द्वारा: मा.अध्‍यक्षा : श्रीमती प्रणाली सावंत

  //  नि का ल प त्र  //

1)                प्रस्‍तुत प्रकरणातील विमा कंपनीने  अयोग्‍य कारणास्‍तव आपल्‍याला कमी रक्‍कम  मंजूर केली म्‍हणून तक्रारदारांनी सदरहू  तक्रार अर्ज दाखल केला आहे.  या बाबत थोडक्‍यात हकीकत अशी की,  तक्रारदार श्री.  राधाकृष्‍ण म. शेनवी यांनी स्‍वत: व स्‍वत:चे कुटूंबियांसाठी  जाबदार न्‍यु इंडिया इन्‍शुरन्‍स कंपनी (ज्‍यांचा उल्‍लेख या पुढे “विमा कंपनी” असा  केला जाईल.)  यांचे कडून मेडिक्‍लेम व हॉस्पिटल बेनीफिट या प्रकारची पॉलीसी घेतली होती.  या पॉलीसीसाठी  तक्रारदारानी रक्‍कम रु 16,582/- मात्र प्रिमिअम म्‍हणून अदा केलेले आहेत.  ही पॉलीसी अस्तित्‍वात  असताना  तक्रारदारांचे  पत्‍नीच्‍या डोळयांचे  मोतीबिंदूचे ऑपरेशन झाले.  हे ऑपरेशन होण्‍यापूर्वी तक्रारदारांने विमा कंपनीला  पत्र पाठवून रक्‍कम रु 1,41,000/- खर्च होणार असल्‍याचे कळविले  होते.  यानंतर तक्रारदारांच्‍या पत्‍नीचे ऑपरेशन होऊन त्‍यांना एकुण  रक्‍कम रु. 1,43,768/- मात्र खर्च  आला.  ऑपरेशन झाले नंतर तक्रारदारांनी वर नमूद रकमेची विमा कंपनीकडून  मागणी केली असता  विमा कंपनीने  त्‍यांना फक्‍त रक्‍कम रु 57,668/- मात्र चेक पाठविला.   तक्रारदारांनी ही चेकची रक्‍कम  Under protest  स्‍वीकारली व उर्वरित रक्‍कम रु 86,100/- मात्रची त्‍यांनी विमा कंपनीकडे  मागणी केली.   मात्र विमा कंपनीने पॉलीसीच्‍या  कलम 3.13 चा आधार घेऊन फरकाची रक्‍कम देण्‍याचे नाकारले.  अशा प्रकारे पॉलीसी अंतर्गत देय होणारी रक्‍कम नाकारण्‍याची विमा कंपनीची कृती सदोष सेवा ठरते. सबब उर्वरित रक्‍कम रु 86,100/- मात्र व्‍याज व  इतर अनुषंगीक रकमांसह देवविण्‍यात यावी या मागणीसह तक्रारदारांनी सदरहू तक्रारअर्ज दाखल केला आहे.  तक्रारदारांनी आपले तक्रार अर्जाचे पुष्‍ठयर्थ प्रतिज्ञापत्र व 16 कागदपत्रे  मंचापुढे दाखल केली आहेत. 

2)                प्रस्‍तुत प्रकरणातील विमा कंपनी वरती  मंचाच्‍या नोटिसीची बजावणी  झाल्‍यानंतर  विधिज्ञां मार्फत त्‍यांनी आपले म्‍हणणे  मंचापुढे दाखल केले.  आपल्‍या म्‍हणण्‍यामध्‍ये विमा कंपनीने तक्रार अर्जातील सर्व तक्रारी नाकारल्‍या असून  तक्रारदारांनी एप्रिल 2009 मध्‍ये रक्‍कम स्‍वीकारल्‍यानंतर   विलंबाने  मार्च 2010 मध्‍ये  त्‍यांनी  तक्रारअर्ज  दाखल  करण्‍याची तक्रारदारांची कृती बेकायदेशीर ठरते असे विमा कंपनीचे म्‍हणणे आहे.   विमा कंपनीने अदा केलेली रक्‍कम तक्रारदारांनी Under protest   स्‍वीकारली नसून ती संपूर्ण व अंतिम रक्‍कम म्‍हणून स्‍वीकारली असल्‍यामुळे तक्रारदारांना हा तक्रार अर्ज दाखल करण्‍याचा अधिकार नाही असे विमा कंपनीचे म्‍हणणे  आहे.  तक्रारदारांना जी रक्‍कम अदा करण्‍यात आलेली आहे  ती पॉलीसी मधील अट क्रमांक  3.13 ला अधिन राहून मंजूर  करण्‍यात आलेली आहे.  तसेच या संदर्भात विमा कंपनीने  तक्रारदारांस स्‍पष्टिकरण देणारे  पत्र पाठविलेले असल्‍यामुळे तक्रारदारांना सदोष सेवे बाबत तक्रार दाखल करता येणार नाही असे विमा कंपनीचे म्‍हणणे आहे.   विमा कंपनीने तक्रारदाराला  कोणतीही सदोष सेवा दिलेली नसल्‍यामुळे  तक्रारदारांचा तक्रार अर्ज खर्चासह  नामंजूर करण्‍यात यावा अशी विमा कंपनीने विनंती केली आहे.  विमा कंपनीने आपल्‍या म्‍हणण्‍याच्‍या पुष्‍ठयर्थ प्राधिकृत अधिका-याचे  प्रतिज्ञापत्र दाखल केले आहे. 

3)                प्रस्‍तुत प्रकरणातील विमा कंपनीचे  म्‍हणणे  दाखल झाले नंतर  तक्रारदारांनी निशाणी – 11 अन्‍वये  आपले  पुराव्‍याचे प्रतिज्ञापत्र व निशाणी – 13 अन्‍वये सर्व मुळ कागदपत्रे व निशाणी – 17 अन्‍वये  आपला लेखी युक्तिवाद दाखल केला.  विमा कंपनीने निशाणी – 18 अन्‍वये आपला लेखी युक्तिवाद दाखल केल्‍यानंतर उभय पक्षकारांच्‍या विधिज्ञांचा युक्तिवाद ऐकून सदरहू प्रकरण निकालासाठी ठेवण्‍यात आले.  

4)                प्रस्‍तुत प्रकरणातील तक्रारअर्ज, म्‍हणणे, दाखल पुरावे व उभय पक्षकारांच्‍या  विधिज्ञांचा युक्तिवाद याचे साकल्‍याने अवलोकन  केले असता खालील मुद्दे  ( Points for Consideration)  मंचाच्‍या विचारार्थ उपस्थित होतात –

मंचाचे मुद्दे व त्‍यांची उत्‍तरे पुढीलप्रमाणे -

मुद्दा क्रमांक 1:       तक्रारदारांनी विम्‍याची रक्‍कम अंतीम व    :

              संपूर्ण  रक्‍कम म्‍हणून स्विकारली होती  :          

              ही बाब सिध्‍द होते का ?              :     नाही.

मुद्दा क्रमांक 2:  विमा कंपनीने तक्रारदारांना अयोग्‍य    :

              व बेकायदेशिर कारणास्‍तव विम्‍याची     :

  उर्वरित रक्‍कम नाकारली ही बाब सिध्‍द  :

  होते का ?                          :     होय.

मुद्दा क्रमांक 3:  तक्रारअर्ज मंजूर होण्‍यास पात्र ठरतो का?     :     होय.          

मुद्दा क्रमांक 4:  काय आदेश ?                                         :     अंतिम आदेशाप्रमाणे       

विवेंचन:

मुद्दा क्रमांक 1     :     प्रस्‍तुत प्रकरणातील  तक्रारदारांना आपण जी विम्‍याची रक्‍कम अदा केली ती अंतीम व संपूर्ण रक्‍कम म्‍हणून अदा केलेली असल्‍यामुळे  तक्रारदारांना उर्वरित रक्‍कम मंचाकडे मागण्‍याचा अधिकार नाही असा  आक्षेप विमा कंपनीने उपस्थित केला आहे.  विमा कंपनीच्‍या या आक्षेपाच्‍या अनुषंगे विमा कंपनीने तक्रारदारांना दिनांक 3/4/2009 रोजी पाठविलेल्‍या पत्राचे अवलोकन केले असता  विमा कंपीनीने  तक्रारदारांना रु. 57,668/- चा  चेक पाठवून सात दिवसांच्‍या नंतर उर्वरित रकमेसंदर्भांत  कोणतीही तक्रार स्विकारली जाणार नाही असे त्‍यांनी या पत्रात नमूद  केलेले आढळते. यानंतर तक्रारदारांनी दिनांक 15/4/2009 ला पत्र पाठवून विमा कंपनीने पाठविलेली रक्‍कम आपण Under protest    स्विकारत आहोत असे कळविले.  विमा कंपनीच्‍या  बंगलोरच्‍या प्रतिनिधीने दिनांक 3/4/2009 रोजी तक्रारदारांना पुणे येथे  पत्र पाठविल्‍यानंतर तक्रारदारांनी तातडीने आपला आक्षेप विमा कंपनीला कळविला आहे.  अर्थात अशा परिस्थितीत  तक्रारदारांनी विम्‍याची रक्‍कम अंतीम व संपूर्ण रक्‍कम म्‍हणून स्विकारली असा निष्‍कर्ष काढणे मंचाच्‍या मते शक्‍य नाही. या संदर्भांत नोंद घेण्‍याजोगी बाब म्‍हणजे तक्रारदारांनी कोणत्‍याही पावतीवर full and final settlement  म्‍हणून सही   केलेली नसून  विमा कंपनीच्‍या निशाणी – 3/17 अन्‍वये दाखल या पत्रात “Acceptance of the above mentioned cheque by the Insured is in full and final settlement of the  claim and the Insurer stands fully discharged of its liability under the Mediclaim Policy” असा उल्‍लेख आढळतो.   अर्थात अशा प्रकारे एकतर्फा  (Unilater)  उल्‍लेख पत्रात करुन त्‍या आधारे  आक्षेप घेण्‍याची विमा कंपनीची भूमिका अयोग्‍य व असमर्थनिय ठरते असा मंचाचा निष्‍कर्ष आहे.

                  वर नमूद सर्व विवेंचनावरुन विमा कंपनीचे पत्र मिळाल्‍यावर तक्रारदारांनी तातडीने  रकमेबाबत आपला आक्षेप त्‍यांना कळविलेला होता ही बाब सिध्‍द होते व त्‍यामुळे तक्रारदारांनी स्विकारलेली रक्‍कम अंतीम व संपूर्ण रक्‍कम म्‍हणून  स्विकारलेली नाही असा मंचाचा निष्‍कर्ष आहे.  सबब त्‍याप्रमाणे मुद्दा क्रमांक 1 चे उत्‍तर नकारार्थी देणेत आले आहे. 

मुद्दा क्रमांक 2:    प्रस्‍तुत प्रकरणातील तक्रारअर्ज व म्‍हणणे यांचे एकत्रित अवलोकन केले असता तक्रारदारांनी त्‍यांच्‍या कुटूंबियांसाठी मेडिक्‍लेम पॉलीसी घेतली होती,  ही पॉलीसी अस्तित्‍वात  असताना तक्रारदारांच्‍या पत्‍नीच्‍या  डोळयांचे ऑपरेशन झाले व या ऑपरेशनला रु 1,43,768/-  एवढा  खर्च आलेला असताना विमा कंपनीने  तक्रारदारांना फक्‍त 57,668/-  अदा केले ही या प्रकरणातील उभय पक्षकारांना मान्‍य  असलेली वस्‍तुस्थिती  असल्‍याचे लक्षात येते.  पॉलीसीच्‍या अट क्र. 3.13 प्रमाणे तक्रारदार उर्वरित रक्‍कम मिळण्‍यास पात्र ठरत नाहीत असे विमा कंपनीचे म्‍हणणे आहे तर विमा  पॉलीसीच्‍या या अटींचा विमा कंपनीने चुकीचा अर्थ लावत आहे असे  तक्रारदारांचे म्‍हणणे आहे.  दाखल पुराव्‍याच्‍या  आधारे विमा कंपनीची भूमिका योग्‍य आहे अथवा तक्रारदारांची तक्रार या बाबत मंचाचे विवेंचन पुढीलप्रमाणे :

                  विमा कंपनीने पॉलीसीच्‍या ज्‍या अटींच्‍या आधारे आपली जबाबदारी नाकारली आहे त्‍या अटींचे अवलोकन केले असता त्‍यामध्‍ये  “CUSTOMARY & REASONABLE CHARGES means the charges for health care, which is consistent with the prevailing rate in an area or charged in a  certain geographical area for identical  or similar services.” असा उल्‍लेख आढळतो.  या अटींच्‍या अनुषंगे विमा कंपनीने  तक्रारदारांना अंशत: रक्‍कम मंजूर केल्‍याचे जे पत्र पाठविले आहे  त्‍याचे  अवलोकन केले असता त्‍यांनी या पत्रात फक्‍त   Claim amount,  admissible amount व non admissible amount   असे रकाने  करुन त्‍यापुढे  पॉलीसीच्‍या अट क्रमांक 3.13 चा उल्‍लेख केलेला  आढळतो. निशाणी – 3/13 अन्‍वये दाखल या पत्राचे  अवलोकन केले असता  रु 86,000/- एवढी मोठी रक्‍कम non admissible का झाली याचे कोणतेही  स्‍पष्टिकरण  विमा कंपनीतर्फे या पत्रात देण्‍यात आलेले आढळत नाही. तसेच हे स्‍पष्टिकरण विमा कंपनीच्‍या म्‍हणण्‍यामध्‍ये किंवा युक्तिवादामध्‍ये  आढळत नाही.  पॉलीसीच्‍या या अट क्रमांक 13.3 चे अवलोकन  केले असता ही अत्‍यंत ढोबळ व ( Vague & non specific)    अशी अट असल्‍याचे लक्षात येते.  अन्‍य भागातील हॉस्‍पीटल मधील दराशी तुलना करुन त्‍याप्रमाणे देय होणारी admissible  रक्‍कम अदा करण्‍यात येईल असा जरी अटींमध्‍ये उल्‍लेख असला तरीही विमा कंपनीने तक्रारदारांची रक्‍कम मंजूर करताना नेमक्‍या  कोणत्‍या भागातील कोणत्‍या हॉस्पिटलच्‍या दराशी तक्रारदारांच्‍या बिलाची  तुलना केली याचे स्‍पष्टिकरण विमा  कंपनीने दिलेले नाही.  तसेच रु. 86,000/-  नामंजूर  करताना  यामध्‍ये बिलात नमूद नेमक्‍या कोणत्‍या रकमांचा यात अंतर्भाव  आहे याचा तपशिलही विमा कंपनीने दिलेला नाही.  तक्रारदारांची  रु 86,000/-  एवढी मोठी रक्‍कम नाकारताना हा सर्व तपशिल  तक्रारदारांना देण्‍याचे बंधन विमा कंपनीवर आहे.  किंबहूना  ग्राहक म्‍हणून हा तपशिल मिळणे विमाधारकाचा हक्‍क आहे.   या संदर्भात विमा कंपनीचे विभागवार किंवा हॉस्पिटलप्रमाणे काही  दरपत्रक आहे का अशी मंचाने विमा कंपनीच्‍या विधिज्ञांकडे चौकशी  केली असता असे दरपत्रक नसल्‍याचे त्‍यांनी सांगितले. अशा प्रकारे  एखादया vague  व  nonspecific  अटींच्‍या  आधारे तक्रारदारांना  विम्‍याची रक्‍कम नाकारण्‍याचे अनिर्बंध अधिकार विमा कंपनीला प्राप्‍त होऊ  शकत नाहीत असा मंचाचा स्‍पष्‍ट निष्‍कर्ष आहे.

                  एकूणच या प्रकरणातील सर्व वस्‍तुस्थितीचे   एकत्रित अवलोकन केले असता अट क्रमांक 3.13  च्‍या आधारे विमा  कंपनीने तक्रारदारांना  अंशत: रक्‍कम नाकारताना त्‍याला काहीही ठोस अथवा  सबळ आधार घेतलेला आढळत नाही.  आपल्‍या पत्‍नीचे ऑपरेशन  करण्‍यापूर्वी तक्रारदारांनी विमा कंपनीला लेखी पत्र पाठवून खर्चाची  रक्‍कम कळविली होती.  तसेच पॉलीसीप्रमाणे तक्रारदारांच्‍या  पत्‍नीच्‍या विम्‍याची संरक्षित रक्‍कम रु.  दोन लाख असल्‍याचे लक्षात  येते. विमा कंपनीने अट क्रमांक  3.13 चे विश्‍लेषन  फक्‍त स्‍वत:चा फायदा  होईल  अशा पध्‍दतीने केले ही या प्रकरणातील वस्‍तुस्थिती आहे.  विमाधारकाला ठोस व सबळ कारणास्‍तव विम्‍याची रक्‍कम संपूर्णत: अथवा अंशत: नाकारण्‍यात आली आहे हे सिध्‍द करण्‍याची प्राथमिक जबाबदारी  विमा कंपनीवर असते.  मात्र ही जबाबदारी विमा कंपनीने सदरहू प्रकरणात पार पाडलेली नाही.   अर्थातच अशा प्रकारे कोणत्‍याही ठोस  व सबळ आधाराशिवाय अट क्रमांक 13.3  सारख्‍या अटींचे फक्‍त  विमा कंपनीचा फायदा होईल असे विश्‍लेषण करुन रु. 86,000/-  एवढी रक्‍कम नाकारण्‍याची विमा कंपनीची कृती संपूर्णत: अयोग्‍य व बेकायदेशिर ठरते असा मंचाचा निष्‍कर्ष आहे.  सबब त्‍याप्रमाणे मुद्दा क्रमांक 2 चे उत्‍तर होकारार्थि देण्‍यात आले आहे.  

मुद्दा क्रमांक 3     :     प्रस्‍तुत प्रकरणातील विमा कंपनीने  तक्रारदारांना रु. 86,000/-  कोणत्‍याही ठोस आधाराशिवाय  नाकारुन सदोष सेवा दिली असा मंचाने निष्‍कर्ष काढलेला असल्‍यामुळे  तक्रारदारांना रु 86,000/- 9 % व्‍याजासह  अदा करण्‍याचे विमा कंपनीला  निर्देश देण्‍यात येत आहेत.  विमा कंपनीने  तक्रारदारांना अंशत: रक्‍कम अदा केली त्‍या तारखेपासून  म्‍हणजे दिनांक 2/4/2009 पासून तक्रारदारांना व्‍याज  देय होईल.  तसेच हा अर्ज दाखल  करण्‍यापूर्वी  तक्रारदारांनी उर्वरित  रक्‍कम मिळावी म्‍हणून विमा कंपनीशी वारंवार  संपर्क साधला.  मात्र विमा कंपनीकडून सकारात्‍मक  किंवा कोणताही प्रतिसाद न मिळाल्‍याने  तक्रारदारांना सदरहू तक्रारअर्ज दाखल करणे भाग  पडले.  एकूणच  या प्रकरणातील विमा कंपनीची भूमिका ही मेडिक्‍लेम सारख्‍या वैद्यकिय  पॉलिसीच्‍या उद्देशाशी विसंगत होती ही बाब या प्रकरणात सिध्‍द  झालेने तक्रारदारांना स्‍वतंत्रपणे शारीरिक मानसिक त्रासाच्‍या नुकसानीसाठी रु 10,000/- व  सदरहू तक्रारअर्जाच्‍या खर्चासाठी रु 3,000/- मंजूर  करणे योग्‍य व न्‍याय  ठरेल असे मंचाचे मत आहे.  सबब त्‍याप्रमाणे आदेश करण्‍यात येत आहेत.

                  वर नमूद विवेंचनावरुन  तक्रारअर्ज  मंजूर होण्‍यास पात्र  ठरतो ही बाब सिध्‍द होते.  सबब त्‍याप्रमाणे मुद्दा क्रमांक 3 चे उत्‍तर  होकारार्थि देण्‍यात आले आहे. 

मुद्दा क्रमांक 4:    मुद्दा क्रमांक 3 मध्‍ये नमूद विवेंचन व निष्‍कर्षाच्‍या आधारे प्रस्‍तुत प्रकरणात पुढील प्रमाणे आदेश निर्गमित करण्‍यात येत आहेत.

            सबब मंचाचा आदेश की –

                        //  आ दे श  //

           1)    तक्रारअर्ज मंजूर करण्‍यात  येत आहे.

            2)    यातील विमा कंपनीने तक्रारदारांना रक्‍कम रु. 86,000/-

                  ( रु शहयाऐंशी हजार फक्‍त ) दिनांक 02/04/2009 पासून

                  संपूर्ण रक्‍कम फिटे पर्यन्‍त 9 % व्‍याजासह अदा करावेत.

            3)    यातील विमा कंपनीने तक्रारदारांना शारीरिक व मानसिक त्रासाची

नुकसानभरपाई म्‍हणून रक्‍कम रु. 10,000/- (रु दहा हजार

फक्‍त) व सदरहू तक्रार अर्जाचा खर्च म्‍हणून रक्‍कम

रु. 3,000/- ( रु तीन हजार फक्‍त) अदा करावेत.

4)        वर नमूद आदेशाची अंमलबजावणी विमा कंपनीने तीस

      दिवसांचे आत न केल्‍यास तक्रारदार त्‍यांचे विरुध्‍द ग्राहक

      संरक्षण कायदयाच्‍या तरतूदी अंतर्गत प्रकरण दाखल करु शकतील. 

5)    निकालपत्रांच्‍या प्रति दोन्‍ही बाजूंना नि:शुल्‍क पाठविण्‍यात याव्‍यात.