नि.28
जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण मंच, सांगली यांचेसमोर
मा.अध्‍यक्ष – श्री ए.व्‍ही.देशपांडे
मा.सदस्‍य - श्री के.डी.कुबल
ग्राहक तक्रार अर्ज क्र. 2019/2009
तक्रार नोंद तारीख : 31/07/2009
तक्रार दाखल तारीख : 13/01/2010
निकाल तारीख : 29/06/2013
----------------------------------------------
अतुल अनिल शहा
रा.समरत मॅन्‍शन, गुजराथी शाळेसमोर,
महावीरनगर, सांगली ....... तक्रारदार
विरुध्‍द
1. शाखाधिकारी,
दी न्‍यू इंडिया एशोरन्‍स कं.लि.
कामगार भवन, एम.जी.रोड, सांगली
2. श्री उदय पाटील, डेव्‍हलपमेंट ऑफिसर,
रा.द्वारा दी न्‍यू इंडिया एशोरन्‍स कं.लि.
कामगार भवन, एम.जी.रोड, सांगली ...... जाबदार
तक्रारदार तर्फे : अॅड एस.व्‍ही.खाडे
जाबदारतर्फे : अॅड श्री के.ए.मुरचिटे
- नि का ल प त्र -
द्वारा: मा. अध्‍यक्ष: श्री. ए.व्‍ही.देशपांडे
1. प्रस्‍तुतची तक्रार वर नमूद तक्रारदाराने ग्राहक संरक्षण कायद्याच्‍या कलम 12 खाली दाखल केली आहे व जाबदारांनी दिलेल्‍या सदोष सेवेबद्दल रक्‍कम रु.24,239/- तसेच आर्थिक मानसिक त्रासाबद्दल रक्‍कम रु.5,000/- व तक्रारअर्जाचा खर्च रु.5,000/- अशा रकमांची मागणी जाबदारांकडून केली आहे.
2. थोडक्‍यात हकीकत अशी की, तक्रारदार यांनी त्‍यांच्‍या कुटुंबातील सर्व व्‍यक्‍तींकरिता Individual Mediclaim policy ही सन 2003 सालापासून जाबदार क्र.1 कडे उत‍रविली होती. सदरचे पॉलिसीचे वेळोवेळी नूतनीकरण केले व 2007-08 या कालावधीकरिता त्‍या पॉलिसीचे नूतनीकरण केले. सन 2007-08 या कालावधीत तक्रारदारांच्‍या आईवर लिलावती हॉस्‍पीटल मुंबई येथे जे उपचार झाले, त्‍या उपचाराचा खर्च मेडीक्लेम पॉलिसीचे लिमिटप्रमाणे 100 टक्‍के, 2007-08 साली पूर्ण मिळाला. 2007-08 ची मुदत संपल्‍यानंतर 2008-09 या कालावधीकरिता जाबदाराची नूतनीकरणाची नोटीस आल्‍यानंतर त्‍या नोटीशीतील मागणीप्रमाणे तक्रारदार यांनी सदर पॉलिसीचे नूतनीकरणाकरिता रक्‍कम रु.13,020/- चा आयसीआयसीआय बँकेवरील चेक दि.24/7/08 चा जाबदार यांना पाठविला व उर्वरीत रक्‍कम रोख जमा केली. त्‍याप्रमाणे दि.27/7/08 ते 27/7/09 या कालावधीकरिता पॉलिसीचे नूतनीकरण दि.25/7/08 रोजी केले. तक्रारदाराच्‍या आई दि.24/11/08 ते 3/12/08 या कालावधीमध्‍ये लिलावती हॉस्‍पीटल मध्‍ये दाखल होत्‍या. त्‍या कालावधीत त्‍यांचेवर झालेल्‍या उपचाराचे बिल पॉलिसीचे आधारे मिळण्‍याकरिता तक्रारदाराने योग्‍य ती पूर्तता करुन जाबदार क्र.1 विमा कंपनीकडे दाखल केले असता, त्‍या बिलातून 20 टक्‍के कपात करुन राहिलेली रक्‍कम तक्रारदारांना अदा करण्‍यात आली. सदरबाबत तक्रारदाराने जाबदारकडे चौकशी केली असता सदरची पॉलिसी ही झोन-3 मधील असल्‍याचे आणि त्‍यामुळे त्‍या बिलातून 20 टक्‍के रक्‍कम कपात केली असल्‍याचे तक्रारदारांना सांगण्‍यात आले. त्‍यावेळी प्रथमतः जाबदार कंपनीने अशा पध्‍दतीने पॉलिसीमध्‍ये झोन पध्‍दत निर्माण केल्‍याचे समजून आले. पूर्वीप्रमाणे 100 टक्‍के बिले घ्‍यावयाची असल्‍यास विमा धारकास जादा प्रिमिअम भरावा लागतो असेही त्‍याचवेळी कंपनीमार्फत तक्रारदारास सांगण्‍यात आले. जाबदार क्र.2 या एजंटने पॉलिसी नूतनीकरणाची नोटीस पाठविताना पॉलिसी योजनेत बदल झाला आहे व पूर्वीप्रमाणे 100 टक्‍के बिल घेण्‍याचे असल्‍यास जादा प्रिमिअम भरावा लागेल तसेच पॉलिसीमध्‍ये झोन पध्‍दत चालू केली असून थर्ड झोनमध्‍ये बिलाच्‍या 20 टक्‍के कपात केली जाईल असे नमूद करणे अगर समक्ष भेटून सांगणे आवश्‍यक होते. पॉलिसी बदलातील या बाबी तक्रारदारांना पॉलिसी नूतनीकरणाच्‍या वेळी सांगितल्‍या नाहीत. जर पॉलिसी नूतनीकरण करतेवेळी तक्रारदराला याबाबत कल्‍पना दिली असती तर तक्रारदाराने जरुर तर जादा प्रिमिअमची रक्‍कम भरुन योग्‍य तो पर्याय निवडला असता. तक्रारदाराचे म्‍हणण्‍याप्रमाणे आपल्‍या ग्राहकांना पॉलिसीची पूर्ण माहिती देणे, त्‍यातील बदलांची पूर्ण कल्‍पना नूतनीकरणावेळी अगर ज्‍या त्‍या वेळी, देणे ही जाबदारांची जबाबदारी असतानाही तक्रारदाराचे हिताचा विचार न करता व पॉलिसीतील बदलांबाबत तक्रारदारांना अंधारात ठेवून त्‍यांच्‍या पॉलिसीचे परस्‍पर नूतनीकरण करुन, ती नूतनीकरण झालेली पॉलिसी जाबदारांनी तक्रारदारास परस्‍पर पाठवून दिली. जाबदारच्‍या अशा मनमानी कारभारामुळे तक्रारदाराचे रु.24,239/- चे नुकसान झाले असून जाबदारच्‍या चुकीमुळे पॉलिसीचे पुढील कालावधीतदेखील तक्रारदाराचे नुकसान होणार आहे. अशा प्रकारे तक्रारदारांना जाबदारांनी सदोष सेवा दिली आहे. जाबदारच्‍या चुकीमुळे तक्रारदारास अकारण मानसिक त्रास सोसावा लागत असून त्‍यामुळे तक्रारदाराची अत्‍यंत बदनामी झाली आहे व तक्रारदाराचे रक्‍कम रु.24,239/- चे नुकसान झाले आहे. सबब तक्रारदारांना जाबदार यांनी नुकसान भरपाईची रक्‍कम रु.24,239/- व तक्रारदारास सोसाव्‍या लागणा-या मानसिक त्रासापोटी व झालेल्‍या बदनामीसाठी रु.50,000/- देणेस ते जबाबदार आहेत. या रकमांच्‍या मागणीकरिता दि.4/4/09 रोजी जाबदारास वकीलांमार्फत नोटीस पाठविली. नोटीस मिळूनदेखील जाबदारांनी नोटीशीप्रमाणे पूर्तता केली नाही, परंतु दि.4/5/09 रोजी खोटया मजकुराचे उत्‍तर पाठवून तक्रारदाराचे कथन नाकारले आहे. त्‍याकरिता सदर रकमेची वसूली करण्‍याकरिता तक्रारदारास प्रस्‍तुतची तक्रार दाखल करावी लागलेली आहे. तक्रारदार व जाबदार यांचेमध्‍ये ग्राहक व सेवा देणारे असे नाते आहे. सबब ही तक्रार चालणेस पात्र आहे अशा कथनांवरुन तक्रारदाराने वर नमूद केलेप्रमाणे मागणी केली आहे.
3. तक्रारीचे पुष्‍ठयर्थ तक्रारदाराने आपले शपथपत्र नि.3 ला दाखल केले असून नि.5 या फेरिस्‍तसोबत एकूण 25 कागदपत्रे दाखल केलेली आहेत. त्‍यामध्‍ये पॉलिसीज, क्‍लेम्‍स स्‍टेटमेंट, हेल्‍थ केअर सर्व्हिसेस प्रा.लि. यांनी पाठविलेली पत्र, पोचपावती, लिलावती हॉस्‍पीटलकडील इन्‍व्‍हॉइस बिल, स्‍टेटमेंट ऑफ फायनल सेटलमेंट, डिटेल्‍स ऑफ मेडिसीन स्‍टेटमेंट ऑफ अकाऊंट, पॉलिसीची रिनीवल नोटीस दि.27/7/08 ते 26/7/09 ची पॉलिसी इ. कागदपत्रे दाखल केलेली आहेत.
4. सदरकामी केवळ जाबदार क्र.1 हजर झाले असून जाबदार क्र.2 यांचेविरुध्‍द एकतर्फा प्रकरण चालविण्‍याचा हुकूम दि.22/3/11 रोजी झाला.
5. जाबदार क्र.1 यांनी आपली लेखी कैफियत नि.15 ला दाखल करुन तक्राररदाराची संपूर्ण तक्रार नाकबूल केली. तक्रारदारांनी दि.27/7/08 ते 26/7/09 या कालावधीकरिता मेडिक्‍लेम पॉलिसी घेतली होती ही बाब जाबदार क्र.1 विमा कंपनीने कबूल केली आहे. विमा कंपनीचे कथनानुसार सदरची पॉलिसी तक्रारदाराने दाखल केलेल्‍या प्रपोजल फॉर्मप्रमाणे देण्‍यात आली होती. मेडीक्लेम पॉलिसी IRDA च्‍या वेळोवेळी दिलेल्‍या मार्गदर्शक तत्‍वानुसार दिली जाते. IRDA ही भारतातील विमा व्‍यवसाय नियंत्रण करणारी एक संस्‍था आहे. तीने घालून दिलेली मार्गर्शक तत्‍वे विमा कंपनी व विमाधारकावर बंधनकारक आहेत. ही मार्गर्शक तत्‍वे वेळोवेळी सर्वसामान्‍य जनतेच्‍या माहितीकरिता जाहीर केली जातात व ती इंटरनेटवर देखील उपलब्‍ध असतात. त्‍यांनी घालून दिलेल्‍या विमा पॉलिसीच्‍या अटी या विमा पॉलिसीमध्‍ये स्‍पष्‍टपणे नमूद केलेल्‍या असतात. 2006-07 या कालावधीमध्‍ये विमा विमाधारकाच्‍या सोयीकरिता झोन व्‍यवस्‍था निर्माण करण्‍यात आली. त्‍याप्रमाणे 3 झोन तयार करण्‍यात आले. झोन 1 मध्‍ये मुंबई या मेट्रोपोलिटन शहराचा समावेश आहे, झोन 2 मध्‍ये दिल्‍ली आणि बंगलोर या शहरांचा समावेश आहे आणि झोन 3 मध्‍ये भारतातील इतर भागांचा समावेश आहे. प्रत्‍येक झोनमधील विमा पॉलिसीकरिता विम्‍याचा हप्‍ता वेगवेगळा ठरविण्‍यात आला आहे. 2008-09 या कालावधीकरिता मेडीक्लेम पॉलिसी काढण्‍याकरिता प्रपोजल फॉर्म भरीत असताना तक्रारदाराने झोन 3 चा विकल्‍प दिला व त्‍याप्रमाणे तक्रारदारास झोन 3 ला लागू असणारी मेडीक्लेम पॉलिसी देण्‍यात आली. झोन 3 मधील देण्‍यात आलेल्‍या पॉलिसीच्‍या अटी आणि शर्तीप्रमाणे वैद्यकीय उपचार करण्‍यात आलेल्‍या खर्चाच्‍या बिलापैकी 20 टक्‍के रक्‍कम वगळून उर्वरीत 80 टक्‍के रकमेची भरपाई विमा कंपनी करते. सदरची अट तक्रारदाराने मान्‍य केली होती. त्‍याप्रमाणे ज्‍यावेळी तक्रारदाराने मेडीक्लेम पॉलिसीखाली वैद्यकीय बिलांच्‍या प्रतिपूर्तीकरिता क्‍लेम सादर केला, त्‍यावेळेला त्‍यातून 20 टक्‍के रक्‍कम म्‍हणजे रु.24,239/- वगळण्‍यात आले व उर्वरीत रकमेचा म्‍हणजे रु.66,796/- चा क्‍लेम तक्रारदारास मंजूर करण्‍यात आला. सदरची वजावट ही विमा पॉलिसीत नमूद असलेल्‍या अटी व शर्तीप्रमाणे केलेली असून ती तक्रारदार व विमा कंपनी यांचेत झालेल्‍या कराराप्रमाणे आहे. करिता तक्रारदारास सदर वजावटीकरिता कुठलाही आक्षेप घेण्‍याचा अधिकार नाही. झोन 3 मधील मेडीक्लेम पॉलिसीचे विम्‍याचा हप्‍ता इतर मेडीक्लेम पॉलिसीच्‍या हप्‍त्‍यांपेक्षा तुलनेने कमी आहे. म्‍हणूनच कदाचित तक्रारदाराने मेडीक्लेम पॉलिसी घेताना झोन 3 चा विकल्‍प दिला असावा. अशा परिस्थितीत तक्रारदारास जाबदार क्र.1 विमा कंपनीने कोणतीही दूषीत सेवा दिलेली नाही. झोनचा विकल्‍प देण्‍याचा अधिकार सर्वस्‍वी तक्रारदाराचा होता आणि एखादा विकल्‍प दिल्‍यानंतर त्‍या विकल्‍पाबद्दल कसलाही उजर करण्‍याचा तक्रारदारास अधिकार नाही. तक्रारदारास या बाबीची पूर्ण कल्‍पना होती. 100 टक्‍के भरपाई मिळण्‍याकरिता जास्‍तीचा विमा हप्‍ता भरणे आवश्‍यक आहे. तो जास्‍तीचा हप्‍ता भरणे टाळण्‍याकरिता तक्रारदारने झोन 3 मधील पॉलिसी घेण्‍याचे ठरविले. त्‍यामुळे तो आता त्‍याच्‍या स्‍वतःच्‍या प्रस्‍तावाविरुध्‍द जाऊ शकत नाही. झोन पॉलिसीबद्दल तक्रारदारास कोणतीही माहिती देण्‍यात आलेली नाही, हे तक्रारदाराचे कथन जाबदार विमा कंपनीने स्‍पष्‍टपणे नाकारले आहे. या आणि अशा कथनांवरुन जाबदार विमा कंपनीने संपूर्ण तक्रार नाकारली असून ती खर्चासह खारीज करावी अशी मागणी केली आहे.
6. जाबदार यांनी आपल्‍या लेखी कैफियतीचे पुष्‍ठयर्थ नि.16 ला जाबदार विमा कंपनीचे विभागीय व्‍यवस्‍थापक सौ मिना लचके यांचे शपथपत्र दाखल केले असून नि.18 सोबत सदर मेडीक्लेम पॉलिसी 2007 च्‍या अटी व शर्ती दाखल केल्‍या आहेत.
7. तक्रारदारांनी नि.24 ला आपले पुराव्‍याचे शपथपत्र दाखल केले आहे. आपणास अधिक पुरावा द्यावयाचा नाही अशी पुरसिस त्‍यासोबत नि.23 ला दाखल केली आहे. जाबदारतर्फे तोंडी पुरावा सादर करण्‍यात आलेला नाही.
8. तक्रारदारतर्फे त्‍यांच्‍या विद्वान वकीलांचा युक्तिवाद ऐकून घेतला. जाबदार कंपनीच्‍या विद्वान वकीलांनी आपला मौखिक युक्तिवाद सादर करुन नि.22 ला लेखी युक्तिवाद दाखल केला.
9. प्रस्‍तुत प्रकरणी खालील मुद्दे आमच्‍या निष्‍कर्षाकरिता उपस्थित होतात.
मुद्दे उत्‍तरे
1. तक्रारदार हा ग्राहक होतो काय ? होय.
2. जाबदार विमा कंपनीने त्‍यांस तक्रारीत नमूद केल्‍याप्रमाणे
दूषित सेवा हे तक्रारदाराने शाबीत केले आहे काय ? नाही.
3. जाबदारकडून तक्रारदारास तक्रारअर्जात मागणी केलेल्‍या
रकमा मिळण्‍यास तो पात्र आहे काय ? नाही.
4. अंतिम आदेश खालीलप्रमाणे.
आमच्‍या वरील निष्‍कर्षांची कारणे खालीलप्रमाणे आहेत.
- कारणे -
मुद्दा क्र.1
10. प्रस्‍तुत प्रकरणातील सर्व बाबी दोन्‍ही पक्षांना मान्‍य आहेत. तक्रारदाराने आपल्‍या आई सौ रागिनी अतुल शहा यांचेकरिता जाबदार विमा कंपनीकडून मेडिक्‍लेम पॉलिसी घेतली व ती पॉलिसी दि.27/7/07 ते 26/7/08 या कालावधीकरिता होती ही बाब जाबदार विमा कंपनीने मान्‍य केली आहे. त्‍यामुळे तक्रारदार हा ग्राहक होतो असे या मंचाचे स्‍पष्‍ट मत आहे. त्‍यामुळे आम्‍ही मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर होकारार्थी दिले आहे.
मुद्दा क्र.2 ते 4
11. सदरची मेडीक्लेम पॉलिसी अस्तित्‍वात असताना जाबदारचे आईला लिलावती हॉस्‍पीटल मुंबई येथे उपचाराकरिता दाखल करण्‍यात आले व त्‍यांनी तेथे उपचार घेतले व त्‍यासंबंधीचा झालेला खर्च मागण्‍याकरिता तक्रारदाराने विमा दावा दाखल केला व तो विमादावा जाबदार विमा कंपनीने 20 टक्‍के रक्‍कम वजावट करुन मान्‍य केला व तक्रारदारास रु.66,796/- इतकेच दिले ही बाब जाबदार विमा कंपनीने मान्‍य केली आहे. तक्रारदाराने फेरिस्‍त नि.5 सोबत अनुक्रमांक 6 ला क्‍लेम्‍स पेमेंट स्‍टेटमेंट दाखल केले आहे. त्‍या स्‍टेटमेंटवरुन असे दिसते की, तक्रारदाराने सदरची मेडीक्लेम पॉलिसी घेत असताना झोन 3 करिता लागू असणारा विमाहप्‍ता भरला आणि झोन 1 मध्‍ये आपले आईचे आजाराबाबतचे उपचार घेतले म्‍हणून विमा दाव्‍यात मागणी करण्‍यात आलेल्‍या रकमेतून 20 टक्‍के रक्‍कम वजा करुन उरलेली रक्‍कम क्‍लेम स्‍वरुपात तक्रारदारास देण्‍यास मंजूरी देण्‍यात आली आहे.
12. जाबदार विमा कंपनीने वर नमूद केलेप्रमाणे फेरिस्‍त नि.18 सोबत सदर मेडीक्लेम पॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती दाखल केल्‍या आहेत. त्‍या अटी आणि शर्तीमध्‍ये पान नं.5 ला झोन ही संकल्‍पना मांडण्‍यात आलेली आहे. मेडीक्लेम पॉलिसीच्‍या विमा हप्‍त्‍याची रक्‍कम ही झोन पध्‍दतीने ठरविण्‍याचे प्रावधान त्‍या अटी व शर्तीवर दिसते तसेच विमा दावा मंजूर करण्‍याबाबत देखील झोनप्रमाणे विमा दावा दाखल करावा असे दिसते. सदर झोन संकल्‍पनेप्रमाणे झोन 1 मध्‍ये मुंबई श्‍हर व त्‍याचा भाग, झोन 2 मध्‍ये दिल्‍ली शहर आणि बंगलोर शहर तर झोन 3 मध्‍ये भारताचा उर्वरीत भाग येतो, ही बाब, जाबदारांच्‍या विभागीय व्‍यवस्‍थापक सौ.मिना अशोक लचके हयांनी आपले शपथपत्र (नि.16) मध्‍ये शपथेवर नमूद केली आहे.
13. सदर अटी व शर्तीच्‍या परिच्‍छेद 2.10 मध्‍ये असे नमूद केले आहे की, जो विमाधारक व्‍यक्‍ती झोन 1 करिता देय असणारा विमा हप्‍ता भरतो, तो झोन 1, 2, 3 पैकी कोणत्‍याही झोनमध्‍ये वैद्यकीय उपचार घेवू शकतो, त्‍यावेळेला विमा कंपनी आश्‍वासित केलेली 100 टक्‍के रक्‍कम अशा विमा धारकाला देईल. जो विमा धारक झोन 2 करिता लागू असणारा विमा हप्‍ता भरतो, त्‍याला झोन 2 किंव 3 मध्‍ये वैद्यकीय उपचार घेता येईल आणि अशा वेळेला विमा कंपनीवर आश्‍वासीत रकमेच्‍या 100 टक्‍के पर्यंत रक्‍कम देण्‍याची जबाबदारी राहील. ज्‍यावेळेला जो विमाधारक झोन 2 मध्‍ये लागू असणारा विमा हप्‍ता भरतो आणि तो झोन 1 मध्‍ये वैद्यकीय उपचार घेतो, अशा वेळेला त्‍याला एकूण क्‍लेमच्‍या 10 टक्‍केपर्यंत भार सहन करावा लागेल आणि विमा कंपनीची जबाबदारी आश्‍वासीत रकमेच्‍या 90 टक्‍के रकमेपेक्षा जास्‍त राहणार नाही. सदर परिच्‍छेद कलम क मध्‍ये असे नमूद आहे की, जो विमाधारक व्‍यक्‍ती झोन 3 ला लागू असणारा विमाहप्‍ता भरतो, त्‍याला जर त्‍याने झोन 3 क्षेत्रामध्‍ये वैद्यकीय उपचार घेतले तर त्‍यावेळी विमा कंपनी ही आश्‍वासीत रकमेच्‍या 100 टक्‍के रक्‍कम देण्‍यास जबाबदार राहील. जर अशा विमाधारकाने झोन 2 मध्‍ये वैद्यकीय उपचार घेतले तर त्‍याला एकूण खर्चाच्‍या 10 टक्‍के रकमेपर्यंत भार स्‍वतः सहन करावा लागेल आणि अशा परिस्थितीत विमा कंपनीची जबाबदारी आश्‍वासीत रकमेच्‍या 90 टक्‍केपेक्षा जास्‍त राहणार नाही आणि जर अशा विमाधारकाने झोन 1 मध्‍ये वैद्यकीय उपचार घेतले तर त्‍याला उपचाराच्‍या एकूण 20 टक्‍के रकमेपर्यंत भार सहन करावा लागेल. अशा परिस्थितीत विमा कंपनीची जबाबदारी आश्‍वासीत रकमेच्‍या 80 टक्‍के रकमेपेक्षा जास्‍त राहणार नाही. जाबदार विमा कंपनीच्‍या म्‍हणण्‍याप्रमाणे तक्रारदाराने विमा प्रस्‍ताव दाखल करतेवेळी झोन 3 ला लागू असणारा विमाहप्‍ता भरुन झोन 3 ची विमा पॉलिसी काढली होती. त्‍यामुळे त्‍याला त्‍याच्‍या एकूण वैद्यकीय खर्चापैकी 20 टक्‍के रक्‍कम सहन करावी लागेल आणि जाबदार विमा कंपनीची जबाबदारी त्‍या रकमेच्‍या जास्‍तीत जास्‍त 80 टक्‍के रकमेपर्यंत होती व तेवढी रक्‍कम जाबदार विमा कंपनीने तक्रारदारास दिलेली आहे आणि ती कराराप्रमाणे आहे आणि ती रक्‍कम तक्रारदाराने स्‍वीकारली आहे. सबब जाबदार विमा कंपनीने कोणतीही दूषीत सेवा तक्रारदारास दिलेली नाही आणि म्‍हणून प्रस्‍तुतची तक्रार खारीज करावी. याउलट तक्रारदाराचे म्‍हणणे असे की, सदरचे झोनबद्दलच्‍या अटी आणि शर्ती विमा पॉलिसी काढतेवेळी त्‍यास सांगण्‍यात आल्‍या नव्‍हत्‍या, त्‍या त्‍याला माहितीही नव्‍हत्‍या आणि त्‍यास जाबदार क्र.2 विमा एजंटांनी सदर बाबतीत अंधारात ठेवून विमा उतरविलेला होता, त्‍यामुळे सदर अटी आणि शर्ती त्‍यास बंधनकारक नाहीत. म्‍हणून त्‍याला 100 टक्‍के विमा दावा मिळण्‍यास तो पात्र आहे आणि तो बेकायदेशीररित्‍या जाबदार विमा कंपनीने नाकारलेला आहे. त्‍यामुळे जाबदार विमा कंपनीने त्‍यास दूषित सेवा दिलेली आहे.
14. तक्रारदाराने वर नमूद केल्‍याप्रमाणे आपले पुराव्‍याचे शपथपत्र नि.24 ला दाखल केले आहे. त्‍या शपथपत्रात त्‍याने त्‍यास जाबदारांनी विमा नूतनीकरणाची नोटीस देताना व प्रिमिअमचे पैसे घेवून पॉलिसीचे नूतनीकरण झाल्‍याचे पत्र देताना विमा कंपनीच्‍या तथाकथित नवीन धोरणाची कधीही माहिती दिलेली नव्‍हती असे नमूद केले आहे. तक्रारदारांचा जाबदारांनी उलटतपास घेतलेला नाही. जाबदारांनी देखील नवीन धोरण, अटी व शर्ती लागू झाल्‍याचे तक्रारदारास कळविलेले होते आणि त्‍या अटी व शर्ती तक्रारदाराने मान्‍य केल्‍या होत्‍या अशा पध्‍दतीचा कोणताही स्‍पष्‍ट पुरावा प्रस्‍तुत प्रकरणात दिलेला नाही. विमा पॉलिसीच्‍या नूतनीकरणाचे जे प्रस्‍ताव तक्रारदाराने दाखल केले होते, ते प्रस्‍ताव देखील विमा कंपनीने सदर प्रकरणात दाखल केले नाहीत. सदरच्‍या अटी व शर्ती तक्रारदारांनी मान्‍य व कबूल केल्‍या होत्‍या हे दाखविण्‍याची त्‍यांची जबाबदारी होती. या झोन पध्‍दती त्‍यास समजावून सांगण्‍यात आल्‍या नाहीत असे जरी तक्रारदाराने आपल्‍या शपथपत्रात नमूद केले असले तरी त्‍यांचे सदरचे कथन विश्‍वासार्ह वाटत नाही कारण तक्रारदार हा स्‍वतःच्‍या कामामध्‍ये interested witness आहे. ही बाब जरुर आहे की, सदर नवीन अटी व शर्तींची माहिती त्‍यास जाबदार विमा कंपनीने करुन दिली नाही, अशी नकारार्थी बाब शाबीत करण्‍याची जबाबदारी तक्रारदारावर टाकता येऊ शकत नाही. तथापि सदर अटी व शर्ती तक्रारदाराला सांगितल्‍या होत्‍या व त्‍या त्‍याने मान्‍य केल्‍या होत्‍या आणि त्‍याप्रमाणे तक्रारदाराने झोन 3 प्रिमिअमचा विकल्‍प अंगिकारला होता ही सकारात्‍मक बाब शाबीत करण्‍याची जबाबदारी जाबदारांवर होती. सदर बाब जाबदार एकतर स्‍पष्‍ट पुरावा दाखल करुन किंवा तक्रारदाराच्‍या स्‍वतःच्‍या कागदपत्रांवरुन आणि शक्‍यता अशक्‍यतेचा आधार घेवून शाबीत करु शकत होते. या दृष्‍टीकोनातून जर विचार केला तर तक्रारदाराने दाखल केलेला नि.5 या फेरिस्‍तसोबत असलेला अनुक्रमांक 20 चा दस्‍तऐवज म्‍हणजे दि.27/7/08 ते 26/7/09 च्‍या पॉलिसीची प्रत असे दर्शविते की तक्रारदाराने झोन 3 प्रिमिअमचा विकल्‍प दिलेला होता. सदर पॉलिसीमध्‍ये शब्‍दशः “ Zone 3 opted ” असा शब्‍द आहे. opted या शब्‍दाचा अर्थ असा की, तक्रारदाराने सदर झोन 3 चा विकल्‍प अंगिकारला आहे. पॉलिसीतील या शब्‍दाबद्दल तक्रारदाराने कसलाही उजर केला नाही किंवा त्‍यांचे विद्वान वकीलांनी आपल्‍या युक्तिवादाचे दरम्‍यान काही ऊहापोह देखील केला नाही. मग जर असे असेल तर “ Zone 3 opted ” या शब्‍दाचा शब्‍दशः अर्थ घ्‍यावा लागेल आणि त्‍यावरुन असे दिसते की, तक्रारदाराने झोन 3 चा विकल्‍प दिलेला होता. याचा अर्थ असा की, त्‍यास नवीन धोरणाप्रमाणे झोन-1, झोन-2 झोन-3 या बाबतीतील सर्व अटी व शर्ती माहिती होत्‍या आणि त्‍यांचा यथायोग्‍य विचार करुन तक्रारदाराने झोन-3 चा विकल्‍प दिलेला होता. जाबदार विमा कंपनीचे वकीलांनी झोनची संकल्‍पना ही IRDA च्‍या निर्देशानुसार असून त्‍याचा विस्‍तृत प्रसार करण्‍यात आला होता व सदर बाब तक्रारदारसारख्‍या शिक्षीत आणि व्‍यापारी इसमाच्‍या लक्षात आलेली असेलच असे गृहीत धरावी लागेल. सदर बाब जरी थोडा वेळ बाजूला ठेवली तरी पॉलिसीमध्‍ये नमूद केलेला “ Zone 3 opted ” या शब्‍दाच्‍या शब्‍दशः अर्थावरुन असे दिसते की, सदरच्‍या अटी व शर्ती तक्रारदारास माहित होत्‍या व त्‍यांचा त्‍यांनी तारतम्‍याने विचार करुन झोन-3 चा विकल्‍प निवडला. सबब वर नमूद केलेल्‍या अटी व शर्तीप्रमाणे आणि तक्रारदाराच्‍या आईने लिलावती हॉस्‍पीटल मुंबई येथे म्‍हणजेच झोन-1 येथे उपचार घेतलेला असल्‍याने त्‍यांच्‍या विमा दाव्‍यातील रकमेपैकी 20 टक्‍के रकमेचा भार तक्रारदारास सहन करणे जरुर होते व जाबदार क्र.1 विमा कंपनीची जबाबदारी आश्‍वासीत रकमेच्‍या 80 टक्‍के इतकीच होती हे सिध्‍द होते. अशा परिस्थितीत तक्रारदारास जी 80 टक्‍के रक्‍कम जाबदार विमा कंपनीने दिलेली आहे, ती करारानुसार असून योग्‍य आहे व त्‍यायोगे जाबदारांनी तक्रारदारास कोणतीही दूषित सेवा दिल्‍याचे शाबीत होत नाही या निष्‍कर्षास हे मंच आलेले आहे म्‍हणून आम्‍ही वर नमूद मुद्दा क्र.2 चे उत्‍तर नकारार्थी दिले आहे.
15. ज्‍याअर्थी जाबदारांनी तक्रारदारास कोणतीही दूषित सेवा दिलेली नाही, त्‍याअर्थी तक्रारदारास जाबदारकडून कोणतीही रक्‍कम मागण्‍याचा अधिकार नाही. सबब मुद्दा क्र.3 चे उत्‍तर होकारार्थी देता येत नाही. म्‍हणून ते नकारार्थी देण्‍यात आले व प्रस्‍तुतची तक्रार खारीज करावी लागेल या निष्‍कर्षास हे मंच आले आहे. सबब आम्‍ही मुद्दा क्र.3 चे उत्‍तर नकारार्थी देवून खालील आदेश पारीत करतो.
आदेश
1. तक्रारदाराची तक्रार खर्चासह नामंजूर करण्‍यात येत आहे.
2. तक्रारदाराने जाबदार कं.1 विमा कंपनीस तक्रारीचा खर्च म्‍हणून रक्‍कम रु.500/- द्यावेत.
सांगली
दि. 29/06/2013
( के.डी.कुबल ) ( ए.व्‍ही.देशपांडे )
सदस्‍य अध्‍यक्ष
