द्वारा - श्री.जी.एच.राठोड : मा.सदस्‍य
1) ग्राहक वाद संक्षिप्‍त स्‍वरुपात खालील प्रमाणे -
तक्रारदाराने तक्रारअर्जात सामनेवाला यांची कृती ही सेवेतील न्‍युनता, दोष, ऊणीवा, जाणीवपूर्वक निष्‍काळजीपणा तसेच अनुचित व्‍यापारी प्रथा या सदरात मोडते सबब याबाबत सामनेवाला यांना दोषी ठरवावे व उपचार खर्चाची रक्‍कम रु.60,000/- प्रतिपुर्ती 12 टक्‍के व्‍याजासह देण्‍याचे आदेश व्‍हावेत, तसेच सेवेतील त्रुटीमुळे झालेल्‍या मानसिक त्रासापोटी रु.35,000/- नुकसानभरपाई व तक्रारीचा खर्च रु.5,000/- देण्‍याचे आदेश व्‍हावेत अशी विनंती केली आहे.
2) तक्रारीनुसार तक्रारदार हे जेष्‍ठ नागरिक असून सामनेवाला 1 यांचे आरोग्‍य विमापत्रधारक असून ते ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 चे कलम 2(1)(ड) नुसार सामनेवाला यांचे ग्राहक आहेत. त्‍यांनी सामनेवाला यांचेकडून आरोग्‍य विमापत्र घेतले असून त्‍यांचे दि.11/03/2008 ते 10/03/2009 या कालावधीकरिता नुतणीकरण केलेले आहे व त्‍याचा क्र.11092/34/11/00006745 असा असून विमा संरक्षण मार्यादा रु.3 लाख या संदर्भात ही तक्रारदार उदभवलेली आहे (निशाणी त-1 व त-2 पहावी).
3) तक्रारीनुसार तक्रारधारकास वर्ष 2007 च्‍या दरम्‍यान त्‍यांना गुडघे दुखी व पाठदुखीचा त्रास जाणवू लागल्‍याने त्‍यांना औषधोपचाराची सुरुवात करावी लागली. तक्रारदार विविध उपचाराच्‍या शोधात असतांना वर्ष 2008 साली वर्तमानपत्रातील माहितीद्वारे RFQMR (Rotational Field Quantum Magnetic Resonance) या नाविन्‍यपूर्ण उपचार पध्‍दतीची माहिती मिळाली व त्‍यांनी या नाविन्‍यपूर्ण उपचाराचे जनक डॉ.कॅप्‍टन वशिष्‍ट यांचेशी त्‍यांच्‍या आजाराच्‍या उपचाराकरीता संपर्क साधला व त्‍यांनी त्‍यांचे दि.10/04/2008 च्‍या पत्रानुसार त्‍यांच्‍या आजारावर औषधोपचार घेणार असल्‍याचे सामनेवाला 2 यांना कळवून दावा पत्र पाठविण्‍याची विनंती केली व उपचार पूर्ण झाल्‍यानंतर कागदपत्रासहित दावापत्र त्‍यांना पाठविण्‍यात येईल असे कळविले (निशाणी त-3 पहावी).
तक्रारदाराने प्रथम दि.02/05/08 ते 22/05/08 या कालावधीत सदर उपचार घेतला होता व त्‍याकरीता त्‍यांना एकूण रु.1,05,000/- एवढा खर्च आला होता. त्‍यानंतर त्‍यांनी दि.19/12/08 ते 08/01/09 या कालावधीमध्‍ये दुस-यांदा सदर उपचार घेतला. त्‍यावर एकूण रु.70,000/- एवढा खर्च झाला. परंतु उपचारकर्त्‍याने त्‍यांना रु.10,000/- सुट दिली व उर्वरित रक्‍कम रु.60,000/- त्‍यांनी दि.09/12/08 व 19/12/08 अनुक्रमे रु.35,000/- व 25,000/- उपचारकर्ते वैद्यराज यांना दिलेले आहेत. तक्रारदाराच्‍या म्‍हणण्‍यानुसार त्‍यांनी त्‍यानंतर RFQMR या उपचार पध्‍दतीने एस.बी.एफ. हेल्‍थकेअर कडून दोनवेळा उपचार करुन घेतले. सदर पध्‍दत ही पूर्णतः नवीन तंत्रज्ञानावर आधारित असल्‍याने उपचाराकरीता रुग्‍णास रुग्‍णालयात दाखल होऊन राहण्‍याची आवश्‍यकता नाही.
4) तक्रारदाराने उपचार घेतल्‍यानंतर झालेला खर्च मिळण्‍याकरीता सामनेवाला यांचेकडे कागदपत्रासह दावापत्र सादर केले (दावापत्राची प्रत निशाणी त-4 व त-5 वर आहे). परंतु पत्रव्‍यवहार करुनही कोणतेही उत्‍तर सामनेवाला यांनी दिले नाही. त्‍यानंतर सामनेवाला 2 यांनी त्‍यांचे पत्र दि.08/08/09 व 27/08/09 नुसार तक्रारदारांनी दाखल केलेला दावा विमा पत्राच्‍या शर्ती व अटींची (क्‍लॉज 3.4) पूर्तता न केल्‍यामुळे दावा नामंजूर केल्‍याचे कळविले (सामनेवाला यांचे पत्र निशाणी त-6 व त-7 वर आहे). या प्रकरणी त्‍यांना अपील करण्‍याचा अधिकार असलयाचे कळविले. त्‍यानंतर तक्रारदारांनी दि.09/09/09 रोजी पून्‍हा सामनेवाला 2 यांना पत्र पाठूवन त्‍यांचा दावा परिपूर्ण असल्‍याचे कळवून चर्चा करुन दावा निकाली काढण्‍याची विनंती केली (सदर पत्रांची प्रत निशाणी त-8 वर आहे). परंतू सामनेवाला 2 यांनी त्‍यांचे पत्र दि.10/09/09 नुसार तक्रारदारांची विनंती अमान्‍य केली (सदर पत्राची प्रत निशाणी त-9 वर आहे). त्‍यानंतर तक्रारदाराने पून्‍हा दि.15/09/09 रोजी पत्र पाठवून त्‍यांचा दावा मंजूर करण्‍याबाबत विभागीय व्‍यवस्‍थापक, मुंबई यांना कळविले (सदर पत्राची प्रत निशाणी त-10 वर आहे). त्‍यासंदर्भात सामनेवाला 2 यांनी सदर दावा विमा पत्राच्‍या अटीनुसार नसल्‍याने नामंजूर केल्‍याचे कळविले (सामनेवाला 2 यांच्‍या पत्राची प्रत निशाणी त-11 वर आहे). त्‍यानंतर तक्रारदाराने विमा लोकपाल, मुंबई यांना त्‍यांचे पत्र दि.04/11/09 नुसार दावा मंजूर करण्‍याची विनंती केली व अशाच प्रकरणात विमा लोकपाल, कलकता यांनी दावा मंजूर केल्‍याचा पुरावा सादर केला तसेच एस.बी.एफ. हेल्‍थकेअर प्रा.लि. यांचे माहितीपत्रक सादर केले. परंतु त्‍यांनी सुध्‍दा विमा पत्राच्‍या अटींचे पालन न केल्‍याचे कारण देवून विमा लोकपाल, मुंबई यांनी दावा नामंजूर केला (कागदपत्राच्‍या प्रती निशाणी त-12,13,14 व 15 वर आहे).
तक्रारदारांनी त्‍यांचा दावा सामनेवाला यांनी मंजूर न केल्‍याने या मंचापुढे सदर तक्रारअर्ज दाखल करुन या आदेशाच्‍या परिच्‍छेद-1 नुसार मंचास विनंती केली आहे.
5) सदर तक्रारअर्जात सामनेवाला 1 यांनी कैफीयत दाखल करुन आपले म्‍हणणे सादर केले आहे तसेच सामनेवाला 2 यांनी सामनेवाला 1 यांनी दिलेले म्‍हणणे त्‍यांच्‍या करीता ग्राहय धरावे अशी पुरसिस दिलेली आहे.
6) सामनेवाला 1 च्‍या म्‍हणण्‍यानुसार तक्रारदारांनी केलेला तक्रारअर्ज सदर कायदयाच्‍या तरतुदीनुसार नाही असे म्‍हटले आहे. तसेच सामनेवाला यांनी त्‍यांचे सेवेत न्‍युनता आहे, तसेच त्‍यांनी अनुचित व्‍यापारी प्रथेचा वापर केला ही बाब तक्रारदाराने सिध्‍द केली नाही त्‍यामुळे सदर तक्रारअर्ज तक्रारदारास दंड लावून काढून टाकावा असे नमूद केले आहे. तसेच तक्रारदार औषधोपचाराकरीता दवाखान्‍यात भरती होत्‍या याबाबत लेखी कागदी पुरावा सादर केलेला नाही म्‍हणून तक्रारअर्ज काढून टाकावा असे कैफीयतीमध्‍ये नमूद केले आहे.
7) सामनेवाला यांनी असेही सादर केले की, तक्रारदार हे त्‍यांचे पॅनेलवर असल्‍याने त्‍यांचा दावा स्‍वीकारला परंतू त्‍यांनी घेतलेला RFQMR औषधोपचार हा प्रमाणित नसल्‍याचे विचारात घेवून तसेच विमापत्राच्‍या परिच्‍छेद 3.2 व 3.4 मध्‍ये नमूद केलेल्‍य शर्ती व अटींची पूर्तता तक्रारदाराने न केल्‍याने त्‍यांचा दावा नामंजूर केलेला आहे. सामनेवाला यांनी तक्रारदारांनी केलेली इतर सर्व कथने नाकारली आहेत. त्‍यामुळे सामनेवाला यांचेकडून सदर कायदयाच्‍या तरतुदीनुसार सेवेमध्‍ये कोणतीही न्‍युनता अथवा अनुचित व्‍यापारी प्रथेचा वापर झाला नसल्‍याने ते सदर कायदयाच्‍या तरतुदीनुसार दोषी नसल्‍याचे नमूद केले आहे. सामनेवाला 1 यांनी तक्रारअर्ज तक्रारदारांस दंड लावून काढून टाकावा असे प्रतिनिवेदन केले आहे.
8) तक्रारदार यांनी पुराव्‍याचे शपथपत्र दाखल केले. तक्रारदारांनी आपल्‍या पुराव्‍याच्‍या शपथपत्रात तक्रारीत नमुद केलेल्‍या सर्व बाबी योग्‍य असल्‍याने त्‍यांचा दावा सामनेवाला यांनी मंजूर करावा अशी विनंती केलेली आहे. सामनेवाला यांनी पुराव्‍याचे शपथपत्र दाखल केले नाही. उभयपक्षांनी त्‍यांचा लेखी युक्‍तीवाद दाखल केला आहे तसेच मंचाने उभपक्षाचे वकीलांचा तोंडी युक्‍तीवाद ऐकला. तक्रारदार यांचेवतीने वकील श्री.गणेश शिर्के तसेच सामनेवाला यांचेवेतीने वकील श्री.के.सी.सनिल यांचा तोंडी युक्‍तीवाद ऐकला.
9) सदर तक्रारीत तक्रारदाराने दाखल केलेले कागदपत्रे तसेच सामनेवाला यांनी दाखल केलेली कैफीयत यांचे अवलोकन केले असता सामनेवाला यांनी त्‍यांच्‍या कैफीयत, लेखी युक्‍तीवाद व तोंडीं युक्‍तीवादामध्‍ये तक्रारदाराने घेतलेला औषधोपचार हा प्रमाणित पध्‍दतीचा नसल्‍याचा मुद्दा उपस्थित केला आहे. तसेच विमा पत्राच्‍या परिच्‍छेद 3.2 नमूद अटी व शर्तीप्रमाणे रुग्‍णाने औषधोपचार घेणे आवश्‍यक असल्‍याचे म्‍हटले आहे. तसेच विमा पत्राच्‍या परिच्‍छेद 3.4 च्‍या शर्ती व अटीनुसार रुग्‍णाने उपचाराकरीता कमीत कमी 24 तास रुग्‍णालयात भरती होणे आवश्‍यक असल्‍याचे नमूद केले आहे व या अटींची तक्रारदाराने पूर्तता न केल्‍यामुळे त्‍यांनी या अटींच्‍या अधीन राहून तक्रारदाराचा दावा ना-मंजूर केलेला आहे. तक्रारदाराने मात्र त्‍यांनी RFQMR पध्‍दतीने घेतलेला उपचार हा नाविन्‍यपूर्ण तंत्रज्ञानावर आधारित असल्‍याने त्‍याकरीता रुग्‍णाला रुग्‍णालयात भरती होण्‍याची आवश्‍यकता नाही असे नमूद केलेले आहे. तसेच तक्रारदाराने दि.19/12/08 ते 08/01/09 असा एकून 21 दिवस औषधोपचार घेतलेला आहे. तक्रारदाराने नवीन पध्‍दतीने घेतलेला औषधोपचार हा प्रमाणित पध्‍दतीचा नाही याबाबत सामनेवाला यांनी कोणताही पुरावा सादर केलेला नाही. याउलट तक्रारदार यांनी डॉ.अतुल गजरे, ऑर्थोपेडीक कन्‍सल्‍टंन्‍ट यांनी दिलेले प्रमाणपत्र तक्रारअर्जासोबत पान क्र.29 व दाखल केले आहे. सदर डॉ. गजरे हे M.S. (Orth) असून ते एस.बी.एफ.हेल्‍थकेअर सर्व्‍हीस येथे कन्‍सल्‍टंट ऑर्थोपेडीक सर्जन म्‍हणून कार्यरत आहेत. त्‍यांनी तक्रारदार यांना दि.19/12/08 रोजी तपासून Low Back Ache Lumber Spondylosis असे निदान करुन दि.19/12/08 ते 08/01/09 या कालावधीमध्‍ये औषधोपचार केलेला आहे. त्‍यांनी त्‍यांच्‍या दिलेल्‍या प्रमाणपत्रामध्‍ये तक्रारदार यांनी दररोज सुमारे तीन तास एस.बी.एफ. हेल्‍थकेअर प्रा.लि. येथे उपचार घेतल्‍याचे नमूद केले आहे, तसेच पहिल्‍या दिवशी तक्रारदार रक्‍त तपासणी, उपचार, दुखण्‍याबाबतचे व्‍यवस्‍थापन, व्‍यायाम पध्‍दती आणि इतर कारणांसाठी सुमारे आठ तास दाखल होते असे नमूद केले आहे. पॉलिसी परिच्‍छेद 3.4 अनुसार असेही नमूद करण्‍यात आले आहे की, विशिष्‍ठ उपचार पध्‍दतीमध्‍ये न्‍याविन्‍यपूर्ण मेडीट्रा टेक्‍नॉलॉजीमुळे 24 तास दवाखान्‍यात दाखल होऊन उपचार घेणे हे काही विशिष्‍ठ उपचार पध्‍दतीसाठी बंधनकारक असणार नाही असे नमूद आहे त्‍यामुळे तक्रारदार यांना उदभवलेल्‍या गडघेदुखी व पाठदुखी त्रासावर आधुनिक उपचार पध्‍दतीने उपचार झाल्‍याचे त्‍यांनी सिध्‍द केल्‍यामुळे दावा नामंजूर करतांना सामनेवाला यांनी नमूद केलेली कारणे ग्राहय धरता येणार नाही. तसेच सामनेवाला यांनी तक्रारदाराने औषधोपचाराकरीता केलेला खर्च अमान्‍य केलेला नाही त्‍यामूळे सामनेवाला यांनी दावा नामंजूर करुन त्‍यांच्‍या सेवेत न्‍युनता असल्‍याचे व त्‍यांनी अनुचित व्‍यापारी प्रथेचा वापर केल्‍याचे स्‍पष्‍ट दिसून येते.
10) तक्रारदाराने औषधोपचाराकरीता केलेल्‍या खर्चाच्‍या पावत्‍या तक्रारअर्जासोबत सादर केलेल्‍या आहेत. तक्रारदाराने औषधोपचाराकरीता खर्च केलेल्‍या रु.60,000/- च्‍या पावत्‍या सादर केलेल्‍या आहेत त्‍या सामनेवाला यांनी कोठेही अमान्‍य केलेल्‍या नाहीत (पावत्‍या पान क्र.30 व 31 वर आहे).
तक्रारदाराने तोंडी युक्‍तीवाद करतांना अश्‍याच प्रकरणात कलकता विमा लोकपाल यांनी तक्रारदार प्रबिर कुमार चॅटर्जी विरुध्‍द दी न्‍यु इंडिया ऍशुरन्‍स कं.लि. या प्रकरणात दि.19/06/09 रोजी दिलेल्‍या आदेशाची प्रत सादर केल्‍याचे म्‍हटले आहे व सदर प्रकरणात तक्रारदारांचा दावा मंजूर केल्‍याचे म्‍हटले आहे. तसेच अश्‍याच प्रकरणात या मंचाने तक्रारअर्ज क्र.221/2010 आदेश दि.14/08/2013 व 231/2010 आदेश दि.28/09/2011 च्‍या आदेशाच्‍या प्रती सादर केलेल्‍या आहेत. या प्रकरणामध्‍ये सुध्‍दा विमा कंपनीने वरील प्रकारचे मुद्दे उपस्थित केलेले आहेत, परंतु या सर्व प्रकरणात तक्रारदारांचे दावे मंजूर करण्‍यात आलेले आहे. त्‍यामुळे विमा पत्राच्‍या परिच्‍छेद 3.2 व 3.4 मधील अटी नमूद करुन तांत्रिक कारणे दाखवून दावा नामंजूर करणे योग्‍य नाही असे या मंचाचे स्‍पष्‍ट मत आहे. त्‍यामुळे तक्रारदाराने औषधोपचाराकीरता केलेला खर्च रु.60,000/- मागण्‍यास ते पात्र आहेत असे मंचाचे स्‍पष्‍ट मत आहे.
11) सामनेवाला यांनी सदर दावा मंजूर करताना सेवेमध्‍ये न्‍युनता व अनुचित व्‍यापार प्रथेचा अवलंब केला असल्‍याने तक्रारदार यांनी सामनेवाला यांचेकडून मानसिक त्रासापोटी नुकसानभरपाई रु.35,000/- ची मागणी केलेली आहे. प्रकरणाचा सारासार विचार करता तक्रारदार यांनी मागितलेली रक्‍कम मंचाच्‍या मते फार जास्‍त वाटते. सबब तक्रारदार हे नुकसानभरपाई रु.10,000/- मिळण्‍यास पात्र वाटतात तसेच तक्रारीचा खर्च रु.2,000/- सामनेवाला यांनी तक्रारदारांना दयावा असे मंचाचे स्‍पष्‍ट मत आहे. सबब वर नमूद केलेल्‍या कारणास्‍तव तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करण्‍यात येवून खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारित करणेत येत आहे -
अं ति म आ दे श
1. तक्रार क्रमांक 335/2010 अंशतः मंजूर करणेत येतो.
2. सामनेवाला क्र.1 व 2 यांनी संयुक्‍तरित्‍या तक्रारदारांना रक्‍कम रु.60,000/- (रु.साठ हजार मात्र) तक्रारअर्ज दाखल दि.15/12/2010 पासून द.सा.द.शे.6 टक्‍के दराने व्‍याज संपूर्ण रक्‍कम तक्रारदारांना मिळेपर्यंत द्यावेत.
3. सामनेवाला क्र.1 व 2 यांनी सेवेतील न्‍युनता व अनुचित व्‍यापारी प्रथेचा अवलंब केल्‍याने संयुक्‍तरित्‍या तक्रारदारांना झालेल्‍या मानसिक त्रासापोटी नुकसानभरपाई म्‍हणून रक्‍कम रु.10,000/- (रु.दहा हजार मात्र) व या अर्जाच्‍या खर्चापोटी रक्‍कम रु.2,000/-(रु.दोन हजार मात्र) द्यावेत.
4. सामनेवाला क्र.1 व 2 यांनी वरील आदेशाची अंमलबजावणी प्रस्‍तुत आदेशाची प्रत त्‍यांना मिळाल्‍यापासून 30 दिवसांचे आत करावी.
5. सदर आदेशाची प्रमाणित प्रत उभय पक्षकारांना देणेत यावी.
