जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण न्‍यायमंच,नांदेड. प्रकरण क्रमांक :- 2009/259 प्रकरण दाखल तारीख - 20/11/2009 प्रकरण निकाल तारीख – 07/07/2010 समक्ष – मा.श्री. बी.टी.नरवाडे पाटील, - अध्‍यक्ष मा.श्रीमती.सुवर्णा देशमुख. - सदस्‍या मा.श्री.सतीश सामते. - सदस्‍य श्री.सतीश पि.देविदासराव पेरके, रा. नितुकुंत निवास, समर्थनगर, अर्जदार. (पोर्णिमानगर जवळ)ता.जि.नांदेड. विरुध्‍द. 1. दि.न्‍यु.इंडिया अशुरन्‍स कं.लि. लाहोटी कॉम्‍प्‍लेक्‍स, वजिराबाद,नांदेड, गैरअर्जदार तर्फे डिव्‍हीजनल ऑफीसर,नांदेड. 2. एम.डी.इंडिया हेल्‍थ केअर (टी.पी.ए) प्रायव्‍हेट लि., 261/217 सिल्‍वर ओक पार्क, बाणेर रोड, पुणे – 411 045. अर्जदारा तर्फे वकील - अड.एस.एन.हाणमंते. गैरअर्जदारा क्र. 1 व 2 तर्फे वकील - अड.एस.व्‍ही.राहेरकर. निकालपत्र (द्वारा- मा.श्री.सतीश सामते,सदस्‍य) अर्जदार यांनी ग्राहक संरक्षण कायदा कलम 13 प्रमाणे खालील प्रमाणे अर्ज दाखल केला. अर्जदाराने सर्व रक्‍कम नुकसान भरपाई मिळुन रु.1,50,000/- देण्‍याचे आदेश करावेत अशी विनंती केली आहे. अर्जदाराने गैरअर्जदार क्र. 1 यांच्‍याकडे वैद्यकिय विमा पॉलिसी काढली असून त्‍याचा क्र. 160900/31/08/11/00000152 असा आहे व सदरील पॉलिसी हॉस्‍पीटल बेनिफीट पॉलिसी म्‍हणुन चालविण्‍यात येते, सदर पॉलिसीचा कालावधी दि.24/02/2009 ते 23/02/2010 च्‍या मध्‍य रात्रीपर्यंतचा आहे व विमा पॉलिसीची रक्‍कम रु.1,00,000/- ची जोखीम घेतली आहे. अर्जदार दि.24/03/2009 रोजी कामानिमीत्‍त परभणी येथे गेला होता. दि.24/03/2009 रोजी अर्जदार हा घरी काम करीत असतांना सहा फुट उंचीवरुन खाली पडला त्‍यामुळे त्‍याला बॅक पेन व त्‍याच्‍या पाठीत आणि पायाला मार लागला. त्‍यामुळे अर्जदार हा ताबडतोब परभणी येथील डॉ.व्‍यंकटेश कन्‍सटवाड, एम.डी.क्ष किरण तज्ञ परभणी येथील दवाखान्‍यात वैद्यकिय तपासणीसाठी दाखल झाला होता. डॉ.कन्‍सटवाड यांनी अर्जदाराला तपासून स्‍पाईन एम.आर.आय. करण्‍यासाठी सहयाद्री एम.आर.आय.सेंटर, औरंगाबाद येथे पाठविले. दि.25/03/2009 रोजी अर्जदाराने स्‍पाईनचा एम.आर.आय. करुन घेतला त्‍या रिपोर्टप्रमाणे एलजी-5 डिस्‍क ही सरकली असा रिपोर्ट दिला. त्‍यांनतर डॉ.माहीर बापट यांचा सल्‍ला घेतल्‍यानंतर डॉ.बापट यांनी अर्जदारास पुढील वैद्यकिय उपचारासाठी कोकीळाबेन धिरुभाई अंबानी हॉस्‍पीटल आणि मेडीकल रिसर्च इन्‍स्‍टीटयुट,अंधेरी(पश्चिम) येथे दि.30/03/2009 रोजी दाखल करण्‍यात येऊन दि.10/04/2009 रोजी दवाखान्‍यातुन डिस्‍चार्ज देण्‍यात आले. वैद्यकिय उपचारानंतर परभणी येथील डॉ.व्‍यंकटेश के. कन्‍सटवाड यांनी गैरअर्जदार क्र. 1 यांना दि.27/05/2009 रोजी पत्र दिले, ज्‍यामध्‍ये दि.24/03/2009 रोजी घटना घडल्‍याचा उल्‍लेख असून पुढील कार्यवाहीसाठी कळविले. अर्जदाराने गैरअर्जदारक्र. 1 यांचेकडे मेडिक्‍लेम पॉलिसीच्‍या अधीन राहून दि.21/04/2009 रोजी क्‍लेम दाखल केला. अर्जदाराने दि.21/04/2009 रोजी क्‍लेम फॉर्म भरुन सर्व माहिती भरुन देऊन क्‍लेमची मागणी केली. गैरअर्जदार क्र. 2 यांनी विमा पॉलिसीच्‍या अटी 4.2 व 4.3 बी प्रमाणे क्‍लेम नामंजुर केल्‍याचे कळविले. अर्जदाराला झालेली जखम अपघात (accident) स्‍वरुपाची आहे. दि.31/07/2009 रोजी कोणतीही चौकशी न करता अर्जदाराचा क्‍लेम हा (after thought) आहे असे सांगुन व पॉलिसीचा क्‍लॉज 4.3 प्रमाणे मंजुर करता येत नाही असा रिपोर्ट पाठविला. अपघात हा इंज्‍युरी असल्‍यामुळे दोन वर्षाचा कालावधी मोजण्‍याची कोणतीही आवश्‍यकता नाही व अट क्र.4.3 प्रमाणे 30 दिवसाचा असलेला कालावधी हा अर्जदाराच्‍या बाबतीत लागु होत नाही. गैरअर्जदार यांनी अर्जदारास विमा क्‍लेम न देऊन सेवेत त्रुटी केली म्‍हणुन अर्जदाराची मागणी आहे की, गैरअर्जदाराकडुन दवाखान्‍याच्‍या औषधी व इतर खर्च मिळुन रु.80,000/- व त्‍या रक्‍कमेवर दि.24/04/2009 पासून 18 टक्‍के व्‍याज तसेच मानसिक त्रासाबद्यल रु.50,000/-, व इतर खर्च रु.150,000/- व दावा खर्च रु.5,000/- असे एकुण रु.1,50,000/- मिळावेत अशी विनंती केली आहे. गैरअर्जदार क्र.1 व 2 हे वकीला मार्फत हजर झाले त्‍यांनी आपले लेखी म्‍हणणे सादर केले त्‍यांचे म्‍हणणे असे की, गैरअर्जदाराने अर्जदारास दिलेल्‍या पॉलिसीचे नांव MediClaim policy असे असून सदरील पॉलिसी ही दि.24/02/2009 ते 23/02/2010 या कालावधीसाठी देण्‍यात आली होती. सदरील पॉलिसी ही काही अटी नियमाला बांधील आहे. सदरील पॉलिसीचा कलम 4.2 प्रमाणे पॉलिसी घेतल्‍यापासुन 30 दिवसांच्‍या आंत 4.3 मध्‍ये दर्शविलेल्‍या आजारा पैकी एखादा आजार झाला असेल तर तो वगळलेला आहे. सदरील अट क्र.4.2 पुढील प्रमाणे आहे. 30 day Exclusion : Any disese other than those stated in clause 4.3 below contracted by the insured person during first 30 day from the commencement date of the policy is excluded. This exclusion will not apply if the policy is renewed with our company without any break. The exclusion does not also apply to treatment for accidental injuries. पॉलिसीतील अट क्र.4.3 प्रमाणे एकुण 22 आजाराचे त्‍यात नोंद आहे आणि जर त्‍यापैकी कोणताही एका आजारा बाबत विमा धारकाला क्‍लेम करायचे असेल तर त्‍यासाठी प्रतीक्षा अवधी म्‍हणजेच Waiting Period दोन वर्षा पर्यंतचा आहे. अटी मधील अनुक्रमांक 16 वरती अर्जदाराने त्‍याला जो त्रास झाला होता असे सांगीतले आहे त्‍या आजाराचा म्‍हणजेच Prolapse Inter Vertebral Disese unless arising from accident Two years. या प्रकरणामध्‍ये अर्जदाराला झालेला विकार हा अपघातापासुन झालेला नाही तसेच तो पॉलिसी घेतलेल्‍या पॉलिसी पासून दोन वर्षाच्‍या आतचा आहे. म्‍हणुन पॉलिसीच्‍या नियमाप्रमाणे अर्जदाराची फिर्याद खारिज करावी. अट क्र.4.3 प्रमाणे दाखविण्‍यात आलेले आजार हे संबंधीत आजारासमोर दाखविण्‍यात आलेल्‍या कालावधीचे आंत झाले असेल तर कंपनी काही देणे लागत नाही. अर्जदाराला अट क्र.4.3 मधील क्र.16 प्रमाणे त्रास होत होता. विमाधारकाला अपघातामुळे मार लागून अपघातामध्‍ये मार लागलेला असल्‍यामुळे तो पॉलिसीच्‍या अंतर्गत काही लाभ घेण्‍यास पात्र असतो. अर्जदाराला दिलेले संरक्षण हे एक वर्षापर्यंतचे आहे. अर्जदाराला होत असलेला त्रास म्‍हणजेच PID L 5.51 हा 5 दिवसा पासुनचा आहे, ही बाब Indoor Case Paper वरुन दिसून येते. अर्जदाराने दाखल केलेले क्‍लेम बाबतच्‍या, कागदपत्रांवरुन तसेच तपासणीच्‍या अहवालावरुन त्‍यांना अपघातामुळे Prolapsed Intervertebral Disease हा विकार झाला आहे म्‍हणजे ही बाब अर्जदाराने विचार करुन नंतर सांगीतलेले आहे (after thought). वस्‍तुतः पॉलिसीच्‍या अटीप्रमाणे अर्जदाराने नमुद केलेला विकार Prolapsed Intervertebral Disease हा विकार पॉलिसी घेतल्‍यापासुन दोन वर्षापर्यंतच्‍या काळासाठी वगळलेले आहे. गैरअर्जदार निक्षुनपणे अमान्‍य करतात की, अर्जदार हा दि.24/03/2009 रोजी घरी काम करीत असतांना सहा फुट उंचीवरुन खाली पडला व त्‍यामुळे त्‍याला Back pain व पाठीत व पायाला मार लागला. अर्जदाराला दिलेल्‍या पॉलिसीच्‍या अटी व नियमाप्रमाणे त्‍यांना जो विकार झालेला आहे तो अपघातामुळेच झाला असला पाहीजे. अपघात सदृश्‍य जखम पॉलिसीला अभिप्रेत नाही व पॉलिसी मध्‍ये कव्‍हर नाही. अर्जदाराने त्‍यांना देण्‍यात आलेल्‍या पॉलिसीच्‍या अटी व नियम समजून घेवून नंतरच पॉलिसी घेतलेली आहे, त्‍यामुळे आता अर्जदाराला असे म्‍हणता येणार नाही की, पॉलिसीच्‍या अटी चुकीच्‍या आहेत. गैरअर्जदारांनी अर्जदारास क्‍लेम न देवून सेवेत कोणतीही त्रुटी केलेली नाही म्‍हणुन अर्जदाराची तक्रार खारीज करण्‍यात यावी अशी विनंती केली आहे. अर्जदार यांनी पुरावा म्‍हणुन आपले शपथपत्र तसेच गैरअर्जदारांनी पुरावा म्‍हणुन आपले शपथपत्र दाखल केलेले आहे. दोन्‍ही पक्षकार यांनी दाखल केलेले दस्‍तऐवज बारकाईने तपासुन व वकीला मार्फत केलेला युक्‍तीवाद ऐकून खालील मुद्ये उपस्थित होतात. मुद्ये. उत्‍तर. 1. गैरअर्जदार यांच्‍या सेवेतील त्रुटी सिध्‍द होते काय? होय. 2. काय आदेश? अंतीम आदेशा प्रमाणे. कारणे मुद्या क्र. 1 – अर्जदार यांनी सुरुवाती पासुनच आपल्‍या तक्रारअर्जात दि.23/03/2009 रोजी घरी काम करत असतांना सहा फुट उंचीवरुन खाली पडला त्‍यामुळे त्‍याला बॅकपेन व त्‍याच्‍या पाठीत व पायाला मार लागला असे म्‍हटले आहे. यासाठी त्‍यांनी गैरअर्जदार क्र. 1 यांच्‍याकडुन पॉलिसी क्र. 160900/31/08/11/00000152 ही मेडिक्‍लेम पॉलिसी घेतली होती. गैरअर्जदार यांनी रु.1,00,000/- ची जोखीम स्विकारुन मेडिकल व हॉस्‍पीटलचा खर्च या द्वारे देण्‍याचे मान्‍य केले होते. खाली पडल्‍या बरोबर अर्जदार यांनी परभणी येथे डॉ.व्‍यंकटेश कन्‍सटवाड यांच्‍याकडे एक्‍रेसाठी सांगीतले गेले त्‍यांनी तपासणी केली, त्‍यांनी स्‍पाईन एम.आर.आय करण्‍यासाठी सहयाद्री एम.आर.आय.सेंटर औरंगाबाद यांचेकडे पाठविले आहे असे म्‍हटले आहे,त्‍याबद्यल कुठलेही प्रिसक्रीप्‍शन रेफर लेटर दाखल नाही. दि.23/03/2009 ला केवळ सहा फुट उंचीवरुन खाली पडले कसे याचा कुठलाही उल्‍लेख नाही व याला त्‍यांनी अपघात म्‍हटलेले आहे, खाली पडल्‍या बरोबर त्रास झाला असेल तेंव्‍हा त्‍यांनी परभणीला एखादया फिजीशिअन किंवा अस्‍थीरोग तज्ञ यांचा सल्‍ला घेण्‍यासाठी जाणे अपेक्षित होते पण असे न करता अर्जदार हे एक स्‍वतः तज्ञ आहेत असे समजून व त्‍यांना काय झाले हे माहीतच होते अशा अर्वीर भावात ते सरळ डॉ.व्‍यंकटेश कन्‍सटवाड एक्‍सरे तज्ञ यांचेकडे गेले व अर्जदाराच्‍या तक्ररीनुसार डॉ. व्‍यंकटेश कन्‍सटवाड त्‍यांचा कुठलाही एक्‍सरे काढला नाही असा त्‍याचा अर्थ होतो. त्‍यांचेकडे जाण्‍यासाठी एखादया अस्‍थीरोग तज्ञ डॉक्‍टराचे काय तपासावयाचे यासाठी रेफर पत्र आवश्‍यक होते हे सगळे बाजुला ठेवून डॉ. व्‍यंकटेश कन्‍सटवाड यांनी त्‍यांना स्‍पाईन एम.आर.आर. करण्‍याचा सल्‍ला दिला त्‍यांनी दि.25/03/2009 ला औरंगाबादला गेले एम.आय.आर. चा रिपोर्ट येथे दाखल आहे, यात त्‍यांनी L 4-5 disc is desiccated,mildly reduced in height. Mild peridiscal osteophytic changes are seen at l 4-5 असे म्‍हटले आहे. या रिपोर्टप्रमाणे त्‍यातील एल 4 एल 5 मधील गॅप कमी झाला आहे, कुठल्‍याप्रकारचा फ्रॅक्‍चर डिस्‍लोकेशन असे म्‍हटलेले नाही व हा अपघात आहे असे वाटत नाही. अर्जदार यांनी डॉ.व्‍यंकटेश कन्‍सटवाड यांचे कुठलेही कागदपत्र दाखल केलेले नाही. यानंतर अर्जदाराला धिरुभाई अंबानी हास्‍पीटल मुंबई येथे उपचारासाठी जाण्‍यास सांगीतले ही सर्व कागदपत्र व वैद्यकिय बिले अर्जदाराने दाखल केली आहे व मुख्‍य म्‍हणजे गैरअर्जदाराचा आक्षेप आहे की, हा अपघात नव्‍हेच व यासाठी अर्जदाराने असा कुठलाही ठोस पुरावा दाखल केलेला नाही. गैरअर्जदार यांनी पॉलिसी दाखल केलेली आहे. पॉलिसीतील कलम 4.2 प्रमाणे पॉलिसी घेतल्‍या पासुन 30 दिवसांचे आंत 4.3 मध्‍ये दर्शविलेल्‍या आजारा पैकी एखादा आजार झाले असेल तर तो यातुन वगळलेले आहे. अर्जदारांना पॉलिसी घेतल्‍यानंतर केवळ पाचच दिवसांत अपघात झाल्‍याचे म्‍हटले आहे व अपघात हा सिध्‍द होत नसेल तर हे नियम लागू होतात व यासाठी Prolapsed Intervertebral Disease जर हा रोग असेल तर यासाठी दोन वर्ष प्रतिक्षा यादी आहे म्‍हणजे पॉलिसी घेतल्‍या पासुन अशा प्रकारची बाब किंवा रोग दोन वर्षापर्यंत पॉलिसीची रक्‍कम देय नाही असे म्‍हटले आहे. गैरअर्जदार यांनी पॉलिसीतील नियम क्र.4.2 व 4.3 अधारे अर्जदाराचा मेडिक्‍लेम नाकारलेला आहे. अर्जदाराला झालेला विकार हा अपघात पासुन झालेला नाही व तो पॉलिसी घेतलेल्‍या पॉलिसी पासुन दोन वर्षाच्‍या आंतच आहे. अर्जदाराचा विमा पॉलिसीचा कालावधी हा दि.24/02/2009 ते दि.23/02/2010 असा आहे व अर्जदार हे दि.24/03/2009 ला पडले म्‍हणजे एक महिन्‍याच्‍या आतच ही घटना झालेली आहे व PIDL 5.51 हा त्रास पाच दिवसा पासुन झाले असा आक्षेप गैरअर्जदार यांनी घेतलेला आहे साधारणतः इंडोर केस पेपरवरुन त्‍यांनी असे म्‍हटलेले आहे. मेडिक्‍लेम पॉलिसी नियम क्र. 4,4.1,4.24.3 खालीलप्रमाणे 4.0 The Company shall not be liable to make any pament under this policy in respect of any expenses whatsoever incurred by any Insured Person in connection with or in respect of : 4.1 All desesases/injuries which are pre-existing when the cover incepts for the first time. 4.2 Any deseases other than those staed in clause 4.3 contracted by the insured person during the first 30 days from the commencement date of the policy. This exclusion shall not however. Apply if in the opinion of panel of medical practitioners constituted by the company for the purpose, the insured person could not have known of the existence of the Diseases or any symptoms or complaints thereof at the time of making the proposal for insurance to the company. This condition 4.2 shall not however apply in case of the insured person having been covered under this scheme or group insurance scheme with any of the India insurance companies for a continuous period of preceding 12 months without any break. 4.3 During the first year of the operation of insurance cover, the expenses on treatment of desease such as cataract. Benign Prostatic Hypertrophy, Hysterectomy for Menorrhagia or Fibromyoma,Hernia, Hydrocele, congenital Internal deseases, Fistula in anus, piles, Sinusitis and related disorders are not payable. 4.4 Injury or desease directly caused by or arising from or attributable to war, Invasion. Act of Foreign Enemy. War like operations ( Whether war be declared or not) अर्जदाराचा आजार हा नैसर्गीक आहे तो अपघात नाही, पॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती, नियमानुसार गैरअर्जदार यांनी अर्जदाराचा क्‍लेम नाकारला ही त्‍यांची कृती योग्‍य आहे म्‍हणुन अर्जदाराचा तक्रारअर्ज या सबबीवर खारीज करण्‍यास पात्र आहे. वरील सर्व बाबींचा विचार करुन आम्‍ही खालील प्रमाणे आदेश पारीत करीत आहोत. आदेश. 1. अर्जदाराचा तक्रारअर्ज खारीज करण्‍यात येतो. 2. दावा खर्च ज्‍यांनी त्‍यांनी आपापला सोसावा. 3. संबंधीत पक्षकार यांना निकालाच्‍या प्रती देण्‍यात याव्‍यात. (श्री.बी.टी.नरवाडे पाटील) (श्रीमती.सुवर्णा.देशमुख) (श्री.सतीश सामते) अध्‍यक्ष सदस्‍या सदस्‍य गो.प.निलमवार.लघूलेखक. | 
