाराने वेळोवेळी भरलेले आहेत. तसेच सन-2013 ते 2014, सन-2014 ते 2015, सन-2015 ते 2016 पर्यंतच्‍या विमा पॉलीसी वेळोवेळी नूतनीकरण केलेल्‍या आहेत.
10. तक्रारदाराला विमा पॉलीसी उतरविल्‍यानंतर एक महिन्‍यानंतर Left Hip Osteorthirtis चा त्रास सुरु झाला. त्यामुळे तक्रारदाराला दि.29.11.2015 रोजी लिलावती हॉस्‍पीटल, मुंबई येथे अॅडमीट केले व तेथे तक्रारदाराचे डावे पायावर Hip Replacement चे ऑपरेशन करण्‍यात आले. सबब, तक्रारदाराने वि.प.विमा कंपनीकडे विमा क्‍लेम योग्‍य त्‍या कागदपत्रांसह योग्‍य मुदतीत सादर केला. परंतु वि.प.यांनी तक्रारदार यांना झालेला प्रस्‍तुत आजार हा पॉलीसी घेणेपूर्वी एक वर्षापासून झालेला आहे हे कागदपत्रांवरुन स्‍पष्‍ट होते तसे प्रस्‍तुत आजार हा वादातीत विमा पॉलीसीचे अटी व शर्ती कलम-4.3 प्रमाणे कव्‍हर होत नाही ही कारणे देऊन नाकारला आहे. वास्‍तविक तक्रारदार हे पूर्वीपासूनच वि.प.कडे विमा पॉलीसी उतरवत आले आहेत. तक्रारदाराने विमा हप्‍तेही वेळेवर भरलेले आहेत. तसेच सन-2013 ते 2014, सन-2014 ते 2015, सन-2015 ते 2016 पर्यंतच्‍या विमा पॉलीसीचे वेळोवेळी नूतनीकरण करुन घेतलेले आहे असे असतानाही वि.प.ने तक्रारदाराला विमा पॉलीसी घेणेपूर्वी एक वर्षापासून Left Hip Osteorthirtis चा त्रास/ आजार होता ह कारण देऊन सदरचा विमा क्‍लेम विमा पॉलीसी अटी व शर्तीचे कलम-4.3 या क्‍लॉजनुसार कव्‍हर नसलेने नाकारला आहे. वास्‍तविक तक्रारदाराने प्रस्‍तुतची विमा पॉलीसी ही नूतनीकरण केलेलीच असतानाही सदरची पॉलीसी ही फ्रेश पॉलीसी आहे असे मानले आहे. प्रस्‍तुत बाबतीत मे.राज्‍य आयोग, वेस्‍ट बेंगॉल यांनी पुढील नमुद न्‍यायनिवाडयात स्‍पष्‍टीकरण दिले आहे व सदर बाबतीत ऊहापोह केलेला आहे. सबब, खालील नमुद न्‍यायनिवाडा व त्यातील दंडकांचा आम्‍हीं आधार घेत आहोत.
II (1998) CPJ 356, West Bengal State Consumer Distputes Redressal Commissio, Calcutta.
Biman Krishna Bose Versus United India Insurance Co.
Headnote:-Consumer Protection Act, 1986-Sec.17-Appeal-Insuance-Mediclaim-Renewal of Policy-promissory Estoppeal-Complainant took joint mediclaim policy for his wife and himself- wife underwent minor operations-Not Cured-Underwent Major Operation-Mediclaim filed for both operations-Repudiated-Alleging Petitioner’s wife was suffering from Pre-exisiting disease-As per special term under policy-pre-existing diseases excluded from Insurance cover-Complaint-District Forum allowed claim of 1st operation-Held-validity of policy had expired at time of 2d operation- Appeal action of Insurance Company in treating each year’s reneued policy as fresh policy also chalenged-whether Inrance company is estopped from refusing to renual policy ?-(Yes)-Whether Complainant entitled to claim for 2nd operation ? (Yes)
Held- The appellant has also challenged the respondents claim for treating each year’s reneued policy as a fresh policy claiming that the respondent compnay is estopped from refusing to renew the policy on the principle of premissory estopped as explained by the Supreme Court in (1985) 4 Supreme Court Cases, 369, Union of India and others Versus Godfrey Philips India. In our opinion, the principle applied in this case.
वरील नमुद न्‍यायनिवाडा व त्यातील दंडकांचा या कामी आम्‍हीं आधार घेतला आहे. सबब, तक्रारदारचा योग्‍य व न्‍याययोग्‍य क्‍लेम वि.प.ने जाणूनबुजून चुकीचे कारण देऊन नाकारला व तक्रारदाराला सदोष सेवा दिली आहे ही बबा निर्वीवादपणे स्‍पष्‍ट झाली आहे.
11. सबब, वरील सर्व तक्रारदार व वि.प.ने दाखल केले कागदपत्रे मे.वरिष्‍ठ न्‍यायालयाने सदरबाबतीत केलेला ऊहापोह यांचा विचार करता, प्रस्‍तुत तक्रारदार हे वि.प.यांचेकडून विमाक्‍लेमची रक्‍कम मिळणेस तसेच नुकसानभरपाई मिळणेस पात्र आहेत असे या मे.मंचाचे स्‍पष्‍ट मत आहे. तक्रारदाराने उपचाराची खर्चाची सर्व बिले दाखल केली आहेत.
12. तक्रारदार हे वि.प.विमा कंपनीकडून विमा पॉलीसीमध्‍ये नमुद Total Sum Assured Rs.3,00,000/- क्‍लेम नाकारले तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत 9टक्‍के व्‍याजासह वसुल होऊन मिळणेस तसेच मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.10,000/- व अर्जाचे खर्चापोटी रक्‍कम रु.5,000/- वसुल होऊन मिळणेस पात्र आहेत असे आमचे स्‍पष्‍ट मत आहे. सबब, सदर कामी आम्‍हीं खालीलप्रमाणे आदेश पारीत करीत आहोत.
आदेश
1 तक्रारदाराचा तक्रार अर्ज अंशत: मंजूर करणेत येतो.
2 तक्रारदाराला वि.प.विमा कंपनीने विमा क्‍लेमपोटी रक्‍कम रु.3,00,000/- (अक्षरी रक्‍कम रुपये तीन लाख मात्र) अदा करावेत. प्रस्‍तुत विमा क्‍लेम रक्‍कमेवर क्‍लेम नाकारले तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे.9% व्याज वि.प.ने तक्रारदाराला अदा करावे.
3 तक्रारदाराला मानसिक त्रासापोटी वि.प.ने रक्‍कम रु.10,000/- (अक्षरी रक्‍कम रुपये दहा हजार मात्र) व अर्जाचे खर्चापोटी रक्‍कम रु.5,000/- (अक्षरी रक्‍कम रुपये पाच हजार मात्र) वि.प.ने तक्रारदाराला अदा करावेत.
4 वर नमुद सर्व आदेशांची पूर्तता वि.प.ने आदेश पारीत तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.
5 विहीत मुदतीत वि.प.यांनी मे.मंचाचे आदेशांची पूर्तता न केलेस तक्रारदारांना वि.प.विरुध्‍द ग्राहक संरक्षण कायदा, 1986 चे कलम-25 व कलम-27 प्रमाणे कारवाई करणेची मुभा राहील.
6 आदेशाच्‍या सत्‍यप्रतीं उभय पक्षकारांना विनामुल्‍य पाठवाव्‍यात.
