निकालपत्र मिलिंद सा.सोनवणे, अध्‍यक्ष यांनी पारीत केले
नि का ल प त्र
पारीत दि.10/3/2015
तक्रारदार यांनी ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 (यापुढे संक्षेपासाठी ‘ग्रा.स.कायदा’) च्‍या कलम 12 नुसार सदरची तक्रार दाखल केलेली आहे.
2. तक्रारदारांचे म्‍हणणे थोडक्‍यात असे की, त्‍यांनी सामनेवाला क्र.1 यांच्‍याकडून मेडीक्‍लेम व हॉस्‍पीटलायझेशन पॉलिसी घेतलेली आहे. तिचा क्र.150704/34/10/11/00000906 असा असून तिचा कालावधी दि.26/6/2010 ते 25/7/2011 असा आहे. त्‍या पॉलिसीचे वेळोवेळी नुतनीकरण करण्‍यात आलेले असून ती अस्तित्‍वात आहे. त्‍या पॉलिसी अंतर्गत त्‍यांची पत्‍नी, मुले व आई यांना विम्‍याचे संरक्षण घेण्‍यात आलेले आहे. विमा संरक्षणाची रक्‍कम रु.1,00,000/- इतकी आहे. दि.3/2/2011 रोजी त्‍यांच्‍या आई गिताबाई यांना ‘पल्‍मोनरी एम्‍बॉलिझम’ या आजारासाठी सुर्या हॉस्‍पीटल, नाशिक येथे अॅडमिट करुन उपचार घ्‍यावे लागले. त्‍या उपचारासाठी रु.1,74,846/- इतका खर्च आला. पॉलिसीची मर्यादा रु.1,00,000/- ची असल्‍यामुळे त्‍यांनी सामनेवाल्‍यांकडे तेवढया रकमेचा विमा दावा दाखल केला. मात्र सामनेवाल्‍यांनी प्रथमतः दि.1/8/2011 रोजी रु.15,000/- व त्‍यानंतर सप्‍टेंबर 2011 मध्‍ये रु.35,000/- असे एकूण केवळ रु.50,000/- मंजूर केलेले आहेत. त्‍यांनी सामनेवाल्‍यांकडे उर्वरीत रकमेची मागणी केली असता ती मंजूर करण्‍यात आलेली नाही. सदर बाब सेवेतील कमतरता आहे. त्‍यामुळे विमा दाव्‍याची उर्वरीत रक्‍कम रु.50,000/- व्‍याजासह मिळावी. शारिरीक व मानसिक त्रासापोटी रु.15,000/- अर्ज खर्च व इतर रु.6500/- मिळावेत, अशा मागण्‍या तक्रारदार यांनी मंचाकडे केलेल्‍या आहेत.
3. तक्रारदार यांनी तक्रार अर्जाच्‍या पुष्‍टयर्थ दस्‍तऐवज यादी नि.4 लगत पॉलिसीची प्रत, क्‍लेम पेमेंट स्‍टेटमेंट, सामनेवाल्‍यांशी केलेला पत्रव्‍यवहार, पाठविलेली नोटीस इ.कागदपत्रे दाखल केलेली आहेत.
4. सामनेवाला क्र.1 यांनी जबाब नि.14 दाखल करुन प्रस्‍तुत अर्जास विरोध केला. त्‍यांच्‍या मते, सामनेवाला क्र.2 या कंपनीने तक्रारदारांनी केलेल्‍या विमा दाव्‍याची छाननी करुन नॉन कॅशलेस क्‍लेमनुसार देय असलेली रक्‍कम रु.15,000/- व त्‍यानंतर क्‍लेम डिडक्‍शन पेमेंटनुसार रु.35,000/- असे एकूण रु.50,000/- देय होतात, असा अहवाल दिल्‍याने तक्रारदारांना तितकी रक्‍कम देण्‍यात आलेली आहे. त्‍यांनी तक्रारदारांना सेवा देण्‍यात कोणतीही कमतरता केलेली नाही. काहीही कारण नसतांना प्रस्‍तूत तक्रार अर्ज दाखल केलेला असल्‍याने तो रु.10,000/- इतक्‍या खर्चासह फेटाळण्‍यात यावा, अशी विनंती त्‍यांनी मंचास केलेली आहे.
5. सामनेवाला क्र.2 नोटीस मिळूनही गैरहजर असल्‍याने प्रस्‍तूत तक्रार अर्ज त्‍यांच्‍या विरुध्‍द एकतर्फा चालविण्‍यात आला.
6. तक्रारदारांचे वकील अॅड.आहेर यांचा लेखी युक्‍तीवाद नि.24 व सामनेवाला क्र.1 यांचे वकील अॅड.पवार यांचे युक्‍तीवाद ऐकण्‍यात व विचारात घेण्‍यात आलेत.
7. निष्‍कर्षांसाठीचे मुद्दे व त्‍यावरील आमचे निष्‍कर्ष कारणांसहीत खालीलप्रमाणे आहेत.
मुद्दे निष्‍कर्ष
- सामनेवाला यांनी तक्रारदार यांना
सेवा देण्‍यात कमतरता केली काय? होय.
- आदेशाबाबत काय? अंतिम आदेशाप्रमाणे
मुद्दा क्र.1 बाबतः
8. तक्रारदारांनी केलेल्‍या विमा दाव्‍याच्‍या एकूण रकमेपैकी नॉन कॅशलेस या सदराखाली प्रथमतः रु.15,000/- व नंतर क्‍लेम डिडक्‍शन पेमेंटनुसार रु.35,000/- देय ठरल्‍याने तक्रारदारांना एकूण रु.50,000/- इतकी रक्‍कम विमा दाव्‍यापोटी अदा करण्‍यात आलेली आहे, असा बचाव सामनेवाला क्र.1 यांनी घेतलेला आहे. मात्र त्‍यांनी तक्रारदारांनी केलेल्‍या एकूण क्‍लेमपैकी वरील रकमा पॉलिसीच्‍या नेमक्‍या कोणत्‍या अटी व शर्तींनुसार देय ठरतात, या बाबत काहीही सांगितलेले नाही. तक्रारदारांनी त्‍यांच्‍या आईच्‍या उपचारावर रु.1,74,846/- इतकी रक्‍कम खर्च केली व त्‍याची बिले आपण सामनेवाल्‍यांना दिली, असा दावा शपथेवर केलेला आहे. सामनेवाल्‍यांनी त्‍याचे खंडन केलेले नाही. अशा परिस्थितीत तक्रारदारांनी विमा दाव्‍याची मर्यादा रु.1,00,000/- इतकी असल्‍याने तितकी रक्‍कम मागितल्‍यानंतर सामनेवाल्‍यांनी त्‍यात केलेली कपात समर्थनीय ठरत नाही, असे आमचे मत आहे. सामनेवाल्‍यांनी केलेली कपात कशा रितीने समर्थनीय आहे, याचा कोणताही पुरावा सादर करण्‍यात आलेला नाही. त्‍यामुळे विमा दाव्‍याची उर्वरीत रक्‍कम रु.50,000/- अदा न करुन सामनेवाला क्र.1 यांनी तक्रारदारांना सेवा देण्‍यात कमतरता केलेली आहे. यास्‍तव मुद्दा क्र.1 चा निष्‍कर्ष आम्‍ही होकारार्थी देत आहोत.
मुद्दा क्र.2 बाबतः
9. मुद्दा क्र.1 चा निष्‍कर्ष हे स्‍पष्‍ट करतो की, सामनेवाल्‍यांनी मनमानी पध्‍दतीने विमा दाव्‍यातून रक्‍कम कपात करुन सेवा देण्‍यात कमतरता केलेली आहे. त्‍यामुळे तक्रारदार विमा दाव्‍याची उर्वरीत रक्‍कम रु.50,000/- तक्रारदारांचा विमा दावा प्रथमतः अंशतः मंजूर केल्‍याच्‍या तारखेपासून म्‍हणजेच दि.1/8/2011 पासून ते रक्‍कम प्रत्‍यक्ष हाती मिळेपावेतो द.सा.द.शे.10% व्‍याजासह मिळण्‍यास तक्रारदार पात्र आहेत. त्‍याचप्रमाणे शारिरीक व मानसिक त्रासापोटी रु.6000/- व अर्ज खर्च रु.3000/- मिळण्‍यासही तक्रारदार पात्र आहेत, असे आमचे मत आहे. सामनेवाला क्र.2 हे केवळ थर्ड पार्टी अॅडमिनिस्‍ट्रेटर असल्‍यामुळे विमा दाव्‍यासाठी त्‍यांना जबाबदार धरले जाऊ शकत नाही. यास्‍तव मुद्दा क्र.2 च्‍या निष्‍कर्षापोटी आम्‍ही खालील आदेश देत आहोत.
आ दे श
1. सामनेवाला क्र.1 यांना आदेशीत करण्‍यात येते की, त्‍यांनी तक्रारदार यांना रक्‍कम रु.50,000/- दि.1/8/2011 पासून प्रत्‍यक्ष रक्‍कम हाती मिळेपावेतो द.सा.द.शे.10% व्‍याजासह अदा करावेत.
2. सामनेवाला क्र.1 यांना आदेशीत करण्‍यात येते की, त्‍यांनी मानसिक त्रासापोटी रु.6000/- व अर्ज खर्चापोटी रक्‍कम रु.3000/- अदा करावेत.
3. सामनेवाला क्र.2 हे थर्ड पार्टी अॅडमिनिस्‍ट्रेटर असल्‍यामुळे त्‍यांच्‍याविरुध्‍दची तक्रार फेटाळण्‍यात येते.
4. उभय पक्षास निकालाच्‍या प्रती विनामुल्‍य देण्‍यात याव्‍यात.
नाशिक
दिनांकः-10/03/2015
